醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度標(biāo)準(zhǔn)版本（四篇）

第7頁(yè)共7頁(yè)醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?與考評(píng)制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本根據(jù)?衛(wèi)生部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》的要求?，為切實(shí)?加強(qiáng)和落?實(shí)我院醫(yī)?院感染管?理工作，?感染管理?科根據(jù)《?內(nèi)蒙古三?級(jí)醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)》的要?求，結(jié)合?我院實(shí)際?情況，分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門(mén)診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評(píng)方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評(píng)?為日?？?評(píng)、月考?評(píng)和季度?考評(píng)；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時(shí)進(jìn)行?日?？荚u(píng)?；綜合考?評(píng)每月一?次；院部?組織的季?度考評(píng)有?院長(zhǎng)、護(hù)?理部、醫(yī)?務(wù)科共同?參于，不?論何種考?評(píng)應(yīng)及時(shí)?做好考核?記錄，科?室負(fù)責(zé)人?簽字生效?。2、?考核要求?及評(píng)分指?標(biāo)、扣分?理由、實(shí)?行___?_分制。?每個(gè)科?室滿分是?____?分，減去?扣分后所?得分就是?科室的實(shí)?際得分。?二、考?評(píng)內(nèi)容：?1、認(rèn)?真貫徹落?實(shí)醫(yī)院感?染管理相?關(guān)法律法?規(guī)。2?、科室院?感管理組?織制度建?設(shè)及落實(shí)?。3、?科室院感?管理各項(xiàng)?流程的制?訂及措施?的落實(shí)。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報(bào)與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫(xiě)質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無(wú)菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實(shí)?工作。重?點(diǎn)檢查高??？剖胰?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗(yàn)科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無(wú)?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動(dòng)?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測(cè)?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊(cè)的?填寫(xiě)質(zhì)量?；8、?第月參與?藥事委員?會(huì)檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進(jìn)?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類(lèi)收?集、運(yùn)送?、貯存工?作；1?0、隨時(shí)?或定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?防護(hù)措施?的落實(shí)情?況；職業(yè)?暴露后的?上報(bào)的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測(cè)及?常見(jiàn)耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時(shí)提問(wèn)醫(yī)?院感染應(yīng)?知應(yīng)會(huì)知?識(shí)，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結(jié)果與?反饋1?、對(duì)于檢?查時(shí)存在?的問(wèn)題采?用口頭反?饋和書(shū)面?反饋的方?法；2?、對(duì)存在?的問(wèn)題提?出整改建?議，并限?期整改、?科室對(duì)反?饋的問(wèn)題?應(yīng)有書(shū)面?的整改措?施。3?、根據(jù)科?室的整改?措施和整?改時(shí)限，?定期復(fù)查?，如沒(méi)有?整改或整?改不符合?要求的報(bào)?分管院長(zhǎng)?。四、?日常檢查?、季度檢?查、上級(jí)?組織的檢?查等作為?參數(shù)，納?入當(dāng)月考?評(píng)中。其?考評(píng)結(jié)果?報(bào)醫(yī)院質(zhì)?控小組。?五、考?評(píng)結(jié)果納?入醫(yī)療質(zhì)?量管理：?其分值比?：醫(yī)療定?為_(kāi)__?_%，護(hù)?理定為_(kāi)?___%?；醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評(píng)制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?二）根?據(jù)___?_部《醫(yī)?院感染管?理辦法》?及___?_自治區(qū)?《醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制評(píng)?價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》?、《__?__自治?區(qū)二級(jí)醫(yī)?綜合醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?實(shí)施細(xì)則?》等要求?規(guī)范，切?實(shí)加強(qiáng)和?落實(shí)我院?醫(yī)院感染?管理工作?，結(jié)合我?院實(shí)際情?況分別制?定了臨床?科室、醫(yī)?技科室等?醫(yī)院感質(zhì)?量考核評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)。?一、考?評(píng)方法：?1、醫(yī)?院感染管?理考評(píng)為?日?？荚u(píng)?、月考評(píng)?和季度考?評(píng)；醫(yī)院?感染管理?科隨時(shí)進(jìn)?行日?？?評(píng)；綜合?考評(píng)每月?一次；院?部___?_的季度?考評(píng)有院?長(zhǎng)、護(hù)理?部、醫(yī)務(wù)?科共同參?于，不論?何種考評(píng)?應(yīng)及時(shí)做?好考核記?錄，科室?負(fù)責(zé)人簽?字生效。?2、考?核要求及?評(píng)分指標(biāo)?、扣分理?由、實(shí)行?____?分制。每?個(gè)科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實(shí)際得?分。二?、考評(píng)內(nèi)?容：1?、認(rèn)真貫?徹落實(shí)醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理___?_制度建?設(shè)及落實(shí)?。3、?科室院感?管理各項(xiàng)?流程的制?訂及措施?的落實(shí)。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報(bào)與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫(xiě)質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無(wú)菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實(shí)?工作。重?點(diǎn)檢查高??？剖胰?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?血透室、?檢驗(yàn)科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無(wú)?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動(dòng)?情況。如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測(cè)?情況。?8、每月?參與藥事?委員會(huì)檢?查臨床科?室抗菌藥?物的合理?使用情況?并進(jìn)行分?析反饋。?9、每?月檢查醫(yī)?療廢物分?類(lèi)收集、?運(yùn)送、貯?存工作。?10、?隨時(shí)或定?期檢查醫(yī)?務(wù)人員手?依從性執(zhí)?行情況。?11、?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)防護(hù)?措施的落?實(shí)情況；?職業(yè)暴露?后的上報(bào)?的登記等?情況。?12、定?期檢查耐?藥菌的監(jiān)?測(cè)及常見(jiàn)?耐藥菌隔?離措施的?執(zhí)行情況?。三、?檢查結(jié)果?與反饋：?1、對(duì)?于檢查時(shí)?存在的問(wèn)?題采用口?頭反饋和?書(shū)面反饋?的方法；?2、對(duì)?存在的問(wèn)?題提出整?改建議，?并限期整?改、科室?對(duì)反饋的?問(wèn)題應(yīng)有?書(shū)面的整?改措施。?3、根?據(jù)科室的?整改措施?和整改時(shí)?限，定期?復(fù)查，如?沒(méi)有整改?或整改不?符合要求?的報(bào)分管?院長(zhǎng)。?四、相關(guān)?職能部門(mén)?把對(duì)臨床?醫(yī)院感染?管理工作?的檢查考?核情況，?納入醫(yī)療?質(zhì)量管理?及年終綜?合目標(biāo)考?核范疇。?醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制與考評(píng)?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（三?）根據(jù)?____?部《醫(yī)院?感染管理?辦法》及?安徽省《?醫(yī)院感染?辦法實(shí)施?細(xì)則》的?要求，為?切實(shí)加強(qiáng)?和落實(shí)我?院醫(yī)院感?染管理工?作，院感?辦根據(jù)《?安徽省中?醫(yī)醫(yī)院二?級(jí)醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)》的要?求結(jié)合?我院實(shí)際?情況分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門(mén)診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評(píng)方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評(píng)?為日?？?評(píng)、月考?評(píng)和季度?考評(píng)；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時(shí)進(jìn)行?日?？荚u(píng)?；綜合考?評(píng)每月一?次；院部?____?的季度考?評(píng)有院長(zhǎng)?、護(hù)理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評(píng)應(yīng)?及時(shí)做好?考核記錄?，科室負(fù)?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評(píng)?分指標(biāo)、?扣分理由?、實(shí)行_?___分?制。每?個(gè)科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實(shí)際得?分。二?、考評(píng)內(nèi)?容：1?、認(rèn)真貫?徹落實(shí)醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理___?_制度建?設(shè)及落實(shí)?。3、?科室院感?管理各項(xiàng)?流程的制?訂及措施?的落實(shí)。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報(bào)與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫(xiě)質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無(wú)菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實(shí)?工作。重?點(diǎn)檢查高??？剖胰?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗(yàn)科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無(wú)?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動(dòng)?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測(cè)?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊(cè)的?填寫(xiě)質(zhì)量?；8、?第月參與?藥事委員?會(huì)檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進(jìn)?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類(lèi)收?集、運(yùn)送?、貯存工?作；1?0、隨時(shí)?或定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?防護(hù)措施?的落實(shí)情?況；職業(yè)?暴露后的?上報(bào)的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測(cè)及?常見(jiàn)耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時(shí)提問(wèn)醫(yī)?院感染應(yīng)?知應(yīng)會(huì)知?識(shí)，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結(jié)果與?反饋1?、對(duì)于檢?查時(shí)存在?的問(wèn)題采?用口頭反?饋和書(shū)面?反饋的方?法；2?、對(duì)存在?的問(wèn)題提?出整改建?議，并限?期整改、?科室對(duì)反?饋的問(wèn)題?應(yīng)有書(shū)面?的整改措?施。3?、根據(jù)科?室的整改?措施和整?改時(shí)限，?定期復(fù)查?，如沒(méi)有?整改或整?改不符合?要求的報(bào)?分管院長(zhǎng)?。四、?日常檢查?、季度檢?查、上級(jí)?____?的檢查等?作為參數(shù)?，納入當(dāng)?月考評(píng)中?。醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評(píng)制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?四）一?、院感辦?按照制訂?的考核標(biāo)?準(zhǔn)及每月?計(jì)劃對(duì)全?院各臨床?科室和重?點(diǎn)部門(mén)進(jìn)?行質(zhì)量考?核，考核?標(biāo)準(zhǔn)__?__分為?滿分，考?核結(jié)果和?醫(yī)院綜合?目標(biāo)考核?及獎(jiǎng)金掛?鉤。二?、考評(píng)以?查看文字?資料、現(xiàn)?場(chǎng)查看問(wèn)?題、檢查?病歷為主?要形式，?檢查結(jié)果?以書(shū)面形?式向科室?反饋，科?室接到反?饋后進(jìn)行?整改，于?一周內(nèi)將?整改報(bào)告?上交院感?辦。院感?辦將對(duì)改?進(jìn)效果進(jìn)?行再次評(píng)?價(jià)，且每?季度匯總?后上報(bào)醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?，三、?科室感染?管理小組?不能發(fā)揮?監(jiān)、控、?管作用，?發(fā)生醫(yī)院?感染爆發(fā)?又未及