常見(jiàn)心律失常的識(shí)別和處理

常見(jiàn)心律失常的識(shí)別和處理心內(nèi)科張家明

Aug–23-2014心律失常的臨床意義

心律失常的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異極大有的心律失常無(wú)任何癥狀，無(wú)重要臨床意義有的則對(duì)健康狀況或生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響、甚至危及生命，具有重要的臨床意義

基本概念

當(dāng)心電激動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時(shí)間和途徑等一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異常時(shí)稱(chēng)為心律失常

分類(lèi)方法

按發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）

分類(lèi)方法按異位心律與竇性心律的關(guān)系

主動(dòng)性

早搏、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)

被動(dòng)性

逸搏、逸搏心律分類(lèi)方法按發(fā)生時(shí)心率快慢分類(lèi)

快速性心律失常緩慢性心律失常按發(fā)生部位

竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常

臨床上，通常按照心律失常的發(fā)生部位結(jié)合心率快慢進(jìn)行分類(lèi)，以便于對(duì)心律失常進(jìn)行治療沖動(dòng)起源異常竇性心律異常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏異位心律自動(dòng)異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類(lèi)型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：

房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：

室上性、室性3、撲動(dòng)和顫動(dòng)：

心房、心室心律失常分類(lèi)心律失常的原因器質(zhì)性心臟病缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀主要取決于心律失常類(lèi)型心率快慢基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重程度心律失常的診斷方法

根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)心電圖作出診斷

明確心率、節(jié)律、起止特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀等必要時(shí)可行希氏束電圖、心腔內(nèi)電圖等心內(nèi)電生理檢查確診心律失常的診斷方法

臨床常用的心律失常檢查手段心電圖動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查心律失常治療的必要性

對(duì)于無(wú)臨床癥狀或無(wú)惡性心律失常潛在危險(xiǎn)的病人，沒(méi)有必要盲目地采取某種治療手段，而應(yīng)是首先解除其思想顧慮同時(shí)囑其定期檢查

對(duì)于那些有癥狀，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響的心律失常應(yīng)當(dāng)是在解除思想顧慮的同時(shí)，給予小劑量的抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑及抗心律失常藥物

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響明顯甚至危及生命的心律失常應(yīng)不失適機(jī)地采取最佳的治療手段，及時(shí)終止其發(fā)作、預(yù)防再發(fā)

心律失常的治療方法一、病因治療二、針對(duì)心律失常本身治療藥物治療抗心律失常藥物等電學(xué)方法：電復(fù)律、除顫、

超速抑制、適時(shí)早搏刺激、起搏器、ICD導(dǎo)管消融：射頻、超聲、微波、激光、冷凍等機(jī)械方法：頸動(dòng)脈竇按摩、眼球按壓、冷水刺激、Valsalva動(dòng)作等手術(shù)治療

竇性心律失常

竇性心律者頻率過(guò)快、過(guò)慢或節(jié)律不規(guī)則時(shí)，稱(chēng)為竇性心律失常

常見(jiàn)的竇性心律失常有：

竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

竇性心動(dòng)過(guò)速

ECG：竇性心律，心率≥100次/分

竇性心動(dòng)過(guò)速臨床常見(jiàn)生理性活動(dòng)、吸煙、飲酒、情緒激動(dòng)病理性發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物如阿托品和腎上腺素等患者除心悸外無(wú)其它明顯癥狀治療一般不需治療

首先針對(duì)病因，尋找和去除誘因，并予對(duì)癥處理必要時(shí)可酌予鎮(zhèn)靜劑，或?受體阻滯劑如倍他樂(lè)克等

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

(SickSinusSyndrome,SSS)

由竇房結(jié)及其周?chē)M織病變導(dǎo)致竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)功能減退，引起一系列心律失常的綜合癥

按心電圖分為：心動(dòng)過(guò)緩型

雙結(jié)病變型

慢—快綜合癥型全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙型

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

1.持續(xù)而顯著的竇緩（＜

50次/分）

2.竇性停搏或竇房阻滯

3.竇房阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)出現(xiàn)

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

4.全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯同時(shí)出現(xiàn)

5.心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速（慢—快）綜合征

6.緩慢室率的房顫，交界區(qū)性逸搏心律

竇性心動(dòng)過(guò)緩

(SinusBradycardia)ECG：竇性心律，心率＜60次/分

竇性停搏

(sinuspause)

ECG：竇房結(jié)于一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不產(chǎn)生沖動(dòng)；

很長(zhǎng)一段時(shí)間無(wú)P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)的逸搏

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

動(dòng)態(tài)心電圖

(Holter)

1.24h總竇性心率減少

2.24h竇性平均心率減慢,＜60次/分

3.反復(fù)出現(xiàn)>2.0～2.5S長(zhǎng)間歇

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

食管心電生理檢查

1.竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)>1520～2000ms

校正的SNRT

>525ms2.竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT)

>160ms

竇性心動(dòng)過(guò)緩

常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老人、顱內(nèi)壓增高及某些器質(zhì)性心臟病人輕者無(wú)明顯癥狀，心率過(guò)慢時(shí)可引起頭暈、胸悶和心悸

竇性停搏常見(jiàn)于竇房結(jié)功能低下、洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等輕者可無(wú)癥狀或僅感心悸重者如停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致眩暈、昏厥甚至猝死

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥常見(jiàn)病因包括：冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等

臨床上以腦供血不足癥狀為主輕者：頭暈、眼花、黑蒙、乏力重者：暈厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作心功能不全，心絞痛治療病因治療藥物治療

1受體興奮劑，M受體拮抗劑如阿托品安置人工心臟起搏器

嚴(yán)重癥狀、慢—快綜合征(藥物無(wú)效)、心電圖>3秒長(zhǎng)間歇治療對(duì)洋地黃等藥物引起者，應(yīng)立即停藥對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩的治療僅限于心率過(guò)慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者對(duì)合并血液動(dòng)力學(xué)障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無(wú)效者可安置心臟起搏器

期前收縮又稱(chēng)過(guò)早搏動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)早搏)，是提早出現(xiàn)的異位心搏根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏

房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動(dòng)起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)可前向或逆向傳導(dǎo)心室常見(jiàn)人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見(jiàn)正常人各種心臟病患者

心電圖特點(diǎn)房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時(shí)限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全室早房早交界性早搏室早

期前收縮

可見(jiàn)于正常人，往往與精神緊張和吸煙等有關(guān)亦可見(jiàn)于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查服用洋地黃等藥物時(shí)輕者可有心跳間歇和停頓感重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛聽(tīng)診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失治療偶發(fā)者無(wú)需治療發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性心律失常時(shí)，應(yīng)予藥物治療治療對(duì)急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)的室性早搏，可通過(guò)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)如出現(xiàn)連發(fā)性早搏、多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏，可應(yīng)用胺碘酮或利多卡因?qū)ρ蟮攸S引起的頻發(fā)室性早搏，應(yīng)停藥應(yīng)用利尿劑時(shí)，應(yīng)警惕由低鉀血癥引起的室性早搏

治療房性期前收縮一般無(wú)需治療癥狀明顯者可予β受體阻滯劑、心律平、異搏定等房室交界區(qū)期前收縮

通常無(wú)需治療室性期前收縮無(wú)器質(zhì)性心臟?。喝コ∫蚝驼T因急性心肌缺血：胺碘酮或利多卡因

可早期用β受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：β受體阻滯劑（降低死亡率）

避免應(yīng)用I類(lèi)藥物治療心肌梗死后室性期前收縮

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速系陣發(fā)出現(xiàn)的快速而規(guī)律的異位心律根據(jù)起搏點(diǎn)位置不同分為：房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

房性、房屋交界區(qū)性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速統(tǒng)稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨認(rèn)P波，節(jié)律絕對(duì)均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT)3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波時(shí)限>0.12秒；若發(fā)現(xiàn)P波，通常與QRS波群無(wú)關(guān)，T波與QRS波主波方向相反；可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）

可見(jiàn)于健康人亦見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、預(yù)激綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及洋地黃中毒等常見(jiàn)類(lèi)型：AVNRT、AVRT室性心動(dòng)過(guò)速(VT)

多見(jiàn)于嚴(yán)重而廣泛的心肌病變也見(jiàn)于洋地黃等藥物中毒及心導(dǎo)管檢查

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速具有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)多有心悸、胸悶和頭暈癥狀一般較少引起顯著的血液動(dòng)力學(xué)障礙，除非發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、頻率快或基礎(chǔ)心臟病較嚴(yán)重陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速由于心排血量明顯降低，易出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、低血壓、休克甚至阿—斯綜合征體檢：心率160～220次/分室上性心動(dòng)過(guò)速治療急性發(fā)作期：終止發(fā)作1、剌激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作等2、藥物：首選腺苷無(wú)效改用靜脈維拉帕米、心律平、地爾硫卓洋地黃是伴心功能不全的首選3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律（已使用洋地黃者除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃等導(dǎo)管消融術(shù)可根治室性心動(dòng)過(guò)速治療終止室速發(fā)作：1、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者：首選--胺碘酮靜脈注射無(wú)效--直流電復(fù)律2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速”患者3、藥物與ICD合用：復(fù)發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

撲動(dòng)與顫動(dòng)

異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)時(shí)，頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速形成撲動(dòng)和顫動(dòng)

根據(jù)異位起搏點(diǎn)不同分為：

心房撲動(dòng)與顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲、房顫)

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)室撲、室顫)房撲（Atrialflutter）

ECG：

P波消失，代之以240～350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對(duì)規(guī)則的F波；

QRS波群多為室上型，房室傳導(dǎo)比例多為2：1～4：1房顫（Atrial

fibrillation

）

ECG：

P波消失，代之以350～600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對(duì)不規(guī)則的f波；

QRS波群多呈室上型；

R—R間隔絕對(duì)不等，通常100～160次/min房撲和房顫多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、心肌病和冠心病等；亦見(jiàn)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、洋地黃中毒等可引起心悸、胸悶等，如果發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快或原有心臟病嚴(yán)重者，可導(dǎo)致心絞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞以腦栓塞常見(jiàn)房撲和房顫房撲發(fā)作時(shí)，如果撲動(dòng)波與下傳的QRS波群關(guān)系不變，則第一心音強(qiáng)度亦恒定不變房顫發(fā)作時(shí)，體檢心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等,脈搏短絀房撲----治療藥物治療

胺碘酮、洋地黃、鈣拮抗劑或β阻滯劑

——以減慢房撲時(shí)的心室率若心房撲動(dòng)持續(xù)存在，可試用IA和IC類(lèi)藥物以恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)

小劑量200mg/d胺碘酮也可預(yù)防復(fù)發(fā)射頻導(dǎo)管消融

典型房撲，成功率達(dá)90%～100%，為首選房撲----治療直流電復(fù)律

如果房撲患者有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙或心衰，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律（50J）；

若電復(fù)律引起房顫，可用較高的能量再次作電復(fù)律以求恢復(fù)竇性心律，或據(jù)臨床情況，不予處理少數(shù)患者在恢復(fù)竇律即刻有發(fā)生血栓栓塞的可能房顫----治療（一）急性房顫

包括初次發(fā)作、24～48小時(shí)內(nèi)治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類(lèi)；必要時(shí)加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類(lèi)（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類(lèi)，用III類(lèi)胺碘酮（4）藥復(fù)律無(wú)效者：用電復(fù)律房顫----治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性，適合病例推薦導(dǎo)管消融2、持續(xù)性藥物復(fù)律或電復(fù)律

控制心率+預(yù)防血栓

3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者藥物控制心室率：首選β受體阻滯劑、CCB、地高辛預(yù)防血栓房顫----預(yù)防栓塞并發(fā)癥

首選華法林，INR維持在2.0-3.0NOAC達(dá)比加群等

急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周

緊急復(fù)律前用肝素心室撲動(dòng)（室撲，Ventricularflutter）ECG：連續(xù)出現(xiàn)的畸形QRS波群，呈正弦波曲線(xiàn)；

時(shí)限在0.12秒以上，無(wú)法分開(kāi)QRS與T波，也無(wú)法明確為

負(fù)向波或?yàn)檎虿ǎ?/p>

QRS波頻率常為180～250次/分，有時(shí)可低到150次/分，或

高達(dá)300次/分；

P波看不到，QRS波之間無(wú)等電位線(xiàn)；

心室顫動(dòng)（室顫,Ventricularfibrillation）

ECG：P波及QRS-T波消失，代之以形態(tài)和振幅均不規(guī)則的顫動(dòng)波；顫動(dòng)波形態(tài)極不一致；顫動(dòng)波之間無(wú)等電位線(xiàn)；顫動(dòng)波的頻率不等，多在250～500次/分范圍，很慢的