新醫(yī)改形勢下衛(wèi)生監(jiān)督工作的思考

新醫(yī)改形勢下衛(wèi)生監(jiān)督工作的思考

衛(wèi)生監(jiān)督是對公民、法人和其他組織遵守衛(wèi)生法律法規(guī)的監(jiān)督、管理和監(jiān)督的行政活動。違反健康法律法規(guī)，損害人體健康的行為必須受到調(diào)查和懲罰。2009年中共中央國務院出臺的《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及配套方案《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案2009-2011年》等文件明確指出要健全衛(wèi)生監(jiān)督體系,加強衛(wèi)生監(jiān)督服務首次被寫入了黨和政府規(guī)格最高的文件,充分體現(xiàn)了中共中央對衛(wèi)生監(jiān)督工作的高度重視。文章旨在針對當前衛(wèi)生監(jiān)督面臨的新形勢和衛(wèi)生監(jiān)督體系自身存在的問題,提出解決的對策,并對如何發(fā)揮監(jiān)督重要作用進行探討,為完善衛(wèi)生監(jiān)督體系相關(guān)政策的制定,推動衛(wèi)生監(jiān)督工作提供參考建議。1完善我國衛(wèi)生監(jiān)督體系政策的需要本研究主要采用文獻查閱法、問卷調(diào)查和訪談等方法,為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,完善我國衛(wèi)生監(jiān)督體系政策的制定提供參考建議。所需數(shù)據(jù)資料來源于國家衛(wèi)生部歷年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、國家統(tǒng)計局歷年的《中國統(tǒng)計年鑒》以及《四川省衛(wèi)生年鑒》。所需文獻資料主要來源于萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等。2新醫(yī)療形勢下衛(wèi)生監(jiān)督管理的新形勢2.1衛(wèi)生監(jiān)督的意義自2000年實行衛(wèi)生監(jiān)督體制改革以來,各地區(qū)相繼建立起了獨立的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu),大量的衛(wèi)生監(jiān)督管理人才進入到衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu),衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人才結(jié)構(gòu)更加專業(yè)化、系統(tǒng)化。2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要數(shù)據(jù)顯示我國衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的數(shù)量2010年增加到2992所。2012年衛(wèi)生監(jiān)督統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,四川省衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)數(shù)203個,設立片區(qū)派駐機構(gòu)330個,監(jiān)督人員數(shù)3488人,監(jiān)督機構(gòu)配備監(jiān)督協(xié)管員3508名,衛(wèi)生監(jiān)督體系經(jīng)過10年的發(fā)展己經(jīng)初具規(guī)模。隨著我國醫(yī)藥體制改革的不斷深入,衛(wèi)生監(jiān)督體制系建設不斷完善,衛(wèi)生監(jiān)督工作深入到公共衛(wèi)生、傳染病防治、醫(yī)療服務、血液安全等各個方面,較好地貫徹實施了衛(wèi)生監(jiān)督法律和法規(guī),建立起了操作性較強的相應工作機制,初步形成了覆蓋全國的衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督網(wǎng)絡,有效保護和保障了人民群眾的健康權(quán)益。黨的十八大提出了全面建成小康社會和實現(xiàn)中華民族偉大復興的目標,并明確指出“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求”,這也為衛(wèi)生監(jiān)督賦予了新的任務,提出了更高的要求。中共中央、國務院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出“各級政府要強化衛(wèi)生行政執(zhí)法職能,改革和完善衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體制,調(diào)整并充實執(zhí)法監(jiān)督力量,不斷提高衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督隊伍素質(zhì),保證公正執(zhí)法。努力改善執(zhí)法監(jiān)督條件和技術(shù)手段,提高技術(shù)仲裁能力。堅決打擊和懲處各種違法行為”。中共中央、國務院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》再次強調(diào)要“健全衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系,加強城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)能力建設”。特別強調(diào)要“加強衛(wèi)生監(jiān)督服務。大力促進環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、學校衛(wèi)生,以及農(nóng)民工等流動人口衛(wèi)生工作”。原衛(wèi)生部將建設覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生監(jiān)督體系列為我國“十二五”期間醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點工作內(nèi)容之一,部分衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測項目己被列入新醫(yī)改基本公共衛(wèi)生服務項目,由中央財政給予支持,衛(wèi)生監(jiān)督體系的發(fā)展和完善面臨新的機遇。2.2衛(wèi)生監(jiān)督工作面臨的挑戰(zhàn)當前,我國依然面臨疾病防控形勢嚴峻、職業(yè)危害上升、醫(yī)療服務市場的秩序尚需整頓、環(huán)境與生態(tài)變化對人類健康的影響日益突出等問題,衛(wèi)生監(jiān)督工作依然面臨著很大的挑戰(zhàn)。2.2.1傳播阻斷困難近年來,通過強有力的監(jiān)督執(zhí)法等措施,我國疾病防控工作取得了很大進展和顯著成績,但總體形勢仍不容樂觀,某些重大疾病的防控還嚴重滯后,已對政府公信力和形象造成了不良影響。2013年在全國范圍內(nèi)基本消除麻疹的目標無法按期完成;按政府提出的目標,全國八個血吸蟲病主要疫區(qū)唯有四川達到在2009年控制傳播目標,再過5~10,全國要達到傳播阻斷也很困難。結(jié)核、流腦、手足口病、艾滋病等傳統(tǒng)重大傳染病不僅尚未得到有效控制,且還有所擴增,2011年,四川省登革熱、艾滋病、戊肝等8種傳染病發(fā)病率超過前5年最大值。農(nóng)村地區(qū)防控措施還很薄弱,防控形勢更加嚴峻,2011年四川省甲乙類傳染病發(fā)病率構(gòu)成中,農(nóng)民占56.26%,急需解決衛(wèi)生監(jiān)督向農(nóng)村延伸,實現(xiàn)監(jiān)督全覆蓋。2.2.2近十年來的新疾病傳播給防控帶來巨大考驗自上世紀70年代末至今的30多年中,全世界新出現(xiàn)了許多新型傳染病疾病,盡管我國嚴密防范,但仍已有近二十種傳入。特別是2003年以來,SARS(非典)、人感染豬鏈球菌、H1N1流感、H7N9流感等新型疾病不斷發(fā)生和流行,對防控措施提出了巨大考驗。今后,人類未知的消化道、呼吸道疾病還會不斷出現(xiàn),新型病菌還會不斷衍生、不斷變異,如何依法督促建立并落實有效防控措施,是衛(wèi)生監(jiān)督必須研究的課題。2.2.3慢性病發(fā)病率癌癥、腫瘤、心血管疾病的發(fā)病人群不斷擴大,發(fā)病率不斷上升,呈現(xiàn)年輕化趨勢;農(nóng)村地區(qū)高血壓、高血脂等慢性病發(fā)病率越來越高。2011年度四川省監(jiān)測表明,循環(huán)系統(tǒng)、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病已經(jīng)成為四川省居民死因前3位,成為居民身體健康和生命安全的嚴重威脅。2.2.4環(huán)境綜合效應日益增多,食品安全風險日益加人的生活、健康離不開水、空氣和食品等,這些環(huán)境因素與人民群眾生活密切相關(guān),也是廣大群眾關(guān)心、關(guān)注的熱點問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查,80%的疾病和50%的兒童死亡都與飲水水質(zhì)不良有關(guān)。近年來,隨著我國省工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的加快,飲用水受到的污染威脅不斷加劇,環(huán)境保護部2011年中國環(huán)境狀況公報顯示,我國十大水系監(jiān)測的469個國控斷面中,Ⅰ~Ⅲ類、Ⅳ~Ⅴ類和劣Ⅴ類水質(zhì)斷面比例分別為61.0%、25.3%和13.7%。2012年全國突發(fā)環(huán)境事件542起,26起水污染事故不同程度影響到飲用水源地。發(fā)電、化工、建材等工業(yè)生產(chǎn)中燃氣排放、日益增多的汽車尾氣排放,以及建設工程地面揚塵,造成居住區(qū)大氣嚴重污染,霧霾天氣增多,國家發(fā)改委2013年上半年節(jié)能減排形勢分析指出,2013年初以來,受影響霧霾區(qū)域包括華北平原、黃淮、江淮、江漢、江南、華南北部等地區(qū),受影響面積約占國土面積的1/4,受影響人口約6億人。新型裝修材料廣泛應用,吸煙人群擴增,使甲醛、苯、焦油等有機物不斷污染室內(nèi)空氣,公共場所健康危害因素日益增多。近年來,“蘇丹紅”、“毒奶粉”、“地溝油”等食品安全事故頻發(fā),食品安全信任度也降到了歷史低點,食品安全監(jiān)督和風險監(jiān)測面臨前所未有的挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的不斷發(fā)展,放射性同位素、射線裝置在工業(yè)、農(nóng)業(yè)、醫(yī)學和科研等領(lǐng)域廣泛應用,放射污染日益增多,新型職業(yè)危害隨之出現(xiàn)等。飲用水、空氣、食品和職業(yè)放射等環(huán)境健康危害因素日益增多,暴露人群威脅增大,預防與控制形勢異常嚴峻,這對我省公共衛(wèi)生監(jiān)督范圍、內(nèi)容、形式和深度均提出了新的要求。2.2.5醫(yī)療服務供需失衡醫(yī)療安全是世界性的問題,受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。由于醫(yī)療服務市場具有信息不對稱和服務提供者自然壟斷的問題,為保障醫(yī)療服務市場的良性運行,政府的監(jiān)管必不可少。近年來,衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下,在加強醫(yī)療服務監(jiān)管特別是依法執(zhí)業(yè)管理、凈化醫(yī)療市場方面做了大量切實有效工作,群眾就醫(yī)安全得到有力保障。但是,由于醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制不健全,機制不完善,醫(yī)療服務市場仍存在醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、分配不合理、群眾就醫(yī)可及性差等問題。2011年,四川省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.70人,注冊護士1.34人,床位3.30張,低于西部平均水平,與全國存在較大差距;醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和不同人群之間分布存在顯著差異,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在成都等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),邊遠地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)長期缺醫(yī)少藥。隨著城鄉(xiāng)居民消費觀念和消費結(jié)構(gòu)快速轉(zhuǎn)型與升級,醫(yī)療保健服務需求不斷增長,民眾對健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務的期望更高,更愿意到大醫(yī)院看病,找大專家看病,然而大型綜合醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)有體制機制條件下對服務效率的挖潛幾近極限,長期超負荷運轉(zhuǎn),醫(yī)療工作者也身心疲憊,對醫(yī)療服務質(zhì)量造成了影響。隨機抽取的10家三甲醫(yī)院調(diào)查顯示,所有醫(yī)院病床使用率均超過100%,50%的醫(yī)院病床使用率超過130%,50%的醫(yī)院平均住院日小于12天,75%的醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均大于30次/年,而所有醫(yī)院衛(wèi)讓技術(shù)人員數(shù)與床位數(shù)比均低于1.03:1。而基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在著人員少、設備差、床位緊、服務能力不足等問題,在達州市306家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中隨機抽取30家進行了服務能力調(diào)查,參與調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)服務人口數(shù)從5472人到80000人不等,70%的機構(gòu)床位使用率均超過了60%,50%的機構(gòu)醫(yī)師日均擔負診療人次達到≥8.5人次/天,而90%的機構(gòu)正式工作人員配備低于按服務人口的1.5‰,其中專業(yè)技術(shù)人員中級職稱以上人員比例均未達標,80%的機構(gòu)占地面積不到8畝,且遠低于8畝,80%的床位數(shù)低于每千服務人口1.2張床位的標準。醫(yī)療服務供需失衡帶來群眾就醫(yī)困難,給醫(yī)療安全管控帶來了極大的壓力,這與非法行醫(yī)行為還在一定范圍特別是農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部長期存在也有著直接的關(guān)系。雖然民營醫(yī)療機構(gòu)的興起對于醫(yī)療資源的合理化配置有一定的緩解,但不少民營醫(yī)療機構(gòu)為生存和營利采取不正當競爭手段,違規(guī)違法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象急劇增加。2011~2012年監(jiān)測結(jié)果表明:違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告的機構(gòu)中,93.3%以上為民營醫(yī)療機構(gòu)。53起母嬰保健違法案件中民營醫(yī)療機構(gòu)占81.1%。民營醫(yī)療行業(yè)陷入空前的信任危機。同時,過度檢查、濫用藥物和不合理收費等導致看病貴問題群眾反映強烈,也是影響當前醫(yī)療市場服務質(zhì)量的重要問題。2009年至2011年,四川省醫(yī)院門診和住院病人人均費用持續(xù)增長,其中2011年相比2010年分別增長11.7%和10.8%,按同比價格上漲6.0%、5.2%,雖然低于全國平均增長水平,但增長幅度高于全國3.9和3.7個百分點。通過有效監(jiān)管,促進醫(yī)療服務條件和環(huán)境改善,提升醫(yī)療服務質(zhì)量,是衛(wèi)生監(jiān)督面臨的新課題。2.3衛(wèi)生監(jiān)督主體的能力建設亟待完善隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,被監(jiān)督的生產(chǎn)經(jīng)營單位、機構(gòu)數(shù)呈現(xiàn)出增加的趨勢,2012年四川省各專業(yè)有效被監(jiān)督單位就多達18.0萬余個,衛(wèi)生監(jiān)督工作量明顯增加,對衛(wèi)生監(jiān)督體系建設、尤其是衛(wèi)生監(jiān)督員的數(shù)量和素質(zhì)提出了更高的要求,而現(xiàn)在衛(wèi)生監(jiān)督體系建設仍遠落后于我國社會經(jīng)濟發(fā)展和政治建設的客觀需要。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)職能定位、機構(gòu)性質(zhì)、單位名稱、工作模式、單位級別、人員身份等一直缺乏法律和行政法規(guī)的明確規(guī)定和授權(quán),成為制約衛(wèi)生監(jiān)督發(fā)展的核心因素。政府對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)可持續(xù)的經(jīng)費投入標準和機制還沒有形成,不同級別衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)主要依靠財政補助,衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)級別的降低,財政支持力度就更低,部分衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)仍靠較大比例的服務收入支撐著公共衛(wèi)生工作的開展,嚴重影響了衛(wèi)生行政執(zhí)法的公正性和權(quán)威性。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)普遍存在執(zhí)法人員流失,執(zhí)法力量不足的問題,2012年四川省每萬常住人口擁有衛(wèi)生監(jiān)督員僅0.36名,遠遠低于“1~1.5名監(jiān)督員/萬常住人口”的標準,人少事多矛盾突出。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)技術(shù)支撐能力不足。長期以來,各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)主要依靠疾病預防控制機構(gòu)作為技術(shù)支持,但“非典”后,疾病預防控制機構(gòu)工作重心轉(zhuǎn)移到重大疾病防治上;衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)快速檢測亦無明確定位,適用性不強,設備配置結(jié)構(gòu)不均衡,快速檢驗檢測能力有限,衛(wèi)生監(jiān)督工作還停留在主觀判斷的膚淺層面,科學性不強。3提高衛(wèi)生監(jiān)督的認識在新醫(yī)改背景下,只有全面把握衛(wèi)生監(jiān)督面臨的機遇與挑戰(zhàn),明確方向,開拓思路,樹立大衛(wèi)生監(jiān)管的意識,充分認識衛(wèi)生監(jiān)督在促進公共衛(wèi)生水平提升、傳染病防治措施落實,醫(yī)療服務行業(yè)規(guī)范和醫(yī)改制度有效推行的重要性,充分認識加強衛(wèi)生監(jiān)督的必要性,落實“五個保障”,依法履行衛(wèi)生監(jiān)督的職責,全面完成衛(wèi)生監(jiān)督工作新任務。3.1保障健康安全通過加大執(zhí)法力度,打擊違法違規(guī)行為,督促各類業(yè)主采取有效措施,控制水、空氣、室內(nèi)環(huán)境等影響健康的因素,保護托幼機構(gòu)、學校、公共場所、醫(yī)療行為參與者、職業(yè)危害接觸者等重點領(lǐng)域、重點場所、重點人群的健康和衛(wèi)生安全,切實保障生活飲用水、公共場所、學校等衛(wèi)生安全。3.2強化衛(wèi)生監(jiān)督針對不同疾病傳播和流行的特點,依法督促傳染病等疾病防控措施落實,有針對性地開展監(jiān)督執(zhí)法,推動疾病防控。如在艾滋病防控中,衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)通過加強監(jiān)督檢查,強化宣傳,督促轄區(qū)內(nèi)賓館、娛樂場所推廣安全套等,有助于阻斷疾病傳播。同時還要加強同疾病預防控制機構(gòu)等專業(yè)機構(gòu)的協(xié)調(diào),充分利用專業(yè)知識、科學方法,依靠強大的法律武器,督促重大傳染病、多發(fā)疾病、新型疾病的防控。如在甲型H1N1流感防控中,通過強有力的監(jiān)督執(zhí)法,保證各級各類學校、車站、旅游景區(qū)、賓館、影劇院、歌舞廳、網(wǎng)吧等重點場所防控措施的落實。3.3加大監(jiān)督檢查力度有力打擊非法行醫(yī),保障醫(yī)療市場平安。通過持續(xù)有力打擊黑診所、游醫(yī)、巫醫(yī),嚴肅查處以打著行醫(yī)幌子進行欺詐、利用違法醫(yī)療廣告誤導患者等違法違規(guī)行為,清除嚴重危害群眾健康的害群之馬,推動醫(yī)療服務市場規(guī)范,給群眾一個干凈、放心的就醫(yī)環(huán)境。加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管,保障醫(yī)療服務安全。醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督應當以規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及人員服務行為,提高醫(yī)療服務質(zhì)量為核心,將醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作內(nèi)容擴大到醫(yī)療服務全過程的監(jiān)管,徹底改變目前衛(wèi)生監(jiān)督工作還主要停留在醫(yī)療機構(gòu)和人員資質(zhì)檢查層面,其監(jiān)管的內(nèi)涵單一,無法通過監(jiān)管真正實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)整體管理和醫(yī)療質(zhì)量提高的現(xiàn)狀。開展重點監(jiān)督檢查,促醫(yī)患關(guān)系和諧。針對群眾意見大的看病難、看病貴問題癥結(jié)所在,一方面在控制醫(yī)藥費用過高的問題上動腦筋,將門診和住院人均費用高的醫(yī)療機構(gòu)作為重點檢查對象,將高值耗材使用、貴重藥品處方、高收費檢查項目作為重點檢查內(nèi)容,聯(lián)合審計、醫(yī)保、紀檢等部門開展專項檢查,形成對過度醫(yī)療、過度檢查、濫用藥物的高壓態(tài)勢。另一方面在推進基本醫(yī)療服務公平性、可及性上下功夫。強化醫(yī)療對口支援、基本藥物制度實施監(jiān)督檢查,推進分級醫(yī)療制度落實等,讓基層群眾享受到更多實惠。三是加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)督。采取明查暗訪、病人問卷、社會調(diào)查、不良行為計分、誠信執(zhí)業(yè)信息公示等形式加強對醫(yī)療服務行為的約束,減少侵害服務對象健康權(quán)益的行為。強化服務型監(jiān)督,促醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督要轉(zhuǎn)變重處罰、輕教育,重檢查、輕指導的做法,強化對醫(yī)療服務主體的服務。針對監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院安全隱患和缺陷向醫(yī)療機構(gòu)提出安全預警,建立及時有效的反饋和追蹤機制,協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)管理者對照要求加以改進,促進醫(yī)療服務能力和水平提升。3.4衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的定位醫(yī)療體制改革是當前衛(wèi)生的中心工作,是事關(guān)民生的重大工程,只有醫(yī)改制度得到有效落實,才能保證廣大民眾切實享受經(jīng)濟發(fā)展帶來的實惠,享受醫(yī)改成果和現(xiàn)代水平的醫(yī)療。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)如何圍繞醫(yī)改的中心工作,建立有效監(jiān)管機制,督促這些醫(yī)改制度的建立和有效落實,是服務和服