第二章保持氣道通暢

第二章保持氣道通暢

KeepRespiratoryTractUnstoppable

DepartmentofEmergencyMedicineTangduHospitalFourthMilitaryMedicalUniversity

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急診科曹義戰(zhàn)

保持氣道通暢的重要性

呼吸道受阻引起呼吸困難/甚至停止身體組織缺氧呼吸及心臟停止10Sec意識(shí)喪失30Sec呼吸停止60Sec瞳孔散大4Min無(wú)氧代謝停止5Min腦內(nèi)ATP枯竭6Min腦神經(jīng)不可逆病理變化常見(jiàn)的氣道阻塞原因

（1）舌根下墜，主要發(fā)生于昏迷病員（2）呼吸道異物、分泌物或血液（3）喉痙攣、系損傷、呼吸道分泌物等對(duì)上呼吸道的刺激引起（4）支氣管痙攣，大多為分泌物或誤吸的胃液引起第一節(jié)手法開(kāi)放氣道

記?。洪_(kāi)放氣道三部法

頭后仰-張口-托下頜

一、頭后抑（backwardtiltofhead）一手放在病人前額向下用力，另一手置于頸后向上用力，通過(guò)一上一下的有力配合，使頭后仰，口微張。頸部有損傷時(shí)，頭不能過(guò)份后仰，也不能左右轉(zhuǎn)動(dòng)，如必須轉(zhuǎn)動(dòng)，應(yīng)保持頭、頸、胸在一軸線上。

昏迷而有自主呼吸的，可采用穩(wěn)定側(cè)臥位（continuouslateralrecumbentposition）來(lái)保持氣道通暢。

開(kāi)放氣道，清除呼吸道異物，保持呼吸道持續(xù)暢通。開(kāi)放氣道的徒手方法有：1.仰頭舉頦法：一手置于前額使頭后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨的頦部，將下頜抬舉起來(lái)；2.仰頭抬頸法：一手置于前額使頭后仰，另一手置于病人的頸后，將頸部托起。注意：開(kāi)放氣道是一個(gè)持續(xù)狀態(tài)，在整個(gè)復(fù)蘇中應(yīng)時(shí)刻注意；有口內(nèi)異物（包括分泌物）時(shí)應(yīng)及時(shí)手法清除。二、試作正壓通氣

頭后仰完成后，應(yīng)試作正壓通氣、觀察胸廓抬動(dòng)情況，以評(píng)估氣道開(kāi)放的程度。常通過(guò)口對(duì)口、口對(duì)輔助通氣器械，慢慢吹張肺。

意識(shí)喪失的病人開(kāi)放氣道應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置

呼吸道異物判斷無(wú)法說(shuō)話、用力咳嗽或者哭微弱、無(wú)效的咳嗽吸氣時(shí)發(fā)出高頻的聲音或者沒(méi)有聲音嘴唇皮膚青紫第二節(jié)

手法清理氣道

在頭后仰或三步法開(kāi)放氣道后，仍不能有效地進(jìn)行正壓通氣，如吹氣有阻力或胸廓不能抬起，此時(shí)就應(yīng)考慮氣道內(nèi)可能有異物或分泌物堵塞，另外，當(dāng)清醒病人突然不能講話，不能咳嗽，有窘迫、窒息癥狀時(shí)，也應(yīng)考慮氣道突然堵塞的可能，需立即進(jìn)行手法氣道清理。一、強(qiáng)迫開(kāi)口（一）雙指交叉法

適用于牙關(guān)中度松弛病人，操作者位于病人頭頂側(cè)或一側(cè)，兩食指從病人口角處插入口腔內(nèi)頂住下牙齒，兩拇指與食指交叉頂住上牙齒，利用這一交叉力打開(kāi)口腔，便于對(duì)氣道進(jìn)行清理。（二）齒后插入法

對(duì)牙關(guān)緊閉者可用。操作進(jìn)可用一食指從病人口角處手入，經(jīng)頰部與牙齒間進(jìn)入口腔，一直伸到最后上下臼齒之間，將口張開(kāi)。

三）舌一下頜上提法

用于牙關(guān)完全松弛的病人。操作者拇指伸入病員的口咽部，抬起舌根。二、拍背法

（一）如病人尚清醒，發(fā)現(xiàn)有氣道堵塞，則鼓勵(lì)其深呼吸或咳嗽，置頭低位，利用重力將異物或分泌物排出，或令病人張口，操作者用手指將異物扣出。如上述方法效果不佳，可使病人立位，操作者一手將病人頸部扶住，另一手在病人背部，兩肩胛連線處，連續(xù)拍擊4-5次，然后，雙手按壓病員的腹部或胸部4次，以幫助呼吸道內(nèi)異物或分泌物排出。二）如病人已昏迷不醒，則先將其置于俯側(cè)位，頭盡量向下，操作者膝部頂住病人腹部以保持體位，在病員背部?jī)杉珉伍g連線拍擊3-5次，接著讓病人仰臥，按壓腹部或胸部3-5次，如是反復(fù)多次。

（三）嬰幼兒和小兒

拍背時(shí)使病人臉向下，操作者一手托住頦頸部，膝部頂住其腹部，用另一手輕拍背部3-5次。拍背法哈姆立克法推腹法嬰幼兒拍背法嬰幼兒壓腹法施以5次胸部快速推壓施以5次快速的背擊第三節(jié)咽道通氣法

用特殊管道，插入咽部使適用舌根前移，達(dá)到解除呼吸道阻塞的目的，實(shí)際上代替了氣道開(kāi)放三步法中的托下頜和張口2個(gè)步驟，適用于昏迷病人，避免長(zhǎng)時(shí)間托下頜的疲勞。鼻咽通氣法口咽通氣法一、鼻咽通氣法

用一根柔軟的橡膠或塑料管道，外涂潤(rùn)滑液或麻醉液，鼻腔充分濕潤(rùn)后，從一側(cè)鼻孔內(nèi)插入，出后鼻孔后抵達(dá)咽喉部，按壓胸部可見(jiàn)氣流從導(dǎo)管內(nèi)沖出，或從導(dǎo)管內(nèi)吹氣，見(jiàn)胸廓抬動(dòng)證明位置正確。導(dǎo)管過(guò)深將進(jìn)入食管或刺激喉部產(chǎn)生痙攣。本法適用于淺昏迷病人，插入后比較容易耐受，但插管技術(shù)要求高，鼻粘膜容易損傷出血造成新的阻塞。二、口咽通氣法

用一種特殊的通氣管道經(jīng)口插入，維持氣道通暢。該管一般由塑料或橡膠制成，插管時(shí)，病人仰臥，強(qiáng)迫開(kāi)口，將通氣管插入口腔，置于舌體上面，凸面先向上，插入后再旋轉(zhuǎn)180度，使凹面向上直達(dá)咽部，有氣流沖出或吹氣時(shí)胸廓抬起即為位置正確，插入過(guò)深反而阻塞氣道，切忌粗暴強(qiáng)行插入，以免損傷牙齒、舌體及咽后壁。第四節(jié)

阻塞食管法氣道通氣

昏迷、呼吸停止而不能作氣管插管的病人，可用阻塞食管法作氣道通氣。由于食管已被阻塞，可防止胃液反流。常用的阻塞導(dǎo)管為一個(gè)大口徑的圓管，外套一個(gè)可移動(dòng)的面罩，圓管的口徑與氣管導(dǎo)管相似，其遠(yuǎn)端為一個(gè)封閉的肓端，外有套囊，充氣時(shí)可阻塞食管，圓管在相當(dāng)于咽水平上有許多小孔，正壓通氣時(shí)，由于封閉肓羰的作用，食管受阻，不能進(jìn)入食管及胃，于是經(jīng)這些小孔進(jìn)入氣道。

阻塞食管法氣道通氣插管時(shí)，先將面罩移向近端，病人仰臥位，頭后仰，操作者一手持導(dǎo)管，一手提起病人的下頜，在舌背上順勢(shì)將導(dǎo)管插入食管，確定無(wú)誤后將套囊充氣，并把面罩緊壓于病人口唇上，即可進(jìn)行正壓通氣。雖然，本法操作方便，成功率高，在肓視就能完成，但維持氣道通暢的效能不大，又不能控制喉痙攣和進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，所以臨床意義不如氣管插管。它主要用于院外急救，作為單純面罩通氣的一種變更的方法，只適用成人，對(duì)16歲以下兒童，吞服腐蝕劑及有食管疾患的病人禁用。第五節(jié)喉罩

1983年由英國(guó)麻醉醫(yī)師Brain研制的一種維持氣道通暢的新方法，完整的喉罩由一根通氣導(dǎo)管和一個(gè)硅酸卵圓形可充氣罩二部分組成，兩者間夾角30度，插入喉頭后，向罩內(nèi)注入適量空氣即可形成閉封覆蓋喉頭，通過(guò)導(dǎo)管即能通氣，本法操作簡(jiǎn)便，對(duì)咽喉及氣管粘膜損傷小，又無(wú)心血管副作用，故已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及危重病人搶救中的氣道管理喉罩在急救復(fù)蘇中的應(yīng)用

（一）保持氣道通暢喉罩的通氣效果比面罩好，操作比氣管插管方便，在保持氣道通暢方面有一定優(yōu)越性，特別是適用于頸部外傷，不宜作氣管插管的病人。（二）困難氣管插管的輔助/替代手段

喉罩的并發(fā)癥

（一）呼吸道梗阻常見(jiàn)原因是位置不當(dāng)，罩囊邊緣或會(huì)厭覆蓋于聲門(mén)開(kāi)口處，阻塞呼吸道，應(yīng)立即拔出重插。 （二）反流和誤吸由于罩囊漏氣或注氣不足，使邊緣不能有效密封咽喉部。

第六節(jié)環(huán)甲膜穿刺通氣

本法主要用于急救現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)上呼吸道阻塞，尚有自主呼吸時(shí)，在手法開(kāi)放氣道的同時(shí)，為了爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，可行緊急環(huán)甲膜穿刺通氣。此措施常能達(dá)到起死回生的效果，是醫(yī)護(hù)人員必須掌握的技術(shù)，也是心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。最簡(jiǎn)單的方法是病人仰臥位，頭盡量后仰，用一根粗注射針頭-16號(hào)，刺向環(huán)甲膜進(jìn)入氣管腔，進(jìn)入后即有氣流沖出，隨即，上呼吸道阻塞的癥狀改善或解除。環(huán)甲膜穿刺法只能作為臨時(shí)應(yīng)急措施，不能替代氣管插管。環(huán)甲膜穿刺通氣位置(1)環(huán)甲膜穿刺通氣位置(2)環(huán)甲膜穿刺通氣位置(3)第七節(jié)氣管內(nèi)插管

通過(guò)特殊器械和方法將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)是開(kāi)放氣道的一種有效措施，既可用于深昏迷病人，也可用于淺昏迷或清醒的病人。氣管導(dǎo)管前端附有一個(gè)可充氣的套囊用于封閉氣管間隙防止漏氣和胃內(nèi)容物反流誤吸。然而，氣管插管需要一定的器械，是一門(mén)專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)，特別是對(duì)淺昏迷、牙關(guān)緊閉及清醒病人，插管的難度更大。如操作不當(dāng)容易損傷口、咽喉及牙齒或刺激咽喉部產(chǎn)生嗆咳、屏氣、喉痙攣，反而加重缺氧和氣道阻塞。長(zhǎng)時(shí)間保留氣管導(dǎo)管需采取一些有效措施如鎮(zhèn)靜、安定、肌松等，否則易造成氣管粘膜損傷。因此，氣管插管不能作為開(kāi)放氣管的首選方法，應(yīng)在手法開(kāi)放的基礎(chǔ)上或手法難以確保通暢的基礎(chǔ)上進(jìn)行。氣管插管的方法早期給予氣管插管

可改善心跳驟?；颊叩膿尵瘸晒β拭绹?guó)華盛頓KingCounty地區(qū)對(duì)1991至2003年期間的693名心跳驟?；颊咴谌朐呵敖邮芰藲夤懿骞芊纸M的研究。試驗(yàn)組（從發(fā)病到氣管插管的間隔不超過(guò)12分鐘），存活率為46％。對(duì)照組（從發(fā)病到氣管插管的間隔超過(guò)12分鐘），存活率為23％。氣管插管概念將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。它是建立人工通氣道的可靠途徑。只有呼吸道暢通(即開(kāi)放氣道)，才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無(wú)論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過(guò)程中，無(wú)論是基礎(chǔ)生命支持（第一個(gè)ABCD）還是高級(jí)生命支持（第二個(gè)ABCD），排在第一位“A”的始終是開(kāi)放氣道。氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。根據(jù)CPR`2000國(guó)際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無(wú)創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。其作用有①任何體位下均能保持呼吸道通暢。②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸。③增加有效氣體交換量。④消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血。⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)。⑥便于氣管內(nèi)給藥。氣管插管分類經(jīng)鼻氣管插管（nasotrachealintubation，NTI）經(jīng)口氣管插管（orotachealintubition，OTI）快速氣管插管（rapidsequenceintubition，RSI）給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物。氣管插管適應(yīng)證（1）1、因嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)者。2、不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)返流物或出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。3、下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。氣管插管適應(yīng)證（2）4、存在著上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等影響正常通氣者。5、病人自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械呼吸和治療者。6、各種全麻手術(shù)；相對(duì)禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動(dòng)脈瘤；4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)腦卒中患者氣管插管標(biāo)準(zhǔn)卒中患者可由于誤吸或合并肺炎而出現(xiàn)呼吸衰竭。氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：

昏迷：GCS<8

不能自行清除分泌物

咳嗽或吞咽反射消失

由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻

呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓,PaCO2↑,RR↑,附屬肌肉輔助呼吸

插管用品喉鏡由鏡片、鏡柄兩部分組成，鏡片的形狀有直形和彎形兩種，規(guī)格有大、中、小3類；牙墊氣管導(dǎo)管導(dǎo)管芯吸引器簡(jiǎn)易呼吸器套囊充氣用注射器吸氧設(shè)備局麻藥噴霧器插管彎鉗開(kāi)口器膠布等喉鏡型號(hào)成人選用3～4號(hào)，4～8歲兒童選用2號(hào)，嬰幼兒（3歲以下）選用1號(hào)喉鏡分類

類型包括彎鏡（macintosh）直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。導(dǎo)管的準(zhǔn)備導(dǎo)管的準(zhǔn)備：根據(jù)鼻孔選擇相對(duì)粗管徑的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并潤(rùn)滑導(dǎo)管成年女性常用內(nèi)徑7.0~8.0的導(dǎo)管，插入深度為21cm左右；成年男性常用內(nèi)徑7.5~8.5的導(dǎo)管，插入深度為22cm左右。插管前病人的準(zhǔn)備

①清除口鼻、咽腔分泌物、血液或胃返流物。②取下義齒，以防插管時(shí)脫落墜入。③對(duì)于清醒合作的患者，向咽喉噴霧局麻藥行清醒插管。④對(duì)于神志不清、下頜不松、牙齒緊閉者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，如安定10-20mg或硫噴妥鈉150-300mg靜脈注射。若下頜不松可給予肌肉松弛藥，如琥珀酰膽堿1-2mg/kg。⑤插管前如患者呼吸不佳，缺氧嚴(yán)重或用肌松劑者，可通過(guò)連接面罩的簡(jiǎn)易呼吸器正壓高濃度氧人工呼吸再行氣管插管。經(jīng)口氣管插管分類和適應(yīng)癥

局部麻醉經(jīng)口明視清醒氣管插管

：清醒合作病人保留自主呼吸徑口明視氣管插管病人不合作需給予鎮(zhèn)靜劑，下頜松弛者。

打掉自主呼吸徑口明視氣管手管

：病人不合作且牙齒緊閉者。

肓探氣管插管：喉鏡不能顯露聲門(mén)者手指深觸引導(dǎo)氣管插管沒(méi)有喉鏡或喉鏡不亮?xí)r，部分明視插管困難。經(jīng)口明視氣管插管方法（1）經(jīng)口明視氣管插管方法（2）經(jīng)鼻氣管插管

主要適用于張口困難，下頜活動(dòng)受限、頸部損傷，頭不能后仰或口腔內(nèi)損傷難以經(jīng)口插管等情況，本法有一定難度，技術(shù)性強(qiáng)，對(duì)口鼻粘膜有一定損傷或出血者，可加重氣道阻塞，因此不應(yīng)作為首選。經(jīng)鼻氣管插管方法

（1）選擇通暢一側(cè)的鼻孔，一般選擇右側(cè)較為方便，鼻孔內(nèi)滴入少量1%麻黃素以收縮血管擴(kuò)大鼻腔減少出血，再滴入1%利多卡因或地卡因數(shù)滴行表面麻醉。（2）病人頭稍后仰，枕部抬高。選擇堅(jiān)韌而有彈性的大小合適導(dǎo)管，帶套囊或不帶套囊，外涂少量潤(rùn)滑油由一側(cè)鼻孔輕輕插入，導(dǎo)管的斜面對(duì)著鼻中隔，沿著鼻底部出鼻后孔。（3）如病人不能張口，可行經(jīng)鼻明視下插管，此時(shí)，操作者左手持喉鏡暴露聲門(mén)，右手拿插管鉗置入口腔內(nèi)夾住導(dǎo)管慢慢向氣管內(nèi)推進(jìn)，同時(shí)，助手在口腔外幫助將導(dǎo)管送入。如果30s內(nèi)未完成插管，須暫停，面罩進(jìn)行一段高濃度氧人工呼吸，再重新開(kāi)始。

纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管(1)

纖維支氣管鏡是一種常用的診斷和治療器械，隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，作為引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行困難插管已成為一種常用方法。從結(jié)構(gòu)上看纖維支氣管鏡包括鏡體、冷光源和附屬設(shè)備3部分，鏡體分為目鏡、控制器和可曲插入部3部分。纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管(2)固定注意事項(xiàng)①操作輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過(guò)聲門(mén)裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門(mén)后再深入5～6cm，使套囊全部越過(guò)聲門(mén)，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術(shù)體位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。⑥留置時(shí)間一般不宜超過(guò)72h，72h后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。⑦導(dǎo)管留置期間每2-3h放氣1次。

氣管插管的并發(fā)癥

（一）插管操作中產(chǎn)生的并發(fā)癥（二）插管成功后的并發(fā)癥（三）留置氣管導(dǎo)管所致并發(fā)癥（四）氣管拔管的并發(fā)癥插管操作中產(chǎn)生的并發(fā)癥

口腔、舌、咽喉部損傷、血腫、牙齒脫落、杓狀軟骨脫位、喉頭水腫等，常與操作粗魯有關(guān)。插管成功后的并發(fā)癥（1）

插管后應(yīng)立即作通氣試驗(yàn)以判別是否真正插入氣管內(nèi)，如兩肺聽(tīng)診對(duì)稱清晰，胸廓起伏均勻，腹部無(wú)膨隆，表示導(dǎo)管位置正確，插入一側(cè)支氣管內(nèi)可造成另肺不脹，有時(shí)氣管導(dǎo)管誤入食管，通氣試驗(yàn)時(shí)通過(guò)膈肌傳導(dǎo)，胸廓也能起伏，所以要反復(fù)聽(tīng)診，綜合判斷，才能確定。插管成功后的并發(fā)癥（2）氣管導(dǎo)管誤入食管又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。如病人無(wú)自主呼吸，幾分鐘就會(huì)導(dǎo)致缺氧，心搏驟停。所以，只有氣管導(dǎo)管插入氣管，才是真正的插管成功。留置氣管導(dǎo)管所致并發(fā)癥（1）

留置時(shí)間超過(guò)8小時(shí)即稱為長(zhǎng)期置管，在置管過(guò)程中也會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，且留置時(shí)間愈長(zhǎng)，并發(fā)癥可能愈多。1.氣道阻塞由于護(hù)理不當(dāng)、分泌物、出血、痰痂等原因可造成氣管導(dǎo)管阻塞，如不及時(shí)排除，可致病員缺氧，直至心搏驟停。

留置氣管導(dǎo)管所致并發(fā)癥（2）2、一側(cè)肺通氣氣管導(dǎo)管插入過(guò)深或固定不牢向下滑入，使導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)支氣管，由于解剖特征決定容易進(jìn)入右側(cè)支氣管，短時(shí)間一側(cè)肺通氣不致造成嚴(yán)重后果，如長(zhǎng)期不糾正還容易造成一側(cè)肺不張、低氧血癥。3、導(dǎo)管脫管主要發(fā)生在兒童或神志不清淺昏迷病人，應(yīng)將導(dǎo)管妥善固定，如不合作或煩燥可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。氣管拔管的并發(fā)癥（1）1、喉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因是分泌物刺激，因此拔管前要充分吸盡氣管內(nèi)及咽部的分泌物。一旦發(fā)生喉痙攣，重新插管