肝衰竭、腦死亡及移植術(shù)后的護(hù)理

肝衰竭、腦死亡及移植術(shù)后的護(hù)理

中華人民共和國國務(wù)院令

第491號(hào)

《人體器官移植條例》已經(jīng)2007年3月21日國務(wù)院第171次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2007年5月1日起施行。總理溫家寶

二○○七年三月三十一日（

共五章三十二條）器官移植：通過手術(shù)植入一個(gè)健康的器官，使該器官的功能得到恢復(fù)。

器官移植的成功揭開了醫(yī)學(xué)史上又一輝煌的一頁

移植發(fā)展史腦死亡肝衰竭術(shù)式配型護(hù)理美國移植中心介紹一、移植發(fā)展史器官移植已有近200年的歷史，最早的人器官移植是1906年，齊姆(Zirm)應(yīng)用一個(gè)男孩因眼外傷而摘除的眼球?yàn)橐粋€(gè)堿性燒傷的病人進(jìn)行了全層角膜移植，術(shù)后獲得了植片永久性透明。隨后又有人進(jìn)行了腎、肺的移植實(shí)驗(yàn)。移植發(fā)展史20世紀(jì)50年代以前，處于實(shí)驗(yàn)階段的器官移植還是一種被人懷疑的技術(shù)。但隨著顯微外科技術(shù)低溫生物技術(shù)的發(fā)展，以及免疫抑制劑的產(chǎn)生，解決了器官移植中血管吻合、移植物保存和器官排斥三大難題，從而使臟器移植運(yùn)用于臨床。

移植發(fā)展史由于排斥反應(yīng)的不可克服性，使得早期的移植術(shù)沒有獲得成功。1962年硫哇嘌呤的臨床應(yīng)用使腎移植的成功率大幅度提高。隨后淋巴細(xì)胞免疫球蛋白制劑的普及，以及使用了脾切除術(shù)抑制排斥等方法為移植的成功奠定了基礎(chǔ)。

移植發(fā)展史1968年美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出了“大腦死亡就等于死亡”的新觀念，并從醫(yī)學(xué)角度確定了“腦死亡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。之后，英國、法國、意大利、西班牙、澳大利亞、瑞典、瑞士、丹麥等國家相繼通過“腦死亡”，或以“腦死亡”為前提的器官移植法案，為器官移植的發(fā)展提供了保障。

移植發(fā)展史中國器官移植的進(jìn)展與現(xiàn)狀

1960年吳階平院士率先實(shí)行第一例人體腎移植，70年代腎移植正式展開。到目前為止我國腎移植數(shù)量居亞洲之首，最長健康存活近30年。移植發(fā)展史中國器官移植的進(jìn)展與現(xiàn)狀

1977年上海第二醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院施行了我國第一例肝移植，80年代有過彷徨、停滯，終于在90年代肝移植再次起步，并獲得較大的發(fā)展。尤其是90年末20世紀(jì)初，肝移植呈現(xiàn)出良好的勢(shì)頭。最長存活6年。

移植發(fā)展史中國器官移植的進(jìn)展與現(xiàn)狀:

我國心臟移植的起步較晚，于1978年在上海首例移植成功。這也是亞洲的第一例原位心臟移植，心臟移植后最長存活時(shí)間已9年。移植發(fā)展史中國器官移植的進(jìn)展與現(xiàn)狀:

1979年辛育齡教授為2例肺結(jié)核患者行肺移植，因急性排斥及感染無法控制，于術(shù)后7天及12天把移植肺切除。北京安貞醫(yī)院的1例左側(cè)單肺移植病人已存活了5年。1995年，在體外循環(huán)下行雙側(cè)序貫式肺移植，成為我國首例成功的雙肺移植，當(dāng)時(shí)統(tǒng)計(jì)時(shí)成活了2年，最終或了多久不詳。二、腦死亡

腦死亡

腦死亡概念的發(fā)展:腦死亡概念的提出已經(jīng)有四十余年的歷史了，它是醫(yī)學(xué)科學(xué)深入發(fā)展所認(rèn)識(shí)并揭示的科學(xué)現(xiàn)象，并非專家或是某個(gè)別人一時(shí)的想法，它的提出還是符合一般的科學(xué)概念的認(rèn)識(shí)規(guī)律的，是經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的。腦死亡“腦死亡”概念首先產(chǎn)生于法國。1959年，法國學(xué)者P.Mollaret和M.Goulon在第23屆國際神經(jīng)學(xué)會(huì)上首次提出“昏迷過度”(LeComaDépassé）的概念，同時(shí)報(bào)道了存在這種病理狀態(tài)的23個(gè)病例，并開始使用“腦死亡”一詞。他們的報(bào)告提示：凡是被診斷為“昏迷過度”的病人，蘇醒可能性幾乎為零。醫(yī)學(xué)界接受并認(rèn)可了該提法，使對(duì)“腦死亡”的認(rèn)識(shí)和理解開始進(jìn)入醫(yī)學(xué)科學(xué)視野。腦死亡

此后，對(duì)這種“昏迷過度”的研究重點(diǎn)放在了如何確定腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除“腦死亡樣狀態(tài)”上，同時(shí)提出在確診腦死亡之前，必須排除深低溫和藥物過量的影響。從1966年開始法國即確定了“腦死亡”為死亡標(biāo)志。1966年美國提出腦死亡是臨床死亡的標(biāo)志。

腦死亡在1968年在第22屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會(huì)提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，并制定了世界上第一個(gè)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.不可逆的深度昏迷；

2.自發(fā)呼吸停止；

3.腦干反射消失；

4.腦電波消失(平坦)。腦死亡

凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)反復(fù)測(cè)試，多次檢查，結(jié)果無變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過低(＜32.2℃)或剛服用過巴比妥類及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況。同年，由世界衛(wèi)生組織建立的國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)規(guī)定死亡標(biāo)準(zhǔn)為：

1.對(duì)環(huán)境失去一切反應(yīng)

2.完全沒有反射和肌張力

3.停止自主呼吸

4.動(dòng)脈壓陡降

5.腦電圖平直其基本內(nèi)容是“哈佛標(biāo)準(zhǔn)”腦死亡1971年，美國提出腦干死亡就是腦死亡的概念。英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)于1976年制定了英國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，提出腦干死亡為腦死亡，比不可逆昏迷前進(jìn)了一步。1979年明確提出病人一旦發(fā)生了腦死亡便可宣告其已死亡。1995年英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)提出腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)。

1980年我國學(xué)者李德祥提出腦死亡應(yīng)是全腦死亡，從而克服了大腦死(不可逆昏迷)、腦干死等腦的部分死亡等同于腦死亡的缺陷，這一觀點(diǎn)已獲我國學(xué)者共識(shí)。腦死亡腦死亡的法律定義

許多國家采用全腦死亡的概念，歐洲部分國家采用腦干死亡的概念。

1978年，美國的《統(tǒng)一腦死亡法》(UniformBrainDeathAct，UBDA)

腦死亡定義：全腦功能包括腦干功能的不可逆終止。

1979年，西班牙國會(huì)通過的移植法將腦死亡定義為“完全和不可逆的腦功能喪失”。

1997年，德國的器官移植法規(guī)定：腦干死亡就是人的死亡。腦死亡1997年，日本《器官移植法》腦死亡定義為：全腦包括腦干功能的不可逆停止，但與“植物狀態(tài)”不同，后者腦干的全部或部分仍有功能。

1997年，格魯吉亞《衛(wèi)生保健法》腦死亡定義為：脊髓基本節(jié)段和腦功能的不可逆終止，包括使用特殊措施維持呼吸和血循環(huán)的情況。

1973年，第八屆國際腦電圖和臨床生理學(xué)會(huì)議提出定義：腦死亡是包括小腦、腦干，直至第一頸髓的全腦機(jī)能的不可逆轉(zhuǎn)的喪失。腦死亡目前認(rèn)為：腦死亡即包括腦干在內(nèi)全腦機(jī)能完全、不可逆轉(zhuǎn)地停止，而不管脊髓和心臟機(jī)能是否存在。或者定義為：腦死亡是腦細(xì)胞廣泛、永久地喪失了全部功能，范圍涉及大腦、小腦、橋腦和延髓。即發(fā)生全腦死亡后，雖心跳尚存，但腦復(fù)蘇已不可能，個(gè)體死亡已經(jīng)發(fā)生且不可避免。腦死亡但不同國家和學(xué)者對(duì)腦死亡的定義不同看法：英國有學(xué)者認(rèn)為生命決定于呼吸、循環(huán)中樞，所以腦干機(jī)能的不可逆轉(zhuǎn)停止才是腦死亡；北歐各國認(rèn)為是腦循環(huán)的不可逆轉(zhuǎn)停止引起腦死亡，故稱腦死亡為全腦梗塞。腦死亡腦死亡分為原發(fā)性腦死亡和繼發(fā)性腦死亡，原發(fā)性腦死亡是由原發(fā)性腦疾病或損傷引起；繼發(fā)性腦死亡是由心、肺等腦外器官的原發(fā)性疾病或損傷致腦缺氧或代謝障礙所致。腦死亡的基本原因是：腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷、出血、炎癥、腫瘤、腦水腫、腦壓迫、腦疝或繼發(fā)于心肺功能障礙。腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)

各國共同認(rèn)可的科學(xué)和法律標(biāo)準(zhǔn)腦死亡概念提出的基本前提是腦死亡就是人的死亡，就是生物學(xué)死亡；被確診腦死亡就是死人，其社會(huì)功能已經(jīng)終止，當(dāng)然不具備活人的民事和刑事的責(zé)任／權(quán)利。腦死亡等于死亡是基本共識(shí)。死者已不屬于由生命個(gè)體所構(gòu)成的社會(huì)，在這種情況下，人的社會(huì)功能已不復(fù)存在，但應(yīng)當(dāng)尊重死者，讓死者享受死的尊嚴(yán)；科學(xué)地界定一個(gè)人的死亡時(shí)間，在司法實(shí)踐中有重大意義?，F(xiàn)在，英國醫(yī)學(xué)會(huì)概念是：腦死亡是人體全腦和腦干以下全部腦功能的永久性不可逆終止。在二十世紀(jì)七十年代獲得認(rèn)識(shí)統(tǒng)一后，先后有不同國家以醫(yī)學(xué)會(huì)宣言或是直接以國家立法的形式確立了腦死亡的法律地位。

除1968年美國哈佛大學(xué)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)外，各國制定了多種腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：法國Mollaret標(biāo)準(zhǔn)(1959)美國Schwab標(biāo)準(zhǔn)(1963)美國Minnesota標(biāo)準(zhǔn)(1971)瑞典標(biāo)準(zhǔn)(1972)

日本腦波學(xué)會(huì)腦死亡委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(1974)墨西哥標(biāo)準(zhǔn)(1976)英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(1976)美國NIH腦死亡協(xié)作研究組標(biāo)準(zhǔn)(1977)美國聯(lián)合調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)(1977)美國總統(tǒng)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(1981)日本大阪大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(1984)臺(tái)灣標(biāo)準(zhǔn)(1984)日本厚生省腦死亡研究班標(biāo)準(zhǔn)(1985)比利時(shí)標(biāo)準(zhǔn)(1986)拉美16國標(biāo)準(zhǔn)(1989)匈牙利標(biāo)準(zhǔn)(1989)冰島標(biāo)準(zhǔn)(1991)

法國標(biāo)準(zhǔn)(1994)英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)(1995)美國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)腦死亡診斷指南(1995)美國神經(jīng)疾病和中風(fēng)國家研究所診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997)加拿大腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(2000)等。目前，世界上許多國家還是采用“哈佛標(biāo)準(zhǔn)”或與其相近的標(biāo)準(zhǔn)；有近30個(gè)國家立法通過了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于腦死亡定義爭(zhēng)議很多。有學(xué)者認(rèn)為“是否應(yīng)該將腦死亡的定義擴(kuò)展至包括永久性的無意識(shí)狀態(tài)”；我國有學(xué)者認(rèn)為“意識(shí)、思維能力的喪失，就標(biāo)志著人的死亡”，即植物人屬于腦死亡，美國也有人持相同觀點(diǎn)，并認(rèn)為當(dāng)今的概念“形而上學(xué)”。但是，多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為二者是有區(qū)別的，不可以把腦死亡與持續(xù)性植物狀態(tài)(或稱“大腦皮質(zhì)死亡”、“植物人”)相混淆。將后者隨意當(dāng)作是腦死亡而放棄搶救或治療是不合法的，可能引起民事或刑事的指控。

腦死亡立法概況

腦死亡不僅在醫(yī)學(xué)界得到公認(rèn)，而且許多國家為之制定了相應(yīng)的法律標(biāo)準(zhǔn)，已獲得法律認(rèn)可。從國外腦死亡的立法情況看，腦死亡的法律地位主要有以下3種形態(tài)：

1.國家制定有關(guān)腦死亡的法律，直接以立法形式承認(rèn)腦死亡為宣布死亡的依據(jù)，如芬蘭、美國、德國、羅馬尼亞、印度等10多個(gè)國家；

2.國家雖沒有制定正式的法律條文承認(rèn)腦死亡，但在臨床實(shí)踐中已承認(rèn)腦死亡狀態(tài)，并以之作為宣布死亡的依據(jù)，如比利時(shí)、新西蘭、韓國、泰國等數(shù)十個(gè)國家；

3.腦死亡的概念為醫(yī)學(xué)界接受，但由于缺乏法律對(duì)腦死亡的承認(rèn)，醫(yī)生缺乏依據(jù)腦死亡宣布個(gè)體死亡的法律依據(jù)。就立法歷史來看，腦死亡相關(guān)法律的建立是一個(gè)逐漸完善的過程，是與醫(yī)學(xué)科學(xué)關(guān)于死亡的認(rèn)識(shí)變遷相依而存的。這過程從70年代開始一直綿延至今。

1970年，美國堪薩斯州率先制定了有關(guān)于腦死亡的法規(guī)《死亡和死亡定義法》。芬蘭是世界上最早以國家法律形式確定腦死亡為人體死亡的第一個(gè)國家，它的判定標(biāo)準(zhǔn)是在1971年公布的。1978年，美國統(tǒng)一州法全國委員會(huì)通過《統(tǒng)一腦死亡法》(UniformBrainDeathAct，UBDA)。1981年，美國總統(tǒng)委員會(huì)通過了“確定死亡：死亡判定的醫(yī)學(xué)、法律和倫理問題報(bào)告”，明確規(guī)定腦死亡即人的個(gè)體死亡標(biāo)準(zhǔn)之一(人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn))。1983年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)、美國律師協(xié)會(huì)、美國統(tǒng)一州法律全國督察會(huì)議以及美國醫(yī)學(xué)和生物學(xué)及行為研究倫理學(xué)問題總統(tǒng)委員會(huì)通過《統(tǒng)一死亡判定法案》(UniformDeterminationofDeathAct，UDDA)，已經(jīng)有31個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)采用UDDA，另外有13個(gè)州接受UDDA的基本原則制定本州的腦死亡法律，有2個(gè)州阿拉巴馬和西弗吉尼亞接受了UBDA。

日本于1997年10月起實(shí)施的《器官移植法》規(guī)定：腦死亡就是人的死亡。加拿大和瑞典的腦死亡法律強(qiáng)調(diào)，當(dāng)人所有腦功能完全停止作用并無可挽救時(shí)，即被認(rèn)為已經(jīng)死亡。此外，還有阿根廷、澳大利亞、英國、法國、西班牙等10多個(gè)國家制定了腦死亡法律，承認(rèn)腦死亡是宣布死亡的依據(jù)。比利時(shí)、南非、新西蘭、韓國、泰國等數(shù)十個(gè)國家雖然沒有正式制定法律條文承認(rèn)腦死亡，但在臨床上已承認(rèn)腦死亡狀態(tài)并作為宣布死亡的依據(jù)。德國議會(huì)1997年通過了新的器官移植法案，首次承認(rèn)腦死亡。該國有關(guān)發(fā)言人指出，這樣至少可保障醫(yī)生不再在法律的真空中工作，始終讓達(dá)摩克利斯利劍高懸在他們頭上。

腦死亡法內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床實(shí)踐規(guī)范和判斷依據(jù)

1979年，西班牙移植法規(guī)定：腦死亡除符合臨床征象外，還必須符合腦電圖呈平直線達(dá)30分鐘，必須完成兩次測(cè)試且間隔時(shí)間不少于6小時(shí)；須在排除病人處于低溫狀態(tài)或使用了抑制腦功能藥物的情況后作出判斷。1983年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)、美國律師協(xié)會(huì)、美國統(tǒng)一州法律全國督察會(huì)議以及美國醫(yī)學(xué)和生物學(xué)及行為研究倫理學(xué)問題總統(tǒng)委員會(huì)通過《統(tǒng)一死亡判定法案》(UniformDeterminationofDeathAct，UDDA)，建議美國各州采納以下條款：“一個(gè)人或①循環(huán)和呼吸功能不可逆停止，或②全腦，包括腦干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的確定必須符合公認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?！痹摋l款實(shí)際上是讓傳統(tǒng)死亡概念、標(biāo)準(zhǔn)和腦死亡概念、標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)存在，避免了人們對(duì)死亡定義可能產(chǎn)生的誤會(huì)。1997年，日本《器官移植法》規(guī)定腦死亡判定須有以下5項(xiàng)依據(jù)：

(1)無呼吸試驗(yàn)(離開人工呼吸機(jī)即沒有自主呼吸)；

(2)深昏迷；

(3)平坦腦波；

(4)瞳孔完全散大；

(5)腦干反應(yīng)消失。上述須檢查2次(相隔6小時(shí))始能定論。判定腦死亡的醫(yī)生

1979年，西班牙通過的移植法規(guī)定：腦死亡必須由3位與移植工作無關(guān)的醫(yī)師確認(rèn)，其中1位是神經(jīng)外科醫(yī)師或神經(jīng)病學(xué)專科醫(yī)師。美國負(fù)責(zé)判定腦死亡的醫(yī)生為神經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)師，并需要兩位醫(yī)師同時(shí)在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行判定。

英國標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：由具有經(jīng)驗(yàn)的急救中心醫(yī)生來判斷，有疑問時(shí)還要與神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。臺(tái)灣標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：由二名接受過專門訓(xùn)練的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救中心醫(yī)生擔(dān)當(dāng)，兩人中至少有一人必須是精通腦干機(jī)能試驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生，參與器官移植的醫(yī)生不能診斷腦死亡。

日本厚生省腦死亡研究班標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定判定腦死亡的醫(yī)生為：①具有豐富的診斷腦死亡經(jīng)驗(yàn)，但與移植無關(guān)；②由兩人以上完成；③兩次以上檢查時(shí)不必由同一醫(yī)生來進(jìn)行，但這一醫(yī)生必須參加過腦死亡的診斷。另外，確認(rèn)“腦死亡”所需的醫(yī)生人數(shù)：巴爾干各國、希臘、波蘭、西班牙、意大利需要3名醫(yī)生；法國需要2名醫(yī)生；澳大利亞和芬蘭只需1名醫(yī)生。中國腦死亡概況“心”死，還是腦死？關(guān)于死亡標(biāo)準(zhǔn)的確定，我國醫(yī)學(xué)界已經(jīng)討論十年了，今天終于首次有了一個(gè)公開的說法。雖然這是一個(gè)艱難而漫長的過程，雖然在這個(gè)過程中，經(jīng)歷了人自身激烈的心理斗爭(zhēng)，但是，我們畢竟邁上了一條通往文明的必由之路。中新社武漢十月二十六日電(記者曾利明)中國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)今天在此間舉行的全國器官移植學(xué)術(shù)會(huì)議上被專家首次披露。

從醫(yī)學(xué)的角度看，對(duì)死亡的正確理解，能拯救千百萬人的生命，因?yàn)閭€(gè)體腦死亡之后，其它器官，像心臟、肺、肝、腎臟、胰腺等等還能為他人所用，但是沒有為腦死亡立法，那么器官的移植就是違法的。

由國家衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制定的這一診斷標(biāo)準(zhǔn)為第三稿，共有四項(xiàng)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)第一句開宗明義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。

臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽性)。以上必須全部具備。

確認(rèn)試驗(yàn):腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽性。腦死亡觀察時(shí)間：首次確診后，觀察十二小時(shí)無變化，方可確認(rèn)為腦死亡。

腦死亡:科學(xué)之爭(zhēng)還是倫理之辯

關(guān)于腦死亡的爭(zhēng)論已經(jīng)持續(xù)了一段時(shí)間，但這次由醫(yī)學(xué)專家以國家衛(wèi)生部腦死亡法起草小組的身份，在正式場(chǎng)合公布腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，其意義還是不同尋常。爭(zhēng)議聲中，腦死亡立法還是在穩(wěn)步推進(jìn)，以腦死亡來界定生死，大概已經(jīng)是時(shí)間早晚的問題。

如果以唯物主義的觀點(diǎn)視之，人的死亡首先是一個(gè)科學(xué)問題，如何對(duì)待死者，才是社會(huì)倫理問題。而在人們的經(jīng)驗(yàn)中，以呼吸、心跳長時(shí)間停止為表征的死亡，是一個(gè)可以直觀判定而無須爭(zhēng)議的事實(shí)?？茖W(xué)問題已經(jīng)解決，隨之而來的倫理問題可以與科學(xué)問題截然分開。

而腦死亡概念的提出，卻顛覆了人們對(duì)死亡的經(jīng)驗(yàn)判斷。在人們不能普遍接受以科學(xué)的而非經(jīng)驗(yàn)的方式對(duì)生命進(jìn)行判定時(shí)，科學(xué)問題與倫理問題攪到了一起。在過去關(guān)于腦死亡的各種爭(zhēng)論中，醫(yī)學(xué)家們始終堅(jiān)持強(qiáng)調(diào)腦死亡就是死亡，因此腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施并不給人們?cè)黾宇~外的倫理難題。而反對(duì)實(shí)施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的人也往往首先對(duì)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)依據(jù)提出質(zhì)疑。而如果這一關(guān)不過，那么生者面對(duì)的倫理問題就不是如何對(duì)待死者，而是拯救還是放棄的倫理困局。因此，如果要推動(dòng)腦死亡的立法，醫(yī)學(xué)界首先要做的，是清晰地將科學(xué)問題與倫理問題進(jìn)行剝離，以切實(shí)可靠與有效的證據(jù)和方法告訴人們：腦死亡就是死亡。進(jìn)而讓人們像接受以往對(duì)死亡的經(jīng)驗(yàn)判斷一樣地接受腦死亡對(duì)生命的宣判。在這個(gè)基礎(chǔ)上再來談?wù)撍勒叩尼t(yī)療費(fèi)用，或?qū)λ勒叩钠鞴僖浦玻瑧?yīng)該沒有太大的障礙。

不幸的是，醫(yī)學(xué)界在提出腦死亡立法的同時(shí)，就急切地提出了節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和腦死亡者的器官利用價(jià)值問題，甚至有人直接將其列為推動(dòng)腦死亡立法的理由。盡管上述兩個(gè)問題可能一直在困擾著我們的醫(yī)生，但在普通百姓還不敢以腦死亡來對(duì)自己的親人進(jìn)行是死是活的判斷的時(shí)候，醫(yī)學(xué)界即使有充分的科學(xué)依據(jù)，也需要在論證的過程中充分考慮公眾的心理感受，以消除公眾的倫理困惑。人類對(duì)自己、對(duì)生命、對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，總是在不斷地發(fā)展?，F(xiàn)在被視為“自然”的死亡標(biāo)準(zhǔn)，一定也曾經(jīng)有過不斷驗(yàn)證然后被普遍接受的過程；第一個(gè)把不再喘氣的親人埋掉的人，一定也有過躊躇。因此如果腦死亡確實(shí)是一個(gè)可靠的標(biāo)準(zhǔn)，就一定會(huì)逐漸被公眾所普遍接受。在此之前，最好還是慎言腦死亡者的利用價(jià)值。

如果立法者出于必要的原因而等不及公眾觀念的轉(zhuǎn)變，那么即將出臺(tái)的法律也還有必要尊重公眾的意愿——法律只是賦予親屬選擇搶救還是放棄、同意或者拒絕器官移植的權(quán)利，而不是以法律的名義規(guī)定腦死亡者自動(dòng)成為器官移植的“供體”。衛(wèi)生部官員曾經(jīng)表示，即使腦死亡立法，腦死亡和傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)也可以“并行”，這應(yīng)該是一種合理的選擇

三、肝衰竭肝臟的外科解剖：肝衰竭肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，是在胚胎第四周時(shí)，在前腸與卵黃柄相交處的腹側(cè)發(fā)生螅室樣突起，以后其頭部衍化為肝臟，尾部形成膽囊和膽囊管，基底部形成膽總管。在胚胎后期，卵黃靜脈形成門靜脈和肝靜脈，臍靜脈與以后形成的門靜脈左支吻合，并延續(xù)為靜脈導(dǎo)管直接和下腔靜脈相通，成為胎兒和母體間物質(zhì)交換的主要途徑。肝衰竭當(dāng)胎兒出生后，臍靜脈和靜脈導(dǎo)管均閉塞，分別成為肝圓韌帶和靜脈韌帶，但肝圓韌帶中的臍靜脈仍可經(jīng)器械擴(kuò)張使其通至門靜脈左支，并由此進(jìn)行肝內(nèi)門靜脈造影或做插管進(jìn)行治療，或作為測(cè)量門靜脈壓力的途徑。肝臟大部分位于右側(cè)季肋部，重量占成人體重的1/36，一般左右25cm，前后15cm,上下6cm。肝衰竭2、肝臟的生理功能：肝臟是維持生命不可缺少的器官，他擔(dān)負(fù)著重要而復(fù)雜的生理功能：（1)分泌膽汁（２）代謝功能（３）凝血功能（４）解毒作用（５）吞噬或免疫作用（６）造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝衰竭３、定義：

急性肝功能衰竭是指迅速出現(xiàn)的嚴(yán)重的肝功能損害，其自然病程是進(jìn)行性的多器官功能衰竭．在可實(shí)施肝移植前病死率達(dá)８０％．通常根據(jù)黃疸到發(fā)生肝性腦病的時(shí)間分為超急性（０－７天），急性（８－２８天）和亞急性（２８天－１２周）肝衰竭４、原因：

常見原因：急性病毒性肝炎（ＨＢＶ，ＨＡＶ）；乙酰氨基酚中毒較少見原因：丁型和戊型肝炎；單純皰疹病毒；ＥＢ病毒；藥物中毒等肝衰竭５、臨床表現(xiàn)：

癥狀通常是突發(fā)的，表現(xiàn)為不適；乏力；食欲減退；嚴(yán)重的可見消化道出血。少數(shù)情況下患者主訴腹痛和發(fā)熱．查體可見黃疸；肝大和右上腹壓痛明顯．四、肝腎肺移植的適應(yīng)癥１、肝移植的適應(yīng)癥：

1)兒童多為先天性膽道閉鎖

2)某些先天性肝代謝障礙（肝豆?fàn)詈俗冃?、?抗胰蛋白酶缺乏，高酪氨酸血癥）；

3)成人末期非酒精性肝硬變

4)膽汁性肝硬變

5)慢性侵襲性肝炎

6)累及兩側(cè)的原發(fā)性肝癌等。長期以來認(rèn)為肝移植屬于擇期性手術(shù)，急性肝功能衰竭不能施行急診肝移植。但近年來，陸續(xù)有應(yīng)用肝移植治療急性肝昏迷獲得成功的。

肝腎肺移植的適應(yīng)癥

2、腎移植的適應(yīng)癥：

凡是慢性腎功能衰竭已發(fā)展到終末階段，經(jīng)一般治療無明顯效果時(shí)（如尿素氮持續(xù)在35.7mmol/L以上，血肌酐707～884μmol/L以上，肌酐清除率低于5～10ml/min），都是腎移植的適應(yīng)征。原發(fā)疾病常見的是慢性腎小球腎炎，還有慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化和因外傷或疾病以致喪失孤立腎等少見疾病。肝腎肺移植的適應(yīng)癥3、肺移植的適應(yīng)癥：1）肺阻塞性疾病2）肺囊性纖維化3）原發(fā)性肺纖維化4）肺血管疾病五、術(shù)式1）腎移植手術(shù)術(shù)式：

移植腎放在髂窩，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合。輸尿管經(jīng)過一段膀胱粘膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。術(shù)式2）肝移植術(shù)式

①減體積性肝移植：切取成人尸體部分肝，移植給患兒。②活體部分肝移植：實(shí)際上是一種供體來自活體的減體積性肝移植，供者絕大多數(shù)是親屬；為了保證供者安全，切取移植的部分肝僅限于肝左外葉（Ⅱ～Ⅲ段）。術(shù)式2）肝移植術(shù)式：③劈離式肝移植：將一個(gè)尸體供割成兩半，同時(shí)分別移植給兩個(gè)不同受體，簡(jiǎn)稱“一肝二受”。④背馱式原位肝移植：即保留受者下腔靜脈的原位肝移植。手術(shù)時(shí)將肝置于原位，其肝中、肝左靜脈共肝和受者所保留的同名共肝端吻合，而供肝的肝下下腔靜脈遠(yuǎn)端則自行縫閉。移植完畢后，新植入的肝，外觀如被受者肝下靜脈馱著。術(shù)式3)肺移植術(shù)式：

單肺移植雙肺移植

序貫式雙側(cè)單肺移植

六、配型

(1)血型：移植通常在ABO血型相同的患者中實(shí)施.在特殊情況下兒童似乎可以耐受ABO血型不相容的肝移植.配型(2)交叉配血與細(xì)胞毒性試驗(yàn):

交叉配血用于決定一個(gè)特殊的供體器官成功移植給一個(gè)受體的可能性.(3)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng):

配型(4)人類白細(xì)胞抗原（HLA抗原）的血清學(xué)測(cè)定（HLA配型）:

決定排斥反應(yīng)的最重要的因素是受體與供體表面抗體的區(qū)別.HLA-ADP1類HLA-B2類DQHLA-CDR七、移植患者的護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理評(píng)估術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)護(hù)理術(shù)前檢查

移植患者的護(hù)理（二）術(shù)前準(zhǔn)備移植患者的護(hù)理

（三）術(shù)前常規(guī)護(hù)理

床上大小便平臥位睡眠預(yù)防呼吸道感染加強(qiáng)營養(yǎng)移植患者的護(hù)理（四）移植術(shù)后護(hù)理－環(huán)境要求1、術(shù)后置于有層流裝置的隔離病房內(nèi)監(jiān)護(hù)2、隔離病室要保持高度潔凈3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度4、工作人員入病室要戴帽子、口罩，穿隔離衣、鞋套5、執(zhí)行無菌技術(shù)操作

移植患者的護(hù)理（五）術(shù)后一般護(hù)理生命體征的觀察氣道護(hù)理Swan-Ganz導(dǎo)管、動(dòng)脈測(cè)壓管護(hù)理深靜脈管的護(hù)理引流管的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理移植患者的護(hù)理（六）術(shù)后各系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)腎功能水電解質(zhì)平衡血液系統(tǒng)代謝系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝功能移植患者的護(hù)理呼吸系統(tǒng)：（１）人工氣道維持及氧療管理。（２）床邊胸部X線攝像每日1次。（３）血?dú)夥治雒?～6h測(cè)錄一次；監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度每4～6h測(cè)錄1次。移植患者的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)：（１）Swan—Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管護(hù)理。（２）持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，全套指標(biāo)（CVP、PAP、PCWP、CO）每4h測(cè)錄1次。（３）無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CO、CI、

TFC、SVR）每6h一次。（４）動(dòng)脈血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)。移植患者的護(hù)理腎功能：（１）記錄每小時(shí)、每12h尿量，每24h小結(jié)1次。（２）尿生化檢查、肌酐、尿素氮每天檢查1次。（3）必要時(shí)行尿比重檢查。（4）尿肌酐清除率每

12h檢查

1次。（5）必要時(shí)給予床旁CRRT。

移植患者的護(hù)理水電解質(zhì)平衡：（１）準(zhǔn)確記錄出入量。（２）血電解質(zhì)、血糖檢查，每8～12h一次。５.血液系統(tǒng)：（１）血常規(guī)檢查每天２次。（２）凝血機(jī)制檢查每天２次。

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)7.肝功能：每天檢查2次。移植患者的護(hù)理（七）移植術(shù)后的排斥反應(yīng)同種異體移植術(shù)后排斥反應(yīng)分為三類：超急性、急性和慢性排斥。這種分類不單純是時(shí)間概念，它包含著不同的發(fā)生機(jī)理、臨床和組織學(xué)上的特點(diǎn)。注意急性排斥成為移植術(shù)后最主要的臨床問題。排斥是移植術(shù)后特有的現(xiàn)象，急性排斥如不及時(shí)認(rèn)識(shí)、及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致死亡。護(hù)士要密切觀察病情，并要熟悉排斥反應(yīng)的表現(xiàn)，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)，早治療。急性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)發(fā)生在移植器官功能恢復(fù)后，往往在術(shù)后幾日、幾周以內(nèi)或術(shù)后一年內(nèi)多次重復(fù)出現(xiàn)。主要癥狀產(chǎn)突然發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱，因移植體腫大所致的局部脹痛，一般情況變差和移植器官功能減退，如腎移植時(shí)出現(xiàn)排尿驟停、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明顯的黃疸加深，血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅質(zhì)迅速上升。組織學(xué)的主要表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性水腫和圓細(xì)浸潤，后者包括漿細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等。移植體的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管肉用纖維蛋白和血小板沉淀而引起的梗死。排斥護(hù)理在治療排異期間，要懂得保護(hù)性隔離的重要性，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度.護(hù)士要了解藥物的作用和使用方法，以及藥物不良反應(yīng)。血藥濃度維持在相應(yīng)濃度。免疫抑制劑可以引起肝腎功能的損害，要做好伴隨癥狀的護(hù)理。抗排斥藥的應(yīng)用１）普樂可復(fù)（FK506）膠囊分0.5mg、1mg或5mg三種類型。建議口服給藥，