妊娠診斷 孕期保健

妊娠診斷和孕期保健北京大學(xué)第一醫(yī)院鄭濤妊娠分期依據(jù)妊娠不同時期的臨床特點，將妊娠分為三期：早期妊娠妊娠12周末以前中期妊娠妊娠第13-27周末晚期妊娠妊娠第28周及其以后第一節(jié)

早期妊娠的診斷一、癥狀1、停經(jīng)停經(jīng)往往是已婚婦女妊娠最早、最重要的癥狀

非特異2、早孕反應(yīng)半數(shù)婦女停經(jīng)6周后出現(xiàn)早孕反應(yīng)，如頭暈、乏力、嗜睡、厭油、惡心、嘔吐等，與HCG、胃泌素、胃酸分泌、胃排空延遲有關(guān)3、尿頻增大的子宮的壓迫作用所致4、乳房增大脹痛、乳頭疼痛、哺乳婦女乳汁減少二、體征

1、生殖器的變化：宮頸陰道著色（紫藍(lán)色）---靜脈充血所致子宮增大變軟，并隨孕周增加而明顯。（Hegar`ssign）2、乳房變化：乳房增大，乳暈著色，蒙結(jié)節(jié)<深色>三、輔助檢查1、妊娠試驗（HCG）2、超聲波3、宮頸粘液檢查4、基礎(chǔ)體溫測定（BBT）5、黃體酮試驗妊娠試驗－－HCG檢測人絨毛膜促性腺激素(HCG)是合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素。受精第6日滋養(yǎng)層形成，開始分泌HCG。著床后（受精10日）用RIA法能在母血中檢出HCG-β。是早孕診斷最敏感的方法。試紙法檢測（免疫學(xué)方法）尿HCG是臨床最常用的早孕診斷方法，30天超聲波檢查

B型超聲波：臨床最常用，最早在妊娠5周孕囊卵黃囊：宮內(nèi)妊娠標(biāo)志超聲波檢查超聲多普勒檢查：最早在7周可探及胎心音宮頸粘液檢查

橢園體持續(xù)2周以上提示妊娠BBT（BasalBodyTemperature）測定

利用黃體酮的升體溫作用，BBT高溫相持續(xù)3周以上提示妊娠黃體酮試驗機(jī)理：黃體酮使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诙^續(xù)生長，當(dāng)黃體酮撤退時，子宮內(nèi)膜則剝脫出血。黃體酮：3-5天停藥7天未出血，妊娠可能綜合判斷臨床上需要做出早孕妊娠的情況非常多，應(yīng)綜合病史、體征、輔助檢查，一時不能做出診斷時，可觀察1周，切忌過分依賴妊娠試驗、超聲波等檢查還需排除異位妊娠、卵巢囊腫、膀胱充盈等相鑒別第二節(jié)

中晚期妊娠的診斷一、癥狀1、有早期妊娠的經(jīng)過（停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻、乳脹）2、腹部逐漸增大、隆起3、自覺胎動出現(xiàn)二、體征1、子宮按孕周增大2、胎動（Fetalmovememt）3、胎心音

4、胎體可及1、子宮按孕周增大

手測宮底高度、尺測恥上子宮長度隨孕周而增加，但受臍恥間距、胎兒發(fā)育、羊水量、胎數(shù)等影響2、胎動（Fetalmovememt）胎兒在子宮內(nèi)的活動胎動。是胎兒情況良好的反映，孕18-20周開始自覺有胎動，檢查時可及，一般每小時3-5次，隨孕周而增多，足月后又減少。3、胎心音是胎兒心臟跳動的聲音，一般在孕18-20周，用一般聽筒在孕婦腹壁上即可聽到胎心音，此時可確定妊娠，且為活胎。聽診部位：臍周或胎背側(cè)聽診最清楚胎心音的特點：雙音、二音接近如鐘表的“滴答”聲，速度快，每分鐘120-160次聽到胎心音應(yīng)與子宮雜音、腹主動脈雜音、臍帶雜音、胎動音區(qū)別4、胎體可及孕20周后經(jīng)腹部可及子宮內(nèi)的胎體，晚孕時更清楚，胎頭園而硬，胎背寬而平，胎臂寬而軟，胎兒肢體小而不規(guī)則，應(yīng)注意檢查才能明確。陰道或腹部浮球感三、輔助檢查1、超聲波可明確診斷，并可了解胎位、胎盤、羊水情況2、胎兒心電圖有單極（宮底），雙極（宮底、左腿）導(dǎo)程，圖形受母體心電圖的影響，孕12周可得規(guī)律圖形，20周后更清楚。第三節(jié)

胎產(chǎn)式胎先露胎方位胎兒在宮腔內(nèi)的位置不同，可有不同的胎產(chǎn)式，胎先露、胎方位、對分娩經(jīng)過影響較大，故在臨產(chǎn)前應(yīng)盡早明確胎兒在宮腔內(nèi)的位置，有利于及時糾正異常位置胎姿勢（fetalattitude）胎兒在子宮內(nèi)的正常姿勢稱胎姿勢，妊娠28周前羊水較多，胎體較小，胎兒的位置和姿勢易變，32周后才相對固定下來。一、胎產(chǎn)式(fetallie)胎兒身體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式，有三種：縱產(chǎn)式或直產(chǎn)式、最多見，橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式，是暫時性胎產(chǎn)式。二、胎先露

（Fetalpresentation）最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露頭先露臀先露肩先露復(fù)合先露等三、胎方位

（Fetalposition）胎兒先露部的指示點（指定部位）與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位簡稱胎位。先露部的骨質(zhì)指示點：枕先露—枕骨（O）、面先露—頦骨（M）臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）與母體骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、橫（T）的關(guān)系而構(gòu)成不同胎位，如LOA示枕左前位。Occipitale.Mentum.Sacrum.ScapulaLeft.Right.Anterior.Posterior.Transvers.小結(jié)臨床上，多以月經(jīng)逾期未至而就診，偶以少量不規(guī)則陰道流血就醫(yī)生育期，青春期有性生活，首先考慮妊娠HCG，B超孕期保健

定義Definition孕期監(jiān)護(hù)包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查和對胎兒監(jiān)護(hù)，以及胎盤及胎兒成熟度的監(jiān)測，是貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康，安全分娩的必要措施。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種，我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。

孕前期遺傳疾病，遺傳咨詢生育年齡:21-29盆腔檢查TORCH:IgGIgMTCT葉酸第一節(jié)產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查的時間從確診早孕時開始26周前：4周一次妊娠26-36周期間：每2周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

首次產(chǎn)前檢查病史一般情況：年齡，職業(yè)本次妊娠過程月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史家族史丈夫健康狀況

核對孕周推算預(yù)產(chǎn)期檢查全身檢查血壓水腫產(chǎn)科檢查腹部檢查四步觸診骨盆測量軟產(chǎn)道檢查檢查繪制妊娠圖

輔助檢查

血尿常規(guī)血型感篩尿常規(guī)肝腎功B超心電圖遺產(chǎn)學(xué)檢查等腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：腹壁肌緊張度、有無腹直肌分離，羊水多少、子宮肌敏感程度、宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心四步觸診法中晚期妊娠（產(chǎn)道檢查）骨盆外測量（externalpelvimetry）髂棘間徑（interspinaldiameter，IS）：23－26cm髂嵴間徑（intercristaldiameter，IC）：25－28cm骶恥外徑（externalconjugate，EC）：18－20cm坐骨結(jié)節(jié)間徑（intertuberaldiameter，IT）or

出口橫徑（transverseoutlet，TO）：8.5-9.5cm出口后矢狀徑：恥骨弓角度（angleofpubicarch）骨盆內(nèi)測量（internalpelvimetry）對角徑（diagonalconjugate，DC）：12.5-13cm坐骨棘間徑（interspinousdiameter）：10cm坐骨切跡寬度：容納3指3.陰道檢查

孕早期行陰道內(nèi)診檢查，了解產(chǎn)道、子宮、附件有無異常（妊娠最后1個月及臨產(chǎn)后避免不必要的陰道檢查）

4.肛診了解胎先露、骶骨、坐骨棘、坐骨切跡及骶尾關(guān)節(jié)活動度

產(chǎn)前檢查復(fù)診病史：上次檢查后，水腫、頭暈、腹痛、流血、胎動檢查：血壓，體重，四部觸診血尿常規(guī)，每月一次B超復(fù)查胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位，聽胎心，注意子宮高度、胎兒大小與妊娠月份是否相符預(yù)約下次復(fù)診時間妊娠期不同孕周保健及檢查項目：12周以前，妊娠反應(yīng)較重，體重增加不明顯，應(yīng)補(bǔ)充葉酸，合理膳食，少量多餐，清淡，易消化食品，孕婦應(yīng)戒煙，戒酒，遠(yuǎn)離違禁藥品12周以后，建立孕期病歷卡，查血壓，體重，心電圖，產(chǎn)科檢查，聽胎心音及實驗室檢查，血常規(guī)，血型，病毒三項，肝腎功能，血糖11-13+6周，NT篩查15周以后，唐氏篩查，AFP,HCG,E3，MOM值20周，如有缺鈣癥狀者，予以補(bǔ)充鈣劑20-24周做彩超篩查畸形24-28周，做妊娠糖尿病篩查30周，B超，骨盆36周，超聲（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：

1.宮高、腹圍、胎動、B超

2.胎兒心電圖

3、37周后，胎心監(jiān)護(hù)

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

4.胎兒電子監(jiān)測

1）胎心率的監(jiān)測:①胎心率基線

②一過性胎心率變化

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速

變異減速

晚期減速胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR

心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)FHR變異：指FHR有小的周期性波動。變異振幅：心率有一定的波動，范圍正常為10-25bpm，變異頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正?！?次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

早期減速早期減速

胎心下降與宮縮上升同時發(fā)生。波谷與波峰一致，下降幅度＜50bpm，時間短，恢復(fù)快。是宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少的表現(xiàn)，不受體位或吸氧而改變。變異減速變異減速胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系。一旦出現(xiàn)下降迅速且下降幅度大，＞70bpm,持續(xù)時間長短不一，恢復(fù)也迅速。一般認(rèn)為系因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。晚期減速晚期減速胎心率下降起點落后于宮縮上升的起點，多在宮縮波峰處開始，胎心率波谷落后于宮縮曲線的波峰，時間差多在30-60秒，下降幅度＜50bpm,胎心率恢復(fù)水平所需時間較長。一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)予以高度注意。

①無應(yīng)激試驗（Nonstresstest):

胎動時胎心率的變化反應(yīng)型：20分鐘內(nèi)至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;

無反應(yīng)型：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力③

胎兒生物物理監(jiān)測Manning評分(三)胎盤功能檢查1.胎動12小時＞10次為正常2.測定孕婦尿中雌三醇值3.測定孕婦血清游離雌三醇值4.測定孕婦血清胎盤生乳素。5.測定孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白6.縮宮素激惹試驗（OCT）7.陰道脫落細(xì)胞檢查8.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測恥上子宮長度及腹圍3.B型超聲測胎頭雙頂徑值4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測羊水中肌酐值6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測羊水中淀粉酶值8.檢測羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率五、孕期常見癥狀的處理

1.失眠

囑孕婦堅持戶外活動，如散步。睡前用溫水洗腳，梳子梳頭，或喝熱牛奶可幫助入睡。增加含鐵食物的攝入，如蛋黃、動物肝臟、瘦肉、豆類等。如病情需要應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。2.貧血由于對鐵需求增多3.早孕反應(yīng)少量多餐，避免過飽或空腹；進(jìn)食清淡易消化食物

4.便秘及痔瘡囑孕婦養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多吃蔬菜、水果等含纖維素多的食物，增加每日飲水量，注意適當(dāng)