口服補(bǔ)液對(duì)犬40%血容量失血后循環(huán)氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

口服補(bǔ)液對(duì)犬40%血容量失血后循環(huán)氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

戰(zhàn)爭(zhēng)期間，由于各種原因，受傷兒童的早期靜脈補(bǔ)液很難實(shí)施。當(dāng)時(shí)，口服或胃腸補(bǔ)液的路徑應(yīng)該值得探索。以往研究中,我們已證明燒傷休克早期口服補(bǔ)液可以有效恢復(fù)血容量、改善循環(huán)氧供給,提高生存率;但采取早期口服補(bǔ)液對(duì)改善失血性休克氧動(dòng)力學(xué)的復(fù)蘇效果尚缺乏研究報(bào)告。本研究的目的是觀察早期口服補(bǔ)液對(duì)40%血容量失血休克期循環(huán)氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和組織代謝的影響,為無(wú)靜脈輸液條件下失血性休克的現(xiàn)場(chǎng)救治提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。材料和方法1驗(yàn)前藥物和儀器畢格犬20只,雌雄各半,清潔級(jí),16~20月齡,體重8~12kg,由上海渭山動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)提供。適應(yīng)性飼養(yǎng)2周,實(shí)驗(yàn)前24小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。氯胺酮購(gòu)自褔建古田藥業(yè)有限公司;速眠新II注射液購(gòu)自軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院獸醫(yī)研究所;葡萄糖-電解質(zhì)溶液(GES)為自行配制(每升水中溶解NaCl3.5g、NaHCO32.5g、KCl1.5g和葡萄糖20g,使用前置于37℃恒溫水浴箱預(yù)熱)。PiCCOplus心肺容量監(jiān)護(hù)儀(德國(guó)PULSION公司)。2動(dòng)物單次給藥及分組動(dòng)物經(jīng)氯胺酮(8mg/kg)+速眠新II(0.1mg/kg)肌內(nèi)注射麻醉后,實(shí)施無(wú)菌手術(shù),依次切開右頸總動(dòng)脈置入PiCCOplus容量監(jiān)護(hù)儀的壓力導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓,頸外靜脈置入靜脈導(dǎo)管取血和輸液。手術(shù)后24小時(shí),先靜脈注射1%肝素生理鹽水全身肝素化;然后在動(dòng)物非麻醉狀態(tài)下,按犬全身血容量(75ml/kg)的40%從右頸總動(dòng)脈快速放血,30分鐘放完;然后緩慢放血,維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在(45±5)mmHg1小時(shí)制成失血性休克模型?？偲骄а繛?1.5ml/kg,約為全身血容量的42%。按隨機(jī)數(shù)字表法將動(dòng)物隨機(jī)分為不補(bǔ)液組(NR組,n=8)、口服補(bǔ)液組(OR組,n=6)和靜脈補(bǔ)液組(VR組,n=6)。失血后第1個(gè)24小時(shí)NR組無(wú)治療,OR組和VR組于失血后30分鐘分別從胃內(nèi)或靜脈輸入3倍失血量的GES。失血后24小時(shí)起各組動(dòng)物均實(shí)施靜脈補(bǔ)液。3動(dòng)脈氧供量、氧耗量和死亡數(shù)測(cè)定于失血前(0小時(shí))和失血后2、4、8、24、48、72小時(shí)在動(dòng)物非麻醉狀態(tài)下測(cè)定平均動(dòng)脈壓(MAP)、同時(shí)用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、pH、混合靜脈氧分壓(CaO2)和血氧含量(CvO2),計(jì)算氧供量(DO2)和氧耗量(VO2),并統(tǒng)計(jì)3天死亡數(shù)。DO2和VO2的計(jì)算公式:DO[ml·min-1·(m2)-1]=CaO2×CI×10;VO2[ml·min-1·(m2)-1]=(CaO2-CvO2)×CI×10;4分析和處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。結(jié)果以ˉx±sxˉ±s表示,各組補(bǔ)液方式比較和組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用雙因素方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果172時(shí)間死亡數(shù)不補(bǔ)液組8只犬死亡5只(死于失血后4~47小時(shí)),口服補(bǔ)液組6只犬死亡2只(死于25~47小時(shí)),而靜脈補(bǔ)液組無(wú)1死亡。2不補(bǔ)液組map血壓降低效果3組MAP失血后2小時(shí)均顯著降低,之后兩補(bǔ)液組逐漸回升,傷后72小時(shí)恢復(fù)至傷前水平。不補(bǔ)液組MAP失血后4小時(shí)降至最低,僅為失血前的38.4%。口服補(bǔ)液組MAP傷后4小時(shí)和8小時(shí)顯著高于不補(bǔ)液組(P<0.05),但低于靜脈補(bǔ)液組;但24小時(shí)后與靜脈補(bǔ)液組和不補(bǔ)液組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(圖1)。3口服補(bǔ)液組與不補(bǔ)液組paco2和paco2水平比較如表1所示,不補(bǔ)液組失血后PaO2和pH顯著降低,PaCO2顯著升高(均P<0.05)。兩補(bǔ)液組上述指標(biāo)迅速恢復(fù),口服補(bǔ)液組PaO2和PaCO2明顯優(yōu)于不補(bǔ)液組,但差于靜脈補(bǔ)液組。失血后72小時(shí)兩補(bǔ)液組PaO2、PaCO2和pH均恢復(fù)至0小時(shí)水平,但不補(bǔ)液組上述指標(biāo)仍低于或高于0小時(shí)水平(均P<0.05)(表1)。4補(bǔ)液和不補(bǔ)液對(duì)vmg如表2所示,失血后3組DO2和VO2均顯著降低,失血后4小時(shí)降至最低后逐漸回升?？诜a(bǔ)液組傷后4、8、24小時(shí)顯著高于不補(bǔ)液組,但24小時(shí)后低于靜脈補(bǔ)液組(均P<0.05);VO2失血后4小時(shí)起顯著高于不補(bǔ)液組,但低于靜脈補(bǔ)液組(均P<0.05)(表2)。與同組0小時(shí)比較:aP<0.05;與不補(bǔ)液組比較:bP<0.05;與口服補(bǔ)液組比較:cP<0.05;1mmg=0.133kPa與同組0小時(shí)比較:aP<0.05;與不補(bǔ)液組比較:bP<0.05;與口服補(bǔ)液組比較:cP<0.05失血性休克早期口服補(bǔ)液對(duì)循環(huán)氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和預(yù)后的影響早期及時(shí)的補(bǔ)液復(fù)蘇對(duì)于低血容量休克的救治十分關(guān)鍵,在靜脈補(bǔ)液難以及時(shí)實(shí)施的情況(如偏遠(yuǎn)地區(qū)、戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)害等)下,選擇口服或胃腸道補(bǔ)液若能達(dá)到相同或近似的復(fù)蘇效果,則對(duì)減少現(xiàn)場(chǎng)死亡率或延長(zhǎng)生命、為后繼治療爭(zhēng)取時(shí)間具有積極意義。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于失血性休克早期補(bǔ)液治療動(dòng)物模型存在以下不足:即失血性休克動(dòng)物的各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)都在麻醉或捆綁下進(jìn)行,所得實(shí)驗(yàn)結(jié)果受深度麻醉影響;多采用靜脈立即補(bǔ)液,且觀察多限于失血后24小時(shí)內(nèi)。我們從戰(zhàn)場(chǎng)或事故(災(zāi)害)條件下休克液體復(fù)蘇實(shí)際出發(fā),設(shè)計(jì)了40%總血容量失血后早期口服補(bǔ)液加延遲靜脈補(bǔ)液的實(shí)驗(yàn)方案,假設(shè)在戰(zhàn)場(chǎng)或?yàn)?zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的休克傷員轉(zhuǎn)送到有條件實(shí)施靜脈復(fù)蘇的地點(diǎn)需要24小時(shí),這段時(shí)間用口服補(bǔ)液代替靜脈補(bǔ)液,24小時(shí)后再轉(zhuǎn)為延遲靜脈補(bǔ)液。此設(shè)計(jì)方案比較真實(shí)地模擬了戰(zhàn)場(chǎng)或?yàn)?zāi)害現(xiàn)場(chǎng)以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中休克救治的情況,且觀察時(shí)間延長(zhǎng)至72小時(shí),在清醒狀態(tài)下研究失血性休克早期口服補(bǔ)液對(duì)循環(huán)氧動(dòng)力指標(biāo)和預(yù)后的影響,排除了麻醉和捆綁對(duì)胃排空和腸吸收的的影響,相似的研究尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外報(bào)告。以往休克復(fù)蘇的治療目標(biāo)是迅速提升動(dòng)脈血壓和恢復(fù)血容量,自上世紀(jì)80年代以來(lái),由于明確地提出了休克的實(shí)質(zhì)是細(xì)胞低氧的概念和以糾正細(xì)胞低氧為目標(biāo)的復(fù)蘇治療方向。對(duì)此,在休克液體復(fù)蘇目標(biāo)上提出維持循環(huán)足夠的氧輸送,并使外周氧耗脫離氧供依賴的治療對(duì)策。此后又進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到內(nèi)臟器官缺血引起的組織氧合障礙對(duì)休克進(jìn)展和預(yù)后起關(guān)鍵作用,例如胃腸道缺血可以導(dǎo)致黏膜屏障損傷進(jìn)而造成腸道細(xì)菌和毒素移位并誘發(fā)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS),所以目前更強(qiáng)調(diào)以糾正內(nèi)臟組織低氧為休克復(fù)蘇的終極目標(biāo)。根據(jù)上述理論,我們?cè)谘芯咳硌鲃?dòng)力學(xué)變化同時(shí),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)了循環(huán)氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。本研究顯示,失血后3組犬MAP、PaO2、DO2和VO2均顯著降低,PaCO2顯著升高;出現(xiàn)低氧血癥、組織氧供減少和代謝性酸中毒,但液體復(fù)蘇后,兩補(bǔ)液組低氧血癥及代謝性酸中毒得以糾正、組織氧供增加,各項(xiàng)指標(biāo)迅速恢復(fù)?？诜a(bǔ)液組MAP、動(dòng)脈血?dú)庖约把鮿?dòng)力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)顯著優(yōu)于不補(bǔ)液組,但差于靜脈補(bǔ)液組。72小時(shí)死亡率:口服補(bǔ)液組為33.3%(2/3)顯著低于不補(bǔ)液組62.5%(5/8),而靜脈補(bǔ)液組無(wú)一死亡。表明口服補(bǔ)液組各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)雖然晚于靜脈補(bǔ)液組,但與不補(bǔ)液組相比,不僅能有效改善失血性休克動(dòng)物的平均動(dòng)脈壓和血?dú)庵笜?biāo),而且能增加組織氧供給和氧利用,減輕組織代謝障礙和酸中毒,提高72小時(shí)生存率。以往的研究中證明葡萄糖能在組織缺血狀態(tài)下通過(guò)無(wú)氧糖酵解途徑為胃腸黏膜細(xì)胞提供能量,促進(jìn)水和鈉離子的排空和吸收,也為在胃腸缺血狀態(tài)下口服GES救治低容量休克提供了理論依據(jù)。本研究所有檢測(cè)均采用畢格犬在非麻醉狀態(tài)下進(jìn)行,排除了麻醉(抑制胃排空)和捆綁對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響,由于畢格犬較難獲得,并需要訓(xùn)練,故動(dòng)物的樣本數(shù)偏小,因此對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析僅供參考。本研究結(jié)果還顯示,盡管口服補(bǔ)液能有效改善犬40%血容量失血休克期循環(huán)氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo),但口服補(bǔ)液組DO2和VO2水平失血24小時(shí)后仍低于靜脈補(bǔ)液組,而且失血72小時(shí)均未恢復(fù)至失血前水平,說(shuō)明口服補(bǔ)液對(duì)于≥40%血容量失血引起