免疫學(xué)習(xí)報(bào)告-PPT幻燈片

第一幕李女士的自述：我怎么了？

2007年我結(jié)婚了，婚后經(jīng)常住在婆婆家。她家住樓房的一層，樓群的密度大，屋子里比較陰暗，再加上新婚裝修，屋子里時(shí)常有著涂料和新家具的氣味。我婆婆特別喜歡養(yǎng)貓，家里有兩只可愛(ài)的貓咪跑來(lái)跑去。這樣的環(huán)境居住了2年。 今年冬天我漸漸發(fā)現(xiàn)自己開(kāi)始莫名其妙地干咳。一開(kāi)始,我覺(jué)得是感冒咳嗽，于是買了電視里經(jīng)常做廣告的那種川貝枇杷膏來(lái)喝。喝下去的時(shí)候嗓子涼涼的，挺舒服，但就是覺(jué)得還想咳。于是又買了些其他的鎮(zhèn)咳藥，吃來(lái)吃去，沒(méi)有什么實(shí)際效果，倒是病情更加重了。到了夜里經(jīng)?？鹊梦依瞎缓糜X(jué)，我開(kāi)始覺(jué)得胸口發(fā)悶，呼吸困難，于是只好坐起來(lái)，才覺(jué)得好一些。為了不打擾家里人睡覺(jué)，當(dāng)感覺(jué)難受時(shí)我就索性披上衣服，在深更半夜里一個(gè)人跑到街上去，用力地咳嗽。后來(lái)病情更重的時(shí)候我不僅晚上發(fā)作，就連工作時(shí)也咳嗽、喘息，常感到胸悶氣短。我怎么了？

討論李女士的病癥：干咳，胸口發(fā)悶，呼吸困難，不僅晚上發(fā)作，就連工作時(shí)也咳嗽、喘息，常感到胸悶氣短可看出李女士的呼吸系統(tǒng)方面出現(xiàn)了疾病。根據(jù)下面的資料和 肺功能檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV118%FEV1增加絕對(duì)值：230ml可初步確認(rèn)為支氣管哮喘。可能引起這些癥狀的疾病有哪些可以有感冒引起，上呼吸道感染，慢性支氣管哮喘，肺炎，肺癌，還有可能是心臟的原因。根據(jù)以下心電圖，胸片等的檢測(cè)數(shù)據(jù)可進(jìn)行分析

鑒別診斷

1、慢性阻塞性肺疾病：該疾病多見(jiàn)于具有長(zhǎng)期吸煙史及（或）環(huán)境職業(yè)污染接觸史者，中老年男性居多。常見(jiàn)癥狀為長(zhǎng)期咳嗽、咳痰，喘息、胸悶，活動(dòng)后呼吸困難，疾病急性發(fā)作時(shí)或疾病進(jìn)入晚期、嚴(yán)重階段，患者靜息狀態(tài)下即可能出現(xiàn)呼吸困難。在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等全身性癥狀。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。其特征為氣流受限不完全可逆（不同于哮喘，哮喘是可逆性氣流受限），呈進(jìn)行發(fā)展。確診需要肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%。

2、心源性哮喘：常見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的老年患者發(fā)生急性左心功能衰竭時(shí)。發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘發(fā)作類似。心臟病科包括冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病等?？瓶瘸龇奂t色泡沫狀痰液。胸部X線檢查和心臟超聲檢查科發(fā)現(xiàn)心臟增大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低等。

3、大氣道腫瘤或異物：氣管或主支氣管內(nèi)發(fā)生腫瘤病變時(shí)，由于大氣道梗阻，患者可能出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴音等，但是對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)差，胸部CT、肺功能檢查、氣管鏡檢查等可提供相關(guān)診斷依據(jù)。筆者曾見(jiàn)到類似病例，之前被誤診為哮喘很久，使用治療哮喘藥物無(wú)效，延誤了疾病的最佳治療時(shí)機(jī)。4、其他少見(jiàn)疾?。喝缱儜B(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)等，癥狀與哮喘類似，但按照哮喘治療效果很差。這時(shí)需要進(jìn)行一些必要的輔助檢查，如經(jīng)氣管鏡檢查進(jìn)行分泌物細(xì)胞分類及肺活檢、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IGE及霉菌特異性IgE抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、胸部CT及鼻竇CT、肺功能檢查等，甚至必要時(shí)需要進(jìn)行開(kāi)胸肺活檢、腎活檢、肌電圖等檢查。明確診斷才能得到正確的治療。由上面這些材料可知，李女士患的是支氣管哮喘。通過(guò)第一幕的學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)小組的討論，初步判斷李女士為支氣管哮喘。學(xué)會(huì)了看胸片，心電圖和血常規(guī)檢測(cè)表。我了解到了支氣管哮喘的基本癥狀和誘因。家具涂料注射點(diǎn)貓的皮屑注射點(diǎn)貓的分泌物注射點(diǎn)

醫(yī)生在我的前臂做了幾種可疑過(guò)敏原的皮膚試驗(yàn)。20分鐘后，我的前臂呈現(xiàn)出下圖的情況。

測(cè)結(jié)果顯示，李女士對(duì)貓及涂料中度敏感。

為什么要做皮試？

皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)的簡(jiǎn)稱。某些藥物在臨床使用過(guò)程中容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，如青霉素、鏈霉素、細(xì)胞色素C等，常見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)包括皮疹、蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、過(guò)敏性休克等，其中以過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。為了防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗(yàn)，皮試陰性的藥物可以給病人使用，皮試陽(yáng)性的則禁止使用。

哮喘發(fā)病的發(fā)病因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。遺傳因素在很多患者身上都可以體現(xiàn)出來(lái)，比如絕大多數(shù)患者的親人（有血緣關(guān)系、近三代人）當(dāng)中，都可以追溯到有哮喘（反復(fù)咳嗽、喘息）或其他過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史。大多數(shù)哮喘患者屬于過(guò)敏體質(zhì)，本身可能伴有過(guò)敏性鼻炎和/特應(yīng)性皮炎，或者對(duì)常見(jiàn)的經(jīng)空氣傳播的變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）、某些食物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類等）、藥物過(guò)敏等。李女士發(fā)病原因主要是環(huán)境因素，經(jīng)空氣傳播的變應(yīng)原如刺激性氣體和貓的皮屑。哮喘的特點(diǎn)：①抗原多樣性；②發(fā)生在某一臟器；③發(fā)病有季節(jié)性，反復(fù)性；④嗜酸性粒細(xì)胞增高；⑤IgE增高；⑥有遺傳傾向（70～80%）；⑦反應(yīng)快；⑧皮試20分鐘觀察結(jié)果⑨補(bǔ)體不參與；⑩一般無(wú)遺留的組織損傷。如何避免哮喘發(fā)作

避免接觸致敏原哮喘患者應(yīng)該認(rèn)清哪些物質(zhì)可能會(huì)刺激自己的呼吸管道，盡量避免接觸。保持室內(nèi)空氣流通及地面清潔哮喘病人應(yīng)特別注意室內(nèi)的清潔和空氣流通，因?yàn)榭諝庵械幕覊m和細(xì)菌是引致哮喘病發(fā)的主要致敏原，所以應(yīng)該勤加打掃，減少空氣中的塵埃。戒煙香煙中的化學(xué)品及吸煙時(shí)噴出的煙霧對(duì)哮喘患者都會(huì)有直接的影響，因?yàn)樗鼈儠?huì)刺激呼吸管道，所以患者應(yīng)戒掉抽煙的習(xí)慣。另外，患者亦要盡量避免被動(dòng)吸煙。適量的運(yùn)動(dòng)適量運(yùn)動(dòng)能夠有效增強(qiáng)心肺功能，對(duì)控制病情大有幫助。哮喘患者只要在選擇運(yùn)動(dòng)前咨詢醫(yī)生的意見(jiàn)，是可以照常運(yùn)動(dòng)的

哮喘治療應(yīng)采取綜合治療手段，包括：避免接觸過(guò)敏原及其他哮喘觸發(fā)因素，規(guī)范化的藥物治療，特異性免疫治療及患者教育。

說(shuō)了這么多，我們來(lái)談?wù)勚夤苄韵瓕儆谑裁搭愋偷募膊?。哮喘是屬于一型超敏反?yīng)。一型超敏反應(yīng)的機(jī)制

又稱過(guò)敏性變態(tài)反應(yīng)或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。由于抗原與抗體（通常是IgE類）在介質(zhì)釋放細(xì)胞上相互作用,使細(xì)胞上IgE的Fo受纖搭橋，引起細(xì)胞活化，細(xì)胞內(nèi)顆粒的膜與胞膜融合形成管道，使一些活性介質(zhì)如組胺、5－羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)-A(SPS-A)等釋放。這些介質(zhì)能引起平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加和腺體分泌增多。根據(jù)這些活性物質(zhì)作用的靶細(xì)胞不同，可發(fā)生呼吸道過(guò)敏反應(yīng)、消化道過(guò)敏反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克。常見(jiàn)的Ⅰ型超敏反應(yīng)有青霉素過(guò)敏反應(yīng)，藥物引起的藥疹，食物引起的過(guò)敏性胃腸炎，花粉或塵埃引起的過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘等。Ⅰ型超敏反應(yīng)基本特征主要由特異性的IgE抗體介導(dǎo)產(chǎn)生再次接觸變應(yīng)原后,反應(yīng)發(fā)生快消退亦快使機(jī)體出現(xiàn)功能紊亂性疾病,不發(fā)生嚴(yán)重的組織細(xì)胞損傷,反應(yīng)中無(wú)補(bǔ)體參加具有明顯的個(gè)體差異和遺傳背景臨床常見(jiàn)疾病藥物過(guò)敏性休克,青霉素.鏈霉素等血清過(guò)敏性休克,動(dòng)物血清消化道過(guò)敏反應(yīng),魚蝦等呼吸道過(guò)敏反應(yīng),花粉,塵螨等皮膚粘膜過(guò)敏反應(yīng),藥物,食物等

一型超敏反應(yīng)的特點(diǎn)是IgE介導(dǎo)。其合成受4個(gè)因素調(diào)節(jié)，即遺傳因素，接觸變應(yīng)原的機(jī)會(huì)，抗原的性質(zhì)和TH細(xì)胞及其產(chǎn)生的因子1．遺傳因素?？梢?jiàn)在一個(gè)家庭成員中高IgE水平與特應(yīng)癥（atopy）發(fā)生之間的相關(guān)性。他們產(chǎn)生高IgE抗體的能力可能與組織相容性復(fù)合體Ⅱ類（MHCClassⅡ）中的某些特殊位點(diǎn)有關(guān)。有報(bào)道反指出，屋塵螨特異性CD4+T細(xì)胞克隆對(duì)螨的應(yīng)答受HLA-DRAB1和HLA-DRAB3基因產(chǎn)物的限制，說(shuō)明這些基因產(chǎn)物在T細(xì)胞識(shí)別變應(yīng)原中具有重要的功能。2．接觸變應(yīng)原的機(jī)會(huì)接觸變應(yīng)原的機(jī)會(huì)是特異性IgE抗體水平高低的重要決定因素。3．抗原的性質(zhì)以相同途徑進(jìn)入人體的抗原，有的引起強(qiáng)速發(fā)型超敏反應(yīng)，有的則不能，雖其確切原因尚不明，但與抗原本身的特性，特別是被T細(xì)胞識(shí)別的表位的特性有關(guān)。4．TH細(xì)胞和細(xì)胞因子IgE抗體的類別轉(zhuǎn)換（isotypeswitching）取決于TH細(xì)胞，說(shuō)明T細(xì)胞非依賴性抗原不能誘發(fā)IgE抗體的產(chǎn)生。

組織損傷機(jī)制

肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜表面有大量IgEFc受體，每個(gè)肥大細(xì)胞表面FCεRⅠ的數(shù)目約4萬(wàn)～10萬(wàn)。呼吸道和胃腸道粘膜及特應(yīng)性反應(yīng)的局部皮膚內(nèi)均有大量肥大細(xì)胞。IgE抗體與FCεRⅠ高親和力地結(jié)合，這時(shí)如不再接觸相應(yīng)的變應(yīng)原則不會(huì)出現(xiàn)任何臨床癥狀。但一旦接觸了相應(yīng)變應(yīng)原，則變應(yīng)原與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜表面上的IgE抗體結(jié)合，從而使膜相鄰近的FCεRⅠ發(fā)生相互連接（橋聯(lián)）。FCεRⅠ橋聯(lián)后觸發(fā)細(xì)胞膜一系列的生物化學(xué)反應(yīng)，胞外Ca2+流入胞內(nèi)。此時(shí)兩個(gè)同時(shí)平行發(fā)生的過(guò)和被啟動(dòng)，即脫顆粒，釋放出顆粒中預(yù)合成的介質(zhì)和合成新的介質(zhì)。預(yù)合成的介質(zhì)主要是組胺、蛋白水解酶、肝素和趨化因子（如β-葡萄糖醛酸脂酶、芳香基硫酸脂酶、過(guò)氧化物歧化酶、過(guò)氧化酶等）。臨床上其他類型的過(guò)敏及常見(jiàn)疾病二型超敏反應(yīng)常見(jiàn)的II型超敏反應(yīng)性疾病1、輸血反應(yīng)2、新生兒溶血癥3、自身免疫性溶血性貧血4、藥物過(guò)敏性血細(xì)胞減少癥第三節(jié)III型超敏反應(yīng)臨床常見(jiàn)的Ⅲ型超敏反應(yīng)性疾病

局部免疫復(fù)合物病Arthus反應(yīng)胰島素依賴性糖尿病霉菌性肺泡炎全身免疫復(fù)合物