2022第6版日本胃癌治療指南外科治療部分主要內(nèi)容

2022第6版日本胃癌治療指南外科治療部分主要內(nèi)容摘要2021年7月，日本胃癌學(xué)會(huì)發(fā)布了第6版《胃癌治療指南》。較第5版更新了9個(gè)外科治療方向的17個(gè)相關(guān)臨床問(wèn)題。對(duì)胃癌微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的推薦仍較為謹(jǐn)慎，僅對(duì)cI期強(qiáng)推薦腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端切除術(shù)，對(duì)腹腔鏡下近端或全胃切除術(shù)及機(jī)器人手術(shù)均為弱推薦。早期胃體癌弱推薦保留幽門(mén)的胃切除術(shù)，胃上部癌則弱推薦近端胃切除。弱推薦對(duì)cT3-T4者行大網(wǎng)膜切除術(shù)；對(duì)于侵及大彎側(cè)胃上部癌，弱推薦脾切除或脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，但未侵犯胃大彎則強(qiáng)烈不推薦。食管胃結(jié)合部癌縱隔淋巴結(jié)清掃范圍取決于食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度，即以2cm或4cm為界進(jìn)行評(píng)估。因食管胃結(jié)合部癌的No.16a2b1的清掃尚存爭(zhēng)議，未給出明確推薦。2021-07-20，日本胃癌學(xué)會(huì)發(fā)表了第6版《胃癌治療指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)，主要在外科手術(shù)、化療、內(nèi)鏡等方面進(jìn)行了更新。外科治療方面較第5版《指南》新增了9個(gè)治療方向共17個(gè)相關(guān)的臨床問(wèn)題(clinicalquestion，CQ);在藥物治療部分增加了13個(gè)CQ，追加了與免疫檢查點(diǎn)抑制劑和基因組檢查相關(guān)的CQ；內(nèi)鏡治療增加了2個(gè)CQ，將未分化型癌劃為絕對(duì)適應(yīng)證，探討了老年人內(nèi)鏡治療問(wèn)題［11每個(gè)新增CQ均有專(zhuān)門(mén)硏究團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)立項(xiàng)檢索2000—2019年間的文獻(xiàn)證據(jù)，有些CQ雖進(jìn)行了臨床研究，仍欠缺足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，因此，由專(zhuān)家進(jìn)行投票，評(píng)估治療獲益與危害負(fù)擔(dān)，通過(guò)贊同率來(lái)達(dá)成共識(shí)意見(jiàn)，在第5版的4種推薦提議(強(qiáng)推薦、弱推薦、強(qiáng)不推薦及弱不推薦)基礎(chǔ)上，第6版《指南》按證據(jù)等級(jí)強(qiáng)弱劃分為A、B、C、D(A:高級(jí)別證據(jù)，B:中等程度的依據(jù)，C：有限的臨床依據(jù)，D：幾乎無(wú)法確信)。在外科領(lǐng)域，設(shè)置了腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證、功能保留手術(shù)、擴(kuò)大手術(shù)、病情進(jìn)展的精確診斷、IV期治療策略、食管胃結(jié)合部癌手術(shù)、殘胃癌的治療、加速康復(fù)外科(ERAS)意義及術(shù)后隨訪(fǎng)共9個(gè)重要臨床課題。本文主要針對(duì)外科治療部分的幾個(gè)重要臨床問(wèn)題進(jìn)行梳理解讀。謹(jǐn)慎對(duì)待腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的適應(yīng)證cl期胃癌的腹腔鏡手術(shù)目前，有兩項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)驗(yàn)證了腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(laparoscopy-assisteddistalgastrectomy丄ADG)病人的長(zhǎng)期生存，分別是日本的JCOG0912和韓國(guó)的KLASS-01硏究。兩者在cI期胃癌行LADG5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率、術(shù)后并發(fā)癥及安全性等，均顯示出與開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(opendistalgastrectomy,ODG)相比的非劣性[2-3],表明LADG作為cI期胃癌外科標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。但有報(bào)道LADG術(shù)后胰瘺發(fā)生率比開(kāi)腹手術(shù)較高，日本胃癌學(xué)會(huì)近期利用國(guó)家臨床數(shù)據(jù)庫(kù)(NationalClinicalDatabase,NCD)進(jìn)行了真實(shí)世界硏究，旨在比較ODG和LADG的安全性。該硏究采用傾向性匹配納入70346例胃遠(yuǎn)端大部切除病人，cI期和c口?V期胃癌病人中ODG和LADG兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但cI期病人中行LADG者B級(jí)以上胰痿發(fā)生率增多(0.8%vs.1.0%,P=0.01)[4]因此,LADG對(duì)胰瘺的影響需謹(jǐn)慎對(duì)待。關(guān)于cl期胃癌行腹腔鏡下全胃切除術(shù)(laparoscopy-assistedtotalgastrectomy，LATG)及近端胃切除術(shù)(laparoscopy-assistedproximalgastrectomy，LAPG)，日本和韓國(guó)在非隨機(jī)臨床試驗(yàn)JCOG1401及KLASS-03中確認(rèn)了其安全性［5-6L我國(guó)13個(gè)中心參與的CLASS-02硏究于2017——2019年完成入組227例中期結(jié)果顯示，對(duì)于cI期胃癌,LATG和開(kāi)腹全胃切除術(shù)(opentotalgastrectomy,OTG)兩組的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。同樣基于日本NCD的回顧性隊(duì)列硏究結(jié)果證明，行LATG與OTG比較，前者對(duì)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯，但吻合口瘺發(fā)生率明顯增高(cl期54%vs.3.6%F<0.01;c口?IV期57%vs.3.6%,P=0.02)［8L由于目前尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議LATG應(yīng)審慎應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌，早期胃癌病人則需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。另外，關(guān)于LAPG吻合方式,JCOG1401試驗(yàn)中僅限于食道空腸吻合(雙通道或間置空腸)的術(shù)式，而對(duì)其他食道殘胃吻合的近端手術(shù)方式?jīng)]有評(píng)價(jià)。雖然LATG或LAPG沒(méi)有像LADG那樣得到廣泛認(rèn)可，但仍是cI期病人標(biāo)準(zhǔn)治療的選擇之一。因此，對(duì)于cl期胃癌，強(qiáng)推薦LADG(贊同率100%,證據(jù)強(qiáng)度A)，弱推薦LATG或LAPG(贊同率100%，證據(jù)強(qiáng)度C)c口或cm期胃癌的腹腔鏡手術(shù)我國(guó)CLASS-01硏究入組1039例c口或cM期病人,LADG與ODG相比3年無(wú)病生存率(76.5%vs.77.8%)及3年復(fù)發(fā)率(18.3%vs.16.3%)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］；韓國(guó)COACT1001及KLASS-02硏究納入的c口或cM期病人同樣證實(shí)了上述結(jié)果［10-11L在并發(fā)癥方面，部分Meta分析及非RCT硏究結(jié)果顯示,LADG比ODG總體術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，顯示了腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組的非劣性［12-14L日本JLSSG0901試驗(yàn)?zāi)壳肮嫉闹衅诮Y(jié)果顯示,LADG術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥［151但日本NCD數(shù)據(jù)庫(kù)硏究結(jié)果顯示，LATG術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較開(kāi)腹手術(shù)增多［8］；CLASS-01硏究結(jié)果顯示，在c口或cM期胃癌中丄ADG術(shù)后吻合口痿發(fā)生率亦有增多傾向；而我國(guó)的小樣本硏究結(jié)果也顯示T4a期胃癌行LADG吻合口痿發(fā)生率增高［141，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，考慮到兒SSG0901試驗(yàn)中LADG手術(shù)時(shí)間和出血量(296min,30mL)與CLASS-01試驗(yàn)(217.3min,105.5mL)、KLASS-02(227min,152.4mL)均存在較大區(qū)別,日本僅根據(jù)本國(guó)腹腔鏡胃切除術(shù)硏究小組兒SSG0901試驗(yàn)的結(jié)果作為推薦依據(jù)，認(rèn)為目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)將cn或CM期胃癌的腹腔鏡手術(shù)立即推廣到日本(贊同率71.4%證據(jù)強(qiáng)度C)胃癌機(jī)器人手術(shù)胃癌機(jī)器人輔助胃切除術(shù)(roboticgastrectomy,RG)和腹腔鏡下胃切除術(shù)(laparoscopicgastrectomy,LG)的比較，目前多為單中心、小樣本硏究，且結(jié)論尚不統(tǒng)一。韓國(guó)關(guān)于CT1-3期多中心前瞻性非RCT試驗(yàn)(NCT01309256)結(jié)果提示，RG、LG兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.5%vs.14.2%,P=0.817及Clavien-DindoM級(jí)以上并發(fā)癥(RGvs.LG,1.3%vs.1.4%,P=0.999)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16L而日本關(guān)于cl或c口期胃癌的單中心硏究結(jié)果顯示，RG相較LG有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.45%vs.6.4%,P=0.018)［17L其他方面，RG比LG在出血、梗阻等術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率低，RG手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高，但兩組在淋巴結(jié)檢取個(gè)數(shù)沒(méi)有差異，且長(zhǎng)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效不明確。值得期待的是，納入T1-2N0-2病人的RCT試驗(yàn)(JCOG1907)將對(duì)RG與LG的安全性和優(yōu)越性進(jìn)行比較，目前正在進(jìn)行中。因此，cl期胃癌行機(jī)器人手術(shù)為弱推薦，需要在日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)取得認(rèn)證的專(zhuān)業(yè)外科醫(yī)師，并在具有完善設(shè)備條件的機(jī)構(gòu)才可以實(shí)施(贊同率100%,證據(jù)強(qiáng)度：C)功能保留胃癌手術(shù)的是與非早期胃體部癌的保留幽門(mén)手術(shù)保留幽門(mén)的胃切除術(shù)(pylorus-preservinggastrectomy,PPG)的適應(yīng)證為胃中部1/3、臨床分期為CT1N0M0的早期胃癌，要求病灶遠(yuǎn)端距離幽門(mén)4cm以上(腫瘤下緣距離下切緣2cm，下切緣距離幽門(mén)管至少2cm)［18］。手術(shù)保留胃右血管及幽門(mén)下動(dòng)靜脈，選擇性保留迷走神經(jīng)肝支以保證幽門(mén)部正常的神經(jīng)支配，淋巴結(jié)清掃的范圍包括N0.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.6和No.7。第15版日本《胃癌處理規(guī)約》提出了No.6亞分類(lèi)點(diǎn)卩No.6a,No.6i,No.6voMizuno等［19。硏究發(fā)現(xiàn)，在T1期的胃中部癌中，無(wú)No.6i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，早期胃中部癌行PPG時(shí)，并不需要清掃No.6i淋巴結(jié)，進(jìn)一步縮小了手術(shù)范圍，并最大程度地保留胃功能。首爾國(guó)立大學(xué)的回顧性硏究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助保留幽門(mén)手術(shù)(laparoscopy-assistedpylorus-preservinggastrectomy，LAPPG)和遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)治療中段早期胃癌的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為98.2%和98.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了LAPPG不亞于傳統(tǒng)手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效［20］。PPG完整地保留了幽門(mén)，能夠較好的維持食物的貯存及正常的胃排空過(guò)程，有效改善病人的生活質(zhì)量(qualityoflife，QoL)。日本的PGSAS-45試驗(yàn)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)調(diào)查硏究結(jié)果顯示，PPG術(shù)后的傾倒綜合征發(fā)生率遠(yuǎn)低于BillrothI式或Roux-en-Y吻合，在維持病人術(shù)后體重及營(yíng)養(yǎng)狀況方面具有顯著優(yōu)勢(shì)；而由于保留了迷走神經(jīng)肝支，維持了膽囊的收縮功能，使PPG術(shù)后新發(fā)膽囊結(jié)石的發(fā)生率也顯著低于DG［21,22L日本胃癌學(xué)會(huì)對(duì)PPG的應(yīng)用進(jìn)行了謹(jǐn)慎推薦(贊同率100%,證據(jù)強(qiáng)度：C)關(guān)于比較LAPPG與LADG治療中段早期胃癌的韓國(guó)多中心RCT硏究(KLASS-04),不久將為L(zhǎng)APPG安全性和可靠性的提供更高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。早期胃上部癌是否推薦近端胃切除保留胃功能和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)被認(rèn)為是近端胃切除(proximalgastrectomy,PG)的優(yōu)勢(shì)。日本一項(xiàng)多中心術(shù)后QoL評(píng)分的PGSAS硏究結(jié)果中,PG(空腸雙通道重建術(shù))與全胃切除(totalgastrectomy,TG)相比，術(shù)后間食頻率、腹瀉、傾倒綜合征、貧血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，維生素B12的下降比TG較輕，總蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與重建術(shù)式有關(guān)［23］；韓國(guó)一項(xiàng)回顧性硏究結(jié)果顯示，早期胃上部癌行保留賁門(mén)的腹腔鏡次全胃切除術(shù)（laparoscopicsubtalgastrectomy,LSTG）病人術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)要優(yōu)于PG及TG，但是該術(shù)式在安全性方面缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果［24］。韓國(guó)KLASS05硏究評(píng)估了LAPG雙通道重建對(duì)比LATG治療早期胃上部癌的療效，終點(diǎn)為病人術(shù)后2年血紅蛋白和維生素B12濃度，將為PG提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。PG術(shù)后消化道重建需重點(diǎn)考慮賁門(mén)抗反流的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，且目前尚缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的最佳重建方式。日本較為流行的PG消化道重建術(shù)式為空腸雙通道重建和雙肌瓣吻合術(shù)（Kamikawa法），據(jù)報(bào)道其在腹腔鏡下應(yīng)用均是安全可行的。《近端胃切除消化道重建中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）》中推薦了7種術(shù)式，包括食管胃后壁吻合術(shù)、食管胃前壁吻合術(shù)、管型胃食管吻合術(shù)、胃食管側(cè)壁吻合術(shù)（sideoverlap吻合）、雙肌瓣吻合、間置空腸及雙通道吻合［25］。食管殘胃吻合術(shù)應(yīng)用最為廣泛。目前早期胃上部癌行LAPG均為回顧性硏究，硏究證據(jù)水平不高,在安全性、吻合口相關(guān)并發(fā)癥，以及QoL等方面都需要進(jìn)行進(jìn)一步探討。PG目前主要應(yīng)用于早期胃上部癌（T1N0M0）及長(zhǎng)徑＜4cm的Siewert皿型食管胃結(jié)合部癌，進(jìn)展期胃上部癌需謹(jǐn)慎開(kāi)展PG。此外，因間置空腸及空腸儲(chǔ)袋的方法操作相對(duì)復(fù)雜且在改善病人QoL等方面效果不確定，較少在臨床應(yīng)用，因此弱推薦PG（贊同率100%，證據(jù)強(qiáng)度：C）聯(lián)合切除和擴(kuò)大手術(shù)的意義3.1進(jìn)展期胃癌的大網(wǎng)膜切除傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)的手術(shù)切除范圍包括胃及與其相連的大網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊組織，其中切除大網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊目的主要是為了切除侵犯該結(jié)構(gòu)的腫瘤組織及其中的淋巴結(jié)。在2017年公布的JCOG1001試驗(yàn)結(jié)果否定了網(wǎng)膜囊切除的意義，但并未明確提及大網(wǎng)膜［261目前，對(duì)復(fù)發(fā)形式多為腹膜種植的T3+病人，從預(yù)防角度行大網(wǎng)膜全部切除已成為常規(guī)，但切除大網(wǎng)膜是否能降低復(fù)發(fā)率或延長(zhǎng)生存時(shí)間，到目前為止，尚沒(méi)有相關(guān)的RCT硏究。近年來(lái)，日本對(duì)CT2期及以下胃癌行保留大網(wǎng)膜的根治術(shù)(在血管弓外3cm范圍內(nèi)清掃)，部分中心對(duì)CT3-4的大網(wǎng)膜亦行保留手術(shù)。硏究結(jié)果表明，病人的術(shù)后生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，但可有效防止感染和預(yù)防術(shù)后黏連性腸梗阻的發(fā)生［261。韓國(guó)的一項(xiàng)硏究針對(duì)病理學(xué)上未發(fā)現(xiàn)漿膜浸潤(rùn)的進(jìn)展期胃癌，實(shí)施腹腔鏡下胃切除，通過(guò)傾向得分匹配為切除和保留大網(wǎng)膜兩組，結(jié)果顯示大網(wǎng)膜切除組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但兩組間5年無(wú)病生存率無(wú)差異(83.3%vs.90.5%,P=0.442)，并發(fā)癥發(fā)生率也沒(méi)有差異［271。此外，在本《指南》制定期間，日本學(xué)者基于NCD報(bào)告了多中心回顧性硏究結(jié)果，對(duì)CT3-T4的病例(BorrmannIV型除外)通過(guò)傾向性匹配分析了切除和保留大網(wǎng)膜的263對(duì)病例，雖然手術(shù)時(shí)間沒(méi)有差異，但大網(wǎng)膜切除組出血量較多，B級(jí)以上并發(fā)癥顯著增多(17.5%vs.10.3%,P=0.016),腹腔內(nèi)感染和腸梗阻亦有增多趨勢(shì)，但5年總生存率(77.1%vs.79.4%,P=0.749)與復(fù)發(fā)情況沒(méi)有差異［281總之，胃癌根治術(shù)中保留大網(wǎng)膜，術(shù)后腹腔感染、黏連性腸梗阻發(fā)生率降低，而病人的生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率并未受到明顯影響。目前，日本CT3-4/CN0-2胃癌的大網(wǎng)膜切除與保留的非劣性RCT硏究JC0G1711),以及我國(guó)天津腫瘤醫(yī)院關(guān)于大網(wǎng)膜切除在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中臨床療效的皿期多中心RCT硏究(TOPGC)均在進(jìn)行中，期待其結(jié)果發(fā)布。考慮到長(zhǎng)期以來(lái)大網(wǎng)膜切除作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的事實(shí)，目前進(jìn)展期胃癌推薦保留大網(wǎng)膜的依據(jù)并不充分，《指南》僅為弱推薦。進(jìn)展期胃上部癌的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃進(jìn)展期胃上部癌脾門(mén)淋巴結(jié)(No.10)轉(zhuǎn)移的高危因素主要有胃大彎受侵、BorrmannIV型胃癌浸透漿膜、脾門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)腫大等?；贘COG0110硏究結(jié)果,T2-4/N0-2非大彎側(cè)胃癌行脾切除組的No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為2.4%，與保脾組相比，5年總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(75.1%vs.76.4%，P=0.441)，并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(30.3%vs.16.7%，P<0.001)，特別是脾切除組的胰瘺發(fā)生率較高(12.6%vs.2.4%，P<0.001)。因此，未侵犯胃大彎進(jìn)展期胃上部癌強(qiáng)不推薦行脾切除或脾門(mén)淋巴結(jié)清掃(贊同率100%，證據(jù)強(qiáng)度：A)我國(guó)的回顧性硏究結(jié)果顯示，進(jìn)展期胃上部癌脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.9%，但T4a期伴有No.7或No.11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)11.3%[29L因此，非大彎側(cè)進(jìn)展期近端胃癌，脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和清掃指征尚需更多的硏究進(jìn)一步證實(shí)。此外，日本的回顧性硏究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：進(jìn)展期胃上部癌并侵犯大彎側(cè)病人，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)13%?15.1%[30-31L因此，侵犯胃大彎進(jìn)展期胃上部癌弱推薦脾切除加脾門(mén)淋巴結(jié)清掃（贊同率87.5%，證據(jù)強(qiáng)度：C）,但對(duì)于侵犯胃大彎進(jìn)展期胃上部癌清掃No.10淋巴結(jié)時(shí)，需要行脾切除還是保脾清掃，Ohkura等［32］硏究結(jié)果顯示：局部進(jìn)展期胃上部癌保脾組較脾切除組病人術(shù)后短期療效優(yōu)勢(shì)顯著（手術(shù)時(shí)間縮短、圍術(shù)期輸血率降低、住院時(shí)間縮短、術(shù)后胰瘺發(fā)生率降低），5年生存率和復(fù)發(fā)率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于脾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，除非腫瘤直接侵犯脾臟或脾門(mén)有明確腫大淋巴結(jié)者，應(yīng)盡量行保留脾臟的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。日本JCOG1809和我國(guó)CLASS-04多中心臨床硏究均探索腹腔鏡保脾與切脾手術(shù)對(duì)大彎側(cè)進(jìn)展期近端胃癌病人的臨床療效，結(jié)果值得期待。食管胃結(jié)合部癌淋巴結(jié)清掃與切除方式的選擇4.1食管胃結(jié)合部手術(shù)的縱隔淋巴結(jié)清掃第5版日本《指南》建議：對(duì)于相同部位的食管胃結(jié)合部（esophagogastricjunction,EGJ）鱗癌和腺癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和清掃方式不同。EGJ鱗癌推薦清掃上縱隔淋巴結(jié)；食管為主的EGJ腺癌推薦常規(guī)清掃下縱隔淋巴結(jié)，而上、中縱隔淋巴結(jié)清掃只作為臨床硏究；以胃為主的EGJ腺癌推薦清掃No.19、No.20淋巴結(jié)，下縱隔淋巴結(jié)不推薦清掃。在第6版《指南》中，日本胃癌學(xué)會(huì)和日本食管癌學(xué)會(huì)聯(lián)合回顧分析了358例CT2-T4食管胃結(jié)合部癌（Nishi分型）各組淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率：腺癌（上縱隔0~15.8%，中縱隔2%~20%，下縱隔3.4%~9.3%），鱗癌（上縱隔0~8.3%，中縱隔8%~14%，下縱隔4%~14%），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與組織類(lèi)型沒(méi)有明顯差異。當(dāng)腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度為0?1.0cm、1.1?2.0cm、2.1?3.0cm、3.1?4.0cm和＞4.0cm時(shí)No.110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0.9%、6.4%、10.8%、20.8%和28.6%;當(dāng)腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度＞4cm時(shí)，下縱隔淋巴結(jié)No.111和上縱隔No.106recR淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均達(dá)10.7%[33]。因此，第6版《指南》建議cT2期以上病人應(yīng)根據(jù)食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度來(lái)確定縱隔淋巴結(jié)的清掃范圍（圖）：＜2cm可不清掃縱隔淋巴結(jié)；食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度2~4cm，應(yīng)該進(jìn)行下縱隔淋巴結(jié)清掃；食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度＞4cm應(yīng)該進(jìn)行上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃（No.106、107、108、109、110、111、112）,贊同率100%,證據(jù)強(qiáng)度C。值得注意的是，按照日本《指南》，下縱隔區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍涵蓋No.110、No.111和No.112淋巴結(jié)，但三者位置并不易區(qū)分。此外，由于日本Nishi分型的局限性，我國(guó)推薦Siewert分型用于臨床診療中。因此，我國(guó)前瞻性多中心的CLASS-10隊(duì)列硏究可為Siewert口型食管胃結(jié)合部癌下縱隔淋巴結(jié)清掃提供更多、更具我國(guó)特征的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。食管胃結(jié)合部癌腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)（腹主動(dòng)脈外側(cè)左腎靜脈旁淋巴結(jié)16a2lat）清掃對(duì)于腫瘤中心位于EGJ上下2cm內(nèi)的腫瘤，No.16淋巴結(jié)清掃與否尚無(wú)明確共識(shí)。對(duì)于Nishi分型以及Siewert口型食管胃結(jié)合部癌腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)（腹主動(dòng)脈外側(cè)左腎靜脈旁淋巴結(jié)16a2lat）清掃問(wèn)題，回顧性硏究結(jié)果顯示，No.16a2lat轉(zhuǎn)移率為1.8%~22%（腺癌4.8%?23.8%，鱗癌3.2%?16.7%）腫瘤長(zhǎng)徑＜4cm的早期或進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌中，無(wú)論腫瘤中心位于食管或胃，No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均＜1%[34。因此，日本《指南》建議：腫瘤長(zhǎng)徑＜4cm的食管胃結(jié)合部癌行經(jīng)食管裂孔的食管下段及近端胃切除+預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)已足夠，無(wú)需清掃No.16a2lat淋巴結(jié)而對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑cm的EGJ癌尚無(wú)明確意見(jiàn)。為了解決上述疑問(wèn)，日本一項(xiàng)前瞻性硏究結(jié)果顯示：腫瘤長(zhǎng)徑S2.0cm的EGJ癌其N(xiāo)o.16a2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0腫瘤長(zhǎng)徑為2.1?6.0cm的EGJ癌小o.16a2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%?5%(腺癌4.8%，鱗癌3.2%);腫瘤長(zhǎng)徑＞6.0cm的EGJ癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則達(dá)到10.1%[331提示腫瘤長(zhǎng)徑可能對(duì)No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯影響。因此，對(duì)于進(jìn)展期、腫瘤較大的食管胃結(jié)合部癌，可適當(dāng)考慮清掃淋巴結(jié)。另外，食管胃結(jié)合部癌的No.16a2淋巴清掃的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后QOL沒(méi)有相關(guān)硏究，有單中心硏究報(bào)告術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯增加。綜上，從此次檢索的結(jié)果很難得出該明確的結(jié)論，經(jīng)兩輪投票均不能明確推薦實(shí)施腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)清掃(證據(jù)強(qiáng)度：C)。食管胃結(jié)合部癌的胃近端切除對(duì)于Siewert口型食管胃結(jié)合部癌的治療策略仍存在爭(zhēng)議，包括手術(shù)入路及手術(shù)方式，胸外科醫(yī)生傾向于采用上腹右胸入路(IvorLewis)或左側(cè)胸腹聯(lián)合切口(leftthoracoabdominal,LTA)入路。而腹部外科醫(yī)生偏向經(jīng)腹食管裂孔(abdominaltranshiatalapproach,TH)入路。日本JCOG9502硏究將Siewert口或皿型作為硏究對(duì)象，比較LTA和T