醫(yī)學(xué)微生物學(xué)：第28章 肝炎病毒

肝炎病毒(Hepatitisvirus)

廣州醫(yī)科大學(xué)金域檢驗學(xué)院臨床微生物檢驗教研室病毒性肝炎世界性傳染病傳染性強傳播途徑復(fù)雜流行廣泛發(fā)病率較高與肝臟炎癥有關(guān)的病毒W(wǎng)HO:全球共有20億人感染肝炎病毒，每年有100萬人因此而死亡我國:每年超過130萬病毒性肝炎病例，其中乙肝占所有肝病80%與肝臟炎癥有關(guān)的病毒巨細(xì)胞病毒（CMV）肝炎病毒EB病毒(EBV)黃熱病毒肝炎相關(guān)病毒GBV-CTTV肝炎病毒類型乙型肝炎病毒（HBV）甲型肝炎病毒（HAV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）肝炎病毒類型肝炎病毒主要特征傳染源糞便血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液糞便傳播途徑糞-口經(jīng)皮膚/經(jīng)黏膜經(jīng)皮膚/經(jīng)黏膜經(jīng)皮膚/經(jīng)黏膜糞-口慢性感染否是是是否HAV基因組類型ssRNAdsDNAssRNAssRNAssRNAHBVHCVHDVHEV第一節(jié)甲型肝炎病毒

（HepatitisAvirus）甲型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)歷史1973年1979年Feinstone首次在電鏡下從病人糞便中發(fā)現(xiàn)HAVProvost和Hilleman首次用原代狨猴肝細(xì)胞和傳代恒河猴腎細(xì)胞培養(yǎng)病毒成功甲型肝炎病毒甲型肝炎的病原體甲型肝炎

世界性急性傳染病占病毒性肝炎的50％年發(fā)病數(shù)超過200萬GeographicDistributionofHAVInfectionHAVPrevalenceHighIntermediateLowVeryLow一、生物學(xué)性狀1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)小RNA病毒科，嗜肝病毒屬

無包膜，直徑27~32nm

核衣殼為二十面體立體對稱

基因組為單正鏈RNA，長約7500個核苷酸僅有一個血清型，有7個基因型VPg：病毒基因組連接蛋白

1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)HAV電鏡圖1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)

編碼區(qū)只有一個開放讀碼框架（ORF）

分為P1、P2、P3功能區(qū)

P1區(qū)：編碼VP1、VP2、VP3、VP4

P2和P3區(qū)：編碼病毒RNA多聚酶

蛋白酶等非結(jié)構(gòu)蛋白1、

形態(tài)與結(jié)構(gòu)-HAV基因組組成5′NCR－ORF－3′NCR組成HAV的基因組結(jié)構(gòu)1、

形態(tài)與結(jié)構(gòu)-HAV基因組組成HAV基因組編碼的蛋白質(zhì)

VP1

VP2

衣殼蛋白，含中和抗原決定簇

VP3

VP4

小分子多肽

VPg

病毒基因組連接蛋白RNA多聚酶，參與復(fù)制的起始2、抗原性

HAV抗原性穩(wěn)定，僅有一個血清型衣殼蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性，可誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體3、培養(yǎng)特性

易感動物：

黑猩猩，狨猴，鷹面猴，短尾猴

允許性細(xì)胞：

Vero、恒河猴胚腎細(xì)胞（FRHK-4）

人肝癌細(xì)胞株（PLC/PRF/S）等

在培養(yǎng)細(xì)胞中生長緩慢，無CPE4、抵抗力

耐受乙醚、氯仿等脂溶劑

氯消毒、紫外線照射、福爾馬林處理均可破壞其傳染性

耐酸：在pH3的酸性環(huán)境中穩(wěn)定比腸道病毒更耐熱，60℃1h不被滅活，100℃5

min可使之滅活

在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活數(shù)天至數(shù)月二、致病性與免疫性傳播途徑及方式

傳染源：患者、隱性感染者

傳播途徑：

糞口途徑傳播

密切接觸傳播

潛伏期15～50

d（平均30

d）

HAV（污染水源、食物、海產(chǎn)品等）

口咽部、唾液腺

腸黏膜或局部淋巴結(jié)

病毒血癥肝臟肝細(xì)胞變性、壞死（急性肝炎）

通過膽汁排入腸道常見癥狀

流感樣癥狀厭食惡心黃疸（眼部及皮膚呈黃色）尿黃腹痛乏力常見癥狀甲型肝炎的臨床特征

肝脾腫大

黃疸

轉(zhuǎn)氨酶升高

血膽紅素升高

一般為自限性疾病，預(yù)后良好，不發(fā)展成慢性肝炎和慢性攜帶者。臨床類型臨床類型

臨床型20%

亞臨床型45.7%

隱性感染34.3%

NK細(xì)胞的殺傷作用

肝細(xì)胞溶解

特異性細(xì)胞免疫IFN-γ分泌增加，促進(jìn)肝細(xì)胞表達(dá)HLA，HLA介導(dǎo)的CTL對肝細(xì)胞的細(xì)胞毒作用增強。

致病與免疫機(jī)制致病與免疫機(jī)制

免疫力持久

特異性體液免疫：

HAV

IgM：在感染早期即出現(xiàn)，維持兩個月左右HAV

IgG：在急性期后期或恢復(fù)期早期出現(xiàn)，可

維持多年，對再感染有免疫保護(hù)作用。三、微生物學(xué)檢查法血清學(xué)檢查

HAV-IgM檢測：

早期、快速診斷最可靠的血清學(xué)指標(biāo)

HAV-IgG檢測：

主要用于了解既往感染史、疫苗免疫

效果評價或流行病學(xué)調(diào)查病原學(xué)檢查RT-PCR法檢測HAVRNAELISA法檢測HAV抗原免疫電鏡法檢測病毒顆粒四、防治原則甲肝的防治

控制傳染源隔離治療急性期病人所有廢棄物及日常用水均需嚴(yán)格消毒

切斷傳播途徑

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣水產(chǎn)品不宜生吃水果蔬菜要洗干凈特異性預(yù)防減毒疫苗我國已廣泛使用滅活疫苗第二節(jié)乙型肝炎病毒

（HepatitisBvirus）乙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)歷史1965年1970年Blumerg首次從病人血清中發(fā)現(xiàn)HBV抗原Dane首次在電鏡下發(fā)現(xiàn)HBV病毒顆粒HBV感染的流行病學(xué)情況HBV流行久遠(yuǎn)、傳播廣泛，是全球性公共衛(wèi)生問題：全球3.7億人攜帶HBV我國為高流行區(qū)

HBsAg攜帶率

8%~10%

乙肝病毒攜帶者

>1.2億人80%原發(fā)性肝癌與HBV慢性感染有關(guān)HBV感染的臨床類型無癥狀攜帶者急性肝炎慢性肝炎---與肝硬化和肝癌密切相關(guān)重癥肝炎一、生物學(xué)性狀1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)電鏡下HBV感染者血清中有三種不同形態(tài)顆粒：

大球形顆粒（Dane）：直徑42nm完整的病毒顆粒，具傳染性

小球形顆粒：直徑22nm中空的病毒顆粒

主要含HBsAg，有抗原性，無感染性

管型顆粒：由小球形顆粒聚集而成HBV感染者血清中三種不同形態(tài)顆粒生物學(xué)特性-形態(tài)結(jié)構(gòu)Dane顆粒的結(jié)構(gòu):呈雙層結(jié)構(gòu)外層病毒包膜，含HBsAg、PreS2、PreS1（液態(tài)脂質(zhì)雙層和包膜蛋白）

內(nèi)層病毒的核衣殼，20面體對稱

（核心）含HBcAg，dsDNA，DNA聚合酶S蛋白L蛋白M蛋白Dane顆粒包膜蛋白HBsAg衣殼蛋白，HBcAgHBV結(jié)構(gòu)模式圖HBV的小球形顆粒HBV的管形顆粒HBV電鏡圖HBV三種顆粒模式圖2、HBV的基因結(jié)構(gòu)與功能

基因組為不完全雙鏈環(huán)狀DNA

長鏈（負(fù)鏈），長度固定，3200bp

短鏈（正鏈）：長鏈的50%~100%

負(fù)鏈含4個ORF：

S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū)

S區(qū)：由S基因、PreS1和PreS2基因組成

編碼HBsAg、PreS1、PreS2

C區(qū)：由前C和C基因

C基因編碼核心蛋白HBcAg

Pre-C與C基因共同編碼Pre-C蛋白

Pre-C蛋白經(jīng)切割加工后形成HBeAg

P區(qū)：編碼DNA聚合酶

（兼具RNA酶H、逆轉(zhuǎn)錄酶活性）

X區(qū)：編碼HBxAg

反義激活細(xì)胞原癌基因2、HBV的基因結(jié)構(gòu)與功能

3、HBV的復(fù)制

4、HBV的抗原組成

HBsAg（表面抗原）

是HBV感染主要標(biāo)志

有四個不同血清型：adr,adw,ayr,ayw

有共同的a抗原表位

有兩組互相排斥的抗原表位（d/y,w/r）在血液中大量存在

誘導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性抗體抗HBs是制備疫苗的最主要成分不同亞型間有交叉免疫保護(hù)作用PreS1、PreS2

抗原性強具有與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合的表位特異性抗體有免疫保護(hù)作用

抗PreS1持續(xù)時間長

抗PreS2持續(xù)時間短（2～3個月）4、HBV的抗原組成HBcAg（核心抗原）存在于病毒的核心及被感染的肝細(xì)胞表面一般不游離于血循環(huán)中具有很強的抗原性抗HBc沒有免疫保護(hù)作用抗HBc-IgM是病毒復(fù)制的指標(biāo)具有T細(xì)胞表位，可刺激產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)4、HBV的抗原組成HBeAg游離存在于血中與病毒的復(fù)制成正比是病毒復(fù)制及具有傳染性的指標(biāo)之一抗HBe具有免疫保護(hù)作用Pre-C區(qū)突變免疫逃逸4、HBV的抗原組成5、抵抗力HBV的抵抗力較強

對低溫、干燥、紫外線、70%乙醇不敏

感；對高壓蒸汽滅菌法、100℃加熱10

min，0.5%過氧乙酸、5％次氯酸鈉和

環(huán)氧乙烷敏感黑猩猩—評價疫苗效果和安全性麻鴨土撥鼠體外培養(yǎng)尚未成功6、HBV的培養(yǎng)二、致病性與免疫性傳染源及傳播途徑傳染源：乙肝患者、無癥狀攜帶者

傳播途徑：

1.血液和血制品傳播血液及血制品、注射、外科、牙科手術(shù)、針刺、共用剃刀或牙刷、皮膚黏膜微小損傷、吸毒

2.母—嬰傳播：胎兒期、圍生期、哺乳傳播

3.性傳播及密切接觸傳播

致病與免疫機(jī)制

HBV的致病機(jī)制尚未完全清楚

免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞間的相互作用是肝細(xì)胞損傷的主要原因1.細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng)

（1）特異性CTL的直接殺傷作用

識別肝細(xì)胞膜上的HLA-I類分子和病毒抗原

直接殺傷靶（肝）細(xì)胞

（2）細(xì)胞因子的抗病毒效應(yīng)

（3）細(xì)胞凋亡作用致病與免疫機(jī)制細(xì)胞免疫具雙重性

細(xì)胞免疫是徹底清除病毒的主要因素。

過度的細(xì)胞免疫反應(yīng)引起大面積的肝細(xì)胞肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎。

細(xì)胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，導(dǎo)致慢性感染。致病與免疫機(jī)制致病與免疫機(jī)制2.體液免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng)

特異性抗體HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循環(huán)中游離的病毒

免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜、關(guān)節(jié)滑液囊等處，激活補體，導(dǎo)致Ⅲ型超敏反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積于肝內(nèi)，可使肝毛細(xì)管栓塞，導(dǎo)致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。3.自身免疫反應(yīng)引起的病理損害

HBV感染使肝特異性脂蛋白抗原（liverspecificprotein,LSP）暴露，LSP作為自身抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，通過直接或間接作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。

致病與免疫機(jī)制HBV免疫耐受產(chǎn)生的條件：

1)特異性細(xì)胞免疫和體液免疫能力低下

2)HBV宮內(nèi)感染，HBV特異性淋巴細(xì)胞克隆被排除；

3)幼齡感染HBV，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟

4)病毒感染量大，致特異性T細(xì)胞被耗竭機(jī)體不能有效地清除病毒，導(dǎo)致HBV持續(xù)性感染4.免疫耐受與慢性肝炎致病與免疫機(jī)制S基因變異：a抗原表位基因發(fā)生變異，導(dǎo)致HBsAg抗原性改變,出現(xiàn)免疫逃逸和“診斷逃逸”。PreC基因的變異：1896ntG-A突變導(dǎo)致第28位TGG變?yōu)門AG，使PreC基因不能轉(zhuǎn)譯出完整的HBeAg。C基因的變異，導(dǎo)致HBcAg抗原位點的改變，出現(xiàn)免疫逃避。病毒變異與免疫逃逸致病與免疫機(jī)制

過分強烈的細(xì)胞免疫大面積肝細(xì)胞損傷爆發(fā)型肝炎（重癥肝炎）

免疫功能正常隱性感染或急性肝炎

免疫功能低下慢性肝炎或慢性活動性肝炎免疫耐受無癥狀攜帶者、慢性肝炎致病與免疫機(jī)制三、微生物學(xué)檢查法

HBV抗原、抗體檢測血清HBV-DNA檢測熒光定量PCR檢測HBV-DNA血清DNA多聚酶檢測

微生物學(xué)檢查方法HBsAg

HBV感染的重要指標(biāo)

感染早期出現(xiàn)

急性肝炎恢復(fù)后1～4個月內(nèi)消失持續(xù)6個月以上提示為慢性肝炎或HBV攜帶者

HBsAb

中和抗體

見于恢復(fù)期、既往感染、疫苗接種后

陽性提示機(jī)體對乙肝有免疫力S基因變異

HBcAg不易檢出陽性提示病毒顆粒存在血液具有傳染性微生物學(xué)檢查方法HBcAb-IgM

陽性提示HBV處于復(fù)制狀態(tài)，具有強的傳染性HBcAb-IgG

低滴度提示既往感染，高滴度高提示急性感染微生物學(xué)檢查方法HBeAg

陽性提示HBV體內(nèi)復(fù)制活躍，傳染性較強

轉(zhuǎn)為陰性，表示病毒復(fù)制減弱或停止

持續(xù)陽性提示有發(fā)展成慢性肝炎的可能

HBeAb

陽性表示機(jī)體已獲得一定的免疫力，HBV復(fù)制能力減弱，傳染性降低

PreC基因變異兩對半檢查

HBsAg,HBsAb

HBeAg,HBeAb

HBcAb大三陽

HBsAg(+),HBeAg(+)，HBcAbIgM(+)小三陽

HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAbIgG(+)四、防治原則篩選供血員加強傳染源的管理保護(hù)易感人群

HBsAg血源疫苗主動免疫HBsAg基因工程疫苗

多肽疫苗、核酸疫苗被動免疫：HBsAb免疫球蛋白治療無特效療法α-IFN拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韋（famciclovir）

有一定療效單磷酸阿糖腺苷（Ara-A）思考題1.試述我國病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀及防治策略。2.試述經(jīng)口傳播的肝炎病毒的種類、致病特點及防治措施。3.試比較HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒的核酸類型、培養(yǎng)特性及傳播途徑的異同。4.試述HBV的感染類型及致病機(jī)制。5.試述HBV抗原抗體系統(tǒng)檢測的臨床意義。謝謝！第