大量輸血與創(chuàng)傷復(fù)蘇

大量輸血與創(chuàng)傷復(fù)蘇哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科崔朝勃

輸血警語(yǔ)輸血可以挽救生命，但如果沒(méi)有平安、有效、科學(xué)合理的管理，它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體。LOGO

病例一男性12歲，因車(chē)禍致全身多處復(fù)雜傷疼痛出血1個(gè)半小時(shí)于2021-07-04，16:40入院。入院查體：T37.0℃P153次/分R20次/分BP140/60mmHg神清，貧血貌，腹部膨隆，全腹壓痛反跳痛及肌緊張。右大腿腫脹明顯畸形，脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放粉碎骨折，骨斷端外露。左小腿后側(cè)開(kāi)放損傷，深達(dá)肌層，肌肉斷端外露，傷口出血。LOGO雙下肢X線(xiàn)片示：右股骨骨折右脛腓骨開(kāi)放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨頸骨折腹部CT示：肝挫裂傷。LOGO入院診斷：閉合性腹外傷肝破裂右股骨骨折右脛腓骨開(kāi)放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨頸骨折左小腿開(kāi)放損傷LOGO入院術(shù)中治療：1.給予輸血補(bǔ)液吸氧等支持治療2.給予剖腹探查后行肝破裂修補(bǔ)紗布填塞止血術(shù)3.骨科給予右脛腓骨開(kāi)放粉碎骨折清創(chuàng)探查內(nèi)固定術(shù)后，左小腿開(kāi)放損傷清創(chuàng)縫合術(shù)4.術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞20單位，血漿1670ml，冷沉淀6單位，血小板1人份LOGO肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2177U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶2235U/L總蛋白35.4g/L白蛋白21.8g/l，谷氨酸脫氫酶59U/L總膽汁酸67.49μmol/L。腎功能示：尿素5.06mmol/L,血肌酐111.0μmol/L，乳酸15.09mmol/L。LOGO心肌酶示：肌酸激酶1359U/L肌酸激酶同工酶168U/L乳酸脫氫酶4476U/L。血鉀2.86mmol/L血鈉156.4mmol/LLOGO轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后繼續(xù)輸紅細(xì)胞、血漿及大量補(bǔ)液治療，入院后共輸濃縮紅細(xì)胞42單位，血漿3300ml，冷沉淀12單位，血小板1人份?；颊?021-07-04，16:40入院，2021-07-06，07:58患者死亡，共住院39個(gè)小時(shí)。LOGO病例二患者男性，51歲，高空墜落傷，腹痛、憋氣6小時(shí)于2021-08-13，21:50急診入院。入院情況：T36.8℃P76次／分R22次／分BP77／42mmHg，左側(cè)胸壁隆起，左側(cè)鎖骨處塌陷，左側(cè)胸壁可觸及皮下氣腫及血腫，左側(cè)胸壁壓痛明顯，左肺呼吸音低，心率76次/分，律齊。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右側(cè)腹部為明顯，肝脾觸診不滿(mǎn)意。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。左下腹穿刺抽出不凝血約2ml。胸部CT、腹部超聲檢查，診斷為：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒏骨欢喟l(fā)積液。LOGOLOGO入院出凝血時(shí)間示：

PT15秒PA46.03%INR1.36APTT32.8秒FIB0.8g/LTT26.60秒。急查血常規(guī)示：白細(xì)胞21.46×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.34%，血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞壓積23.8%，血小板170×109/L。LOGO入院診斷：閉合性腹外傷并彌漫性腹膜炎閉合性胸外傷血?dú)庑乩吖枪钦燮は卵[失血性休克LOGO術(shù)中診斷：閉合性腹外傷脾破裂肝破裂腹膜后巨大血腫并彌漫性腹膜炎失血性休克

行脾切除、膽囊切除、肝破裂修補(bǔ)、腹腔引流術(shù)。術(shù)中出血約4500ml，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，重癥監(jiān)護(hù)科治療。LOGO復(fù)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)示：PH7.16PCO2

44mmHgPO290mmHgBE-12.0mmol/L血鈉146mmol/L，血鉀5.7mmol/l，血鈣0.99mmol/l。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶443U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶2040U/L總蛋白43.7g/L白蛋白29.7g/l，腎功能示：尿素6.16mmol/L,血肌酐77.8μmol/L，

LOGO術(shù)中給予紅細(xì)胞16單位，冰凍血漿1400ml，術(shù)后第二天患者血小板計(jì)數(shù)下降明顯，最低降至62×109/L，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后給予血小板2人份，紅細(xì)胞8單位，冷沉淀20單位，血漿1000ml。復(fù)查血常規(guī)〔2021-08-17〕：白細(xì)胞14.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.54%，血紅蛋白99g/L，紅細(xì)胞壓積29.5%，血小板200×109/L。氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，營(yíng)養(yǎng)支持。現(xiàn)病情平穩(wěn)。LOGOLOGO死亡原因？LOGO思考？PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70秒血小板53×109/L共輸濃縮紅細(xì)胞42單位，血漿3300ml，冷沉淀12單位，血小板2人份LOGO創(chuàng)傷性凝血病〔CoagulopathyofTrauma〕是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，其發(fā)病機(jī)制具有多源性。其中包括出血以及全身炎癥反響〔SIRS〕誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致凝血因子的大量消耗、喪失以及纖溶的激活，容量復(fù)蘇對(duì)凝血物質(zhì)的稀釋?zhuān)腕w溫或代謝性酸中毒導(dǎo)致凝血因子活性下降等。LOGO急性創(chuàng)傷性凝血病啟動(dòng)因素低組織灌注引發(fā)蛋白C-凝血酶〔PC-TM)系統(tǒng)過(guò)度活化不是凝血因子的消耗。tPA增加，PAI-I減少〔纖溶酶原激活劑抑制物〕，產(chǎn)生原發(fā)性纖溶亢進(jìn)。LOGO

致死性三聯(lián)征大失血和凝血病低體溫酸中毒EICBT(educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma)-針對(duì)創(chuàng)傷大出血的教學(xué)努力---2006

目的：提高創(chuàng)傷救治人員對(duì)創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)和救治水平

LOGO急性創(chuàng)傷性凝血病研究說(shuō)明1/4～1/3的患者在入院時(shí)存在急性創(chuàng)傷性凝血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高4～6倍。——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutecoagulopathyoftrau2ma:hypoperfusioninducessystemicanticoagulationandhyperfi2brinolysis[J].JTrauma,2021,645:121121217.LOGO大量輸血與出血性休克休克低組織灌注出血性休克出血源加低組織灌注選擇性手術(shù)伴大量失血如能維持組織灌注可不發(fā)生休克嚴(yán)重創(chuàng)傷伴大量失血在接受正規(guī)治療前已呈低灌注狀態(tài)。LOGO嚴(yán)重創(chuàng)傷與出血性休克急性創(chuàng)傷性凝血病微血管出血〔oozing〕由創(chuàng)傷本身所引起的在入院當(dāng)初已經(jīng)存在，首發(fā)原因低組織灌注急性創(chuàng)傷性凝血病只發(fā)生在休克患者致死性三聯(lián)征：低體溫酸中毒血液稀釋LOGOVascularinjuryExposureofcollagenandtissuefactorThrombinformationPlateletadhesionActivationofclottingfactorsPlateletplugformationPlateletactivationClotlysisFibrinclotformationFibrinolysisactivationLOGOSpahnandRossaintLOGOCoagulopathyandbloodcomponenttransfusionintraumaLOGOCrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBloodvolumereplacementLOGO上圖備注：

Fluidandbloodcomponenttreatmentinmajorbleeding(modifiedfromreference25,withpermissionfromEuropeanSocietyofHaemapheresis).Valuesofvariousparametersrepresenttriggerpointsatwhichrelevantbloodcomponentsshouldbetransfused.RBC,redbloodcells;FFP,freshfrozenplasma;PCC,prothrombincomplexconcentrate;Fg,fibrinogen;Plt,platelets;Hct,haematocrit;PT,prothrombintime;aPTT,activatedpartialthromboplastintime.LOGO急性創(chuàng)傷性凝血病consumptionfibrinolysisDilution

hypothermiaacidosisLossCoagulopathy

LOGO急性創(chuàng)傷性凝血病治療糾正低灌注縮短休克期cryopFFP濃縮PITLOGO稀釋性凝血病〔dilutionalcoagulopathy〕定義：大量出血、輸入液體，根本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀釋?！把合♂尐暡恢皇菙y氧能力或膠體滲透壓的稀釋LOGO血小板快速耗損健康成人體內(nèi)，循環(huán)血液中的血小板是有限的。缺乏以覆蓋全身的毛細(xì)血管網(wǎng)〔面積達(dá)82平方英尺〕。廣泛的組織損傷產(chǎn)生數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的微小撕裂膠原蛋白和組織因子暴露5%嚴(yán)重創(chuàng)傷患者plts計(jì)數(shù)小于100，0002%嚴(yán)重創(chuàng)傷患者plts計(jì)數(shù)小于50，000LOGO創(chuàng)傷性凝血病與病死率LOGO大量輸血?jiǎng)?chuàng)傷引起失血性休克的復(fù)蘇治療：輸全血被視為重要措施——〔美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)1997年創(chuàng)傷生命支持指南〕大量輸血：＞10U全血/24h〔1U=400ml〕=1血容量/70kg或50%血容量/3h.或4upRBC/4h大量失血〔危及生命〕大于150ml/min.LOGO創(chuàng)傷性復(fù)蘇治療復(fù)蘇治療已經(jīng)發(fā)生休克重建正常生理學(xué)分兩期：1、早期復(fù)蘇2、后期復(fù)蘇LOGO早期創(chuàng)傷復(fù)蘇傷員正在出血：優(yōu)先治療明確出血部位，控制出血出血部位明顯，但難以控制〔急診肝切除〕隱性出血〔嚴(yán)重骨盆創(chuàng)傷〕彌漫出血〔凝血病引起微小血管出血〕較大血管出血外科方法止血微血管出血〔oozing〕外科手術(shù)不能止血LOGO早期創(chuàng)傷復(fù)蘇〔1975-2000〕后期手術(shù)后并發(fā)癥死亡率下降。早期復(fù)蘇階段創(chuàng)傷患者到達(dá)醫(yī)院最初12h內(nèi)死于出血者病死率明顯增加

trunlcoyDD.SauiaHLOGO早期創(chuàng)傷復(fù)蘇復(fù)蘇成功的關(guān)鍵首先控制出血源糾正低灌注輸注新鮮全血、FFP、濃縮PLTs、冷沉淀--<1980s庫(kù)存血血小板減少-->1980sPRBCs〔？〕認(rèn)為后期復(fù)蘇才需要FFP〔？〕LOGO后期創(chuàng)傷復(fù)蘇治療大血管出血已經(jīng)控制外科手術(shù)，栓塞術(shù)，凝血功能良好。目標(biāo)：在微血管水平保持恰當(dāng)?shù)慕M織灌注，防止隱匿性低灌注，并由此已發(fā)的全身性炎癥瀑布反響。早期與后期復(fù)蘇在臨床上的分界線(xiàn)=出血得到有效控制LOGO大量輸庫(kù)存血-獨(dú)立危險(xiǎn)因素降低T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。后期急性炎癥反響庫(kù)存血大于14天，尤為顯著，嚴(yán)重創(chuàng)傷—病死率—圍手術(shù)期感染；—?jiǎng)?chuàng)傷后MOF，--ICU住院時(shí)間均增加。最初24h大量輸庫(kù)存血，是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，需要新鮮血。LOGO圖片LOGO庫(kù)存血HigherHblevelmaybemoredesirableintheacutetraumascenarioforthetreatmentofhemorrhagicshockButtransfusionofstoredbloodmaynotbethebestresuscitativefluidforactievingthatgoal.LOGO大量輸庫(kù)存血----獨(dú)立危險(xiǎn)因素急性創(chuàng)傷性凝血病低溫血液稀釋凝血因子消耗/活性喪失血小板減少LOGOPRBS與早期復(fù)蘇伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)美國(guó)戰(zhàn)地外科小組背包配備ICUPRBCSPRBCS不含血小板，不含凝血因子LOGO早期復(fù)蘇輸PRBCS早期復(fù)蘇，輸RBC理由〔正方意見(jiàn)〕：改善缺血組織的氧輸送。增加CO，提高攜氧能力，糾正酸中毒RBC釋放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增加。RBC向血管中心集中，血小板與凝血因子被邊緣化。LOGO早期復(fù)蘇治療輸PRBCS的局限性PRBCS早期復(fù)蘇治療，合理選擇，但血型交叉試驗(yàn)、庫(kù)存、運(yùn)輸仍不完善。O型RBC不經(jīng)交叉被認(rèn)為平安有效，部隊(duì)和民間創(chuàng)傷中心應(yīng)用廣泛。缺點(diǎn)：不做交叉配血試驗(yàn)，可增加免疫應(yīng)激，增加遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，尚無(wú)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。LOGO早期復(fù)蘇治療策略穩(wěn)定PH＞7.10～7.35。主要依靠補(bǔ)充血管內(nèi)容量，血管收縮逐步轉(zhuǎn)向血管舒張。出血得到控制，要求PH=7.40，PH穩(wěn)定，并維持Hb≥7-8g/dl。注意臨床病癥〔心肌缺血、少尿〕保持正常體溫，機(jī)械通氣支持。LOGO注意臨床病癥〔心肌缺血、少尿〕保持正?！仓行摹丑w溫，機(jī)械通氣支持。LOGO早期復(fù)蘇晶體液AdvancedTraumalifesupportprogram1977主張輸?shù)葷B晶體液暫時(shí)擴(kuò)充血管內(nèi)容量，提升CO。產(chǎn)生稀釋效應(yīng)，不含凝血因子和血小板。

因此急性創(chuàng)傷性凝血病限制輸入量。LOGO惡性循環(huán)嚴(yán)重創(chuàng)傷大量失血失血增加大量晶體液復(fù)蘇血液稀釋加重凝血病LOGO稀釋性凝血病事故現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇治療輸晶體液，很可能是少量。到達(dá)醫(yī)院33%-55%嚴(yán)重創(chuàng)傷APTT≥55S，PT≥18S(Fainger1933).正在出血者，即需FFP，或等待二次實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。LOGO即使現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有輸液復(fù)蘇，在急診室，上述輸液順序同樣重復(fù)，產(chǎn)生同樣后果，稀釋性凝血病治療需要FFP、Cryop和濃縮PLT。LOGO創(chuàng)傷伴有出血性休克早期復(fù)蘇策略Theconceptof“deliberatehypotension〞在外科尚未控制出血之前，可以減少失血維持略低于正常水平的血壓復(fù)蘇同樣有效〔Bickel1994;Dutton2002〕嚴(yán)重創(chuàng)傷伴出血性休克患者，早期復(fù)蘇策略糾正低灌注，縮短休克期，防止PC-TM系統(tǒng)過(guò)度激活，F(xiàn)FP、濃縮PLT等替代，防止急性創(chuàng)傷性凝血病。LOGO

輸新鮮全血和成份輸血第二次世界大戰(zhàn)，1945年3月，歐洲戰(zhàn)場(chǎng)和太平洋戰(zhàn)場(chǎng)共消耗62000U全血，創(chuàng)2000U/全血/天美國(guó)最高記錄。二次大戰(zhàn)后，開(kāi)展成分輸血全血消耗量大幅度減少。阿-伊戰(zhàn)爭(zhēng)，火箭襲擊，路邊地雷，高強(qiáng)度爆炸，提出以新鮮全血為根底的大量輸血方案。(Whole-blood-basedmassivetransfusionProtocol)LOGOWholebloodbasedmassivetransfusionprotocal——1uPBC(335ml)Ht55%——1uplateletsConcentrate〔50ml〕platelets5.5×10101uFFP(275ml)coagulationfactoractivity80%660ml，Ht29%Platelets88000/microliterloagulationfactoractivity65%LOGOWholebloodbasedmassivetransfusionprotocal500mlunitoffreshwholebloodintoneofcpdanticoagulanesolutionHt33-43%plt130,000-350,000/microlitercoagulationfactoractivity86%LOGOWhole-blood-basedmassivetransfusionprotocal需要有效的后勤保障體系。獻(xiàn)血者包括能走動(dòng)的傷員“walkingwounded〞組成流動(dòng)性大，人數(shù)眾多的獻(xiàn)血群體?！癢alkingbloodbank〞前方醫(yī)院傷員分批涌入，病情變化快，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果20-30min的延遲。輸入溫?zé)岬男迈r全血，能取得較好的復(fù)蘇效果LOGO急性創(chuàng)傷性凝血病〔coagulopathyoftrauma)病理生理急性創(chuàng)傷性凝血病是多因素共同作用的結(jié)果其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機(jī)制的相互調(diào)控。組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎性反響是創(chuàng)傷性凝血病的6個(gè)關(guān)鍵啟動(dòng)因素。LOGO組織損傷血管內(nèi)皮損傷后暴露內(nèi)皮下的膠原蛋白Ⅲ和組織因子,通過(guò)與vonWillebrand因子、血小板以及活化的FⅦⅦ因子結(jié)合啟動(dòng)凝血過(guò)程。內(nèi)皮損傷后釋放組織型纖溶酶原激活物增強(qiáng)纖溶功能。同時(shí)休克時(shí)纖溶酶原激活物抑制劑1的功能受到抑制,從而促進(jìn)了纖溶亢進(jìn)。HrafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissue2typeplasminogenactivatorinvivoinman[J].ThrombHaemost,2001,85〔1〕:875-881LOGO休克組織灌注缺乏的嚴(yán)重程度與入院時(shí)凝血功能障礙之間有明顯的量效關(guān)系。沒(méi)有休克的患者盡管受到較重的機(jī)械性創(chuàng)傷，但入院時(shí)一般沒(méi)有凝血病?！狧rafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissue2typeplasminogenactivatorinvivoinman[J].ThrombHaemost,2001,85〔1〕:875-881——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutetraumaticcoagulopathy.initiatedbyhypoperfusionmodulatedthroughtheproteinCpathway?[J].AnnSurg,2007,2455:812-818LOGO血液稀釋當(dāng)大量使用不含凝血因子的晶體液復(fù)蘇或膠體復(fù)蘇時(shí)可導(dǎo)致血液稀釋?zhuān)M(jìn)一步加劇凝血病；同時(shí)補(bǔ)充過(guò)多膠體還可以直接影響凝血塊的形成和穩(wěn)定性。大量輸血是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的重要措施，但大量輸入濃縮紅細(xì)胞的同時(shí)也可導(dǎo)致凝血因子的稀釋?zhuān)⑶医档湍δ堋狢oatsTJ,BrazilE,HeronM,etal.Impairmentofcoagulationbycommonlyusedresuscitationfluidsinhumanvolunteers[J].EmergMedJ,2006,2311:846-849LOGO低體溫低體溫是指體表溫度<35℃，在創(chuàng)傷時(shí)很多原因可以導(dǎo)致低體溫發(fā)生Johnston等發(fā)現(xiàn)在沒(méi)有稀釋的情況下，體溫在35℃時(shí)所有凝血因子均降低,在此溫度時(shí)FⅪ和FⅫ只有65%的功能，在32℃時(shí)它們的活性分別降低到17%和32%——JohnstonTD,ChenY,ReedRL.Functionalequivalenceofhypothermiatospecificclottingfactordeficiencies[J].JTrauma,1994,373:413LOGO酸中毒Martini等發(fā)現(xiàn)酸中毒能抑制凝血酶生成，特別是當(dāng)合并有低體溫時(shí)這種作用明顯增強(qiáng)Meng等發(fā)現(xiàn)pH從7.4降到7.0時(shí)，F(xiàn)Ⅶa的活性水平降低90%，Ⅶa/TF復(fù)合體活性降低55%，F(xiàn)Ⅹa/FⅤa復(fù)合物觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70%——MengZH,WolbergAS,MonroeDM3rd,etal.Theeffectoftempeature