朱南孫教授治療不孕癥經(jīng)驗

朱南孫教授治療不孕癥經(jīng)驗

朱南孫教授是上海朱南孫婦科第四代的繼承人，享受國務(wù)院的特別津貼。朱師積淀朱氏三代名醫(yī)臨證經(jīng)驗,“臨診圓機(jī)活法在握,辨證論治進(jìn)退有序”,在學(xué)術(shù)上古今借鑒,衷中參西,揚(yáng)長避短,追求創(chuàng)新,提出“審動靜之偏向而使之復(fù)于平衡”的臨床治療原則,并體現(xiàn)在“從”、“合”、“守”、“變”四個方面。筆者有幸跟師于朱南孫教授,現(xiàn)舉朱師采用“補(bǔ)益肝腎,疏利沖任”法則治療不同原因不孕癥驗案3則,以饗同道。1營養(yǎng)養(yǎng)肝、疏利沖任李某,34歲,2011年11月5日因“結(jié)婚4月未避孕未孕”初診?；颊?005年行右側(cè)卵巢囊腫剝離術(shù),術(shù)后開始服達(dá)英-35持續(xù)6年。停藥后經(jīng)期延后,經(jīng)外院檢查后診斷為多囊卵巢綜合征(PCOS)。初潮14歲,5～6/30～90天,經(jīng)量中,色鮮紅,無腹痛,Lmp:10月10日(達(dá)英-35撤退性出血),0-0-0-0。心煩易怒。脈細(xì)弦,舌暗紅,苔薄膩?；颊咚伢w肝腎不足,沖任失調(diào),治擬補(bǔ)肝益腎,疏利沖任。方藥:當(dāng)歸30g,丹參30g,丹皮15g,赤芍15g,川芎6g,制香附12g,川楝子12g,川牛膝12g,石楠葉15g,益母草20g,馬鞭草15g,紅花15g。12劑,水煎服,每日2次。2011年11月19日復(fù)診時月經(jīng)逾期未臨,右下腹輕微脹痛,BBT未升,脈舌詳前,治擬益氣養(yǎng)血,調(diào)補(bǔ)肝腎。方藥:當(dāng)歸30g,黨參30g,丹參30g,炙黃芪30g,熟地15g,菟絲子12g,覆盆子12g,枸杞子12g,巴戟天15g,仙靈脾15g,制香附12g,川楝子12g,益母草20g。12劑,水煎服,每日2次。2011年12月3日復(fù)診。月經(jīng)未轉(zhuǎn),BBT雙相,脈弦細(xì),舌淡紅苔薄膩。治宗原法增進(jìn)方藥:當(dāng)歸30g,黨參30g,丹參30g,炙黃芪30g,熟地15g,菟絲子12g,覆盆子12g,巴戟天15g,仙靈脾15g,鹿角10g,益母草20g,馬鞭草15g,三棱15g,莪術(shù)15g。12劑,水煎服,每日2次。2012年2月11日復(fù)診。Lmp:12月11日,經(jīng)水2月未轉(zhuǎn),BBT低溫單相,神疲畏寒,近日略有少腹作脹,略有帶下,脈細(xì)緩,舌淡邊尖紅。治擬補(bǔ)腎養(yǎng)肝、疏利沖任。方藥:黨參30g,炙黃芪30g,當(dāng)歸30g,熟地15g,菟絲子12g,覆盆子12g,巴戟天15g,仙靈脾15g,鹿角片12g,小茴香6g,艾葉6g,益母草20g。12劑,水煎服,每日2次。2012年4月28日復(fù)診時查尿HCG(+),Lmp:2月25日,B超證實宮內(nèi)妊娠。按:多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病,在育齡期婦女中的發(fā)病率為5%-10%,其臨床表現(xiàn)為稀發(fā)排卵、雄激素增高、多毛、肥胖、不孕等。PCOS所致不孕在排卵障礙性不孕中可達(dá)75%。朱師認(rèn)為PCOS病因病機(jī)之本在于腎虛,與肝關(guān)系密切;肝腎不足可致小卵泡無法發(fā)育成熟而排出。本患者初診時月經(jīng)稀發(fā),心煩易怒,屬素體肝腎不足,沖任失調(diào),治擬補(bǔ)肝益腎,疏利沖任?？紤]患者處于月經(jīng)后半周期,月經(jīng)將臨,以養(yǎng)血活血通經(jīng)為主,君藥施以大劑當(dāng)歸,重在補(bǔ)血活血,養(yǎng)血調(diào)經(jīng),疏利沖任;臣以丹參、丹皮、赤芍、川芎、馬鞭草、紅花、益母草活血通經(jīng);佐以制香附、川楝子疏利沖任氣機(jī);石楠葉益腎通絡(luò);川牛膝為使引血下行。復(fù)診時患者月經(jīng)逾期未至,右下腹微脹,BBT單相。朱師未再通利月經(jīng),而是考慮其肝腎不足,沖任未充,無血以下,改投益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎之方。以大劑量當(dāng)歸、黨參、丹參、黃芪作為君藥,補(bǔ)氣養(yǎng)血以填腎精;臣以補(bǔ)益肝腎之菟絲子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、仙靈脾,佐以制香附、川楝子疏肝理氣通絡(luò)以及入血分之益母草活血調(diào)經(jīng)。全方用藥補(bǔ)益與疏利沖任并行,如此益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎以治肝腎不足之月經(jīng)稀發(fā),為“塞因塞用”之“從”法反治的體現(xiàn)。此方加入當(dāng)歸、丹參、益母草等養(yǎng)血活血之品,補(bǔ)中寓通,通中有補(bǔ),通補(bǔ)兼施,可促進(jìn)發(fā)育成熟之卵泡突破卵巢包膜而順利排出。12月3日復(fù)診時患者雖未轉(zhuǎn)經(jīng),但基礎(chǔ)體溫雙相,可見藥后腎氣充足,任通沖盛,則卵子得以養(yǎng)發(fā)成熟,順利排出。此時沖任氣血自陰盛陽生逐漸過渡到重陽階段,朱師宗原法遞進(jìn),加鹿角片溫陽補(bǔ)腎,熟地益髓填精;輔以馬鞭草、三棱、莪術(shù)活血通經(jīng)。本方滋腎陰與溫腎陽之藥通用,陰陽相濟(jì),腎氣充足,沖脈盛,血海盈,經(jīng)水則應(yīng)月而滿溢。如此調(diào)理后,患者于12月11日行經(jīng)。此法增進(jìn)調(diào)理2月后,患者臨床表現(xiàn)又有變化,出現(xiàn)神疲畏寒之象,朱師在原法補(bǔ)腎養(yǎng)肝、疏利沖任基礎(chǔ)上,加入小茴香、艾葉加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之功。按此治則調(diào)理數(shù)月,4月28日B超證實宮內(nèi)妊娠。在此PCOS案例中,朱師以補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主,糅合活血、疏利沖任之法,并根據(jù)患者癥情和月經(jīng)周期氣血陰陽變化,或理氣活血疏利沖任;或活血疏利調(diào)經(jīng);或溫經(jīng)散寒調(diào)經(jīng),隨癥使用,終獲良效。2清肝養(yǎng)腎,疏利沖任張某,28歲,2011年6月27日因“巧克力囊腫剝離術(shù)后半年求嗣”初診?；颊哂?010年12月行腹腔鏡下右卵巢囊腫剝離術(shù),術(shù)后注射諾雷德3次(最后一次:2011年3月26日),停藥后5月10日行經(jīng)。初潮13歲,5/28天,量多,有血塊,痛經(jīng)(+),Lmp:6月11日,0-0-0-0?？滔?夜寐多夢,腹脹不適,脈弦細(xì),舌淡暗,苔薄黃膩少津。證屬腎氣受損,肝臟瘀阻,癥聚胞脈,治擬驅(qū)瘀散膜,調(diào)理沖任。方藥:生蒲黃15g,五靈脂15g,夏枯草15g,旱蓮草15g,茜草15g,大薊12g,小薊12g,玄胡6g,劉寄奴15g,制乳香3g,制沒藥3g,生山楂15g,花蕊石20g。12劑,水煎服,每日2次。2011年7月25日復(fù)診。Lmp:7月15日,量多質(zhì)稠,脈細(xì)軟,舌暗,邊尖紅,苔薄黃膩少津。證屬瘀阻沖任,肝旺腎虛,治擬補(bǔ)腎養(yǎng)肝,調(diào)理沖任。方藥:丹參20g,丹皮15g,女貞子12g,桑椹子12g,生地15g,白芍12g,茜草15g,旱蓮草15g,夏枯草15g,桑寄生12g,桑螵蛸12g,海螵蛸12g。7劑,水煎服,每日2次。2011年10月24日復(fù)診。Lmp:10月18日,量多,痛經(jīng)(±)。月經(jīng)剛凈,經(jīng)后夜寐欠安,神疲乏力,脈細(xì),舌暗邊尖紅,苔薄膩少津。治擬清肝養(yǎng)腎,疏利沖任。方藥:丹參20g,丹皮15g,當(dāng)歸15g,赤芍15g,王不留行15g,川楝子12g,柴胡6g,玄胡6g,制香附12g,茯苓12g,茯神12g,首烏藤20g,合歡皮12g。12劑,水煎服,每日2次。2012年3月27日復(fù)診。Lmp:3月20日,已凈2天,痛經(jīng)(-),見內(nèi)膜排出,經(jīng)后無不適,近日大便欠暢,脈細(xì)弦,舌偏紅,苔薄膩少津,治宗原法增進(jìn)。方藥:生蒲黃15g,丹參30g,丹皮15g,赤芍15g,柴胡6g,延胡6g,川楝子12g,制香附12g,王不留行12g,石見穿15g,皂角刺15g,全瓜蔞20g,柏子仁12g。12劑,水煎服,每日2次。2012年6月12日復(fù)診。Lmp:5月31日,2012年5月13日B超:右卵巢小囊腫20cm×16cm×17cm,內(nèi)膜囊腫可能。適逢月中,小腹脹痛,右側(cè)較甚。舌紅苔薄黃膩,脈細(xì)。證屬肝旺瘀阻,沖任氣滯,治擬活血化瘀、疏利沖任。方藥:生蒲黃15g,丹參30g,丹皮15g,赤芍15g,柴胡6g,玄胡6g,制香附12g,王不留行15g,川楝子12g,皂角刺12g,桑枝12g,桑寄生12g,絲瓜絡(luò)12g,威靈仙12g。12劑,水煎服,每日2次。2012年9月4日復(fù)診。Lmp:7月31日,5天凈,輕微腹痛。9月4日查尿HCG(+)。舌偏紅,苔薄黃膩,脈細(xì)弦數(shù)。按:朱師認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥屬離經(jīng)之血聚而成瘀內(nèi)停,阻滯沖任、胞宮,氣血運(yùn)行不暢,日久漸成癥瘕。本病基本病機(jī)為“瘀血阻滯”,“活血化瘀”為其基本治則。根據(jù)朱師臨床經(jīng)驗,子宮內(nèi)膜異位癥在發(fā)病初期常見氣滯血瘀,中期多見瘀熱互結(jié)型,病程較長者常表現(xiàn)為邪戀正虛。本患者初診時正處術(shù)后體虛未復(fù),陰血耗損,腎虛肝旺,沖任失于濡養(yǎng),氣血不暢,瘀阻沖任,癥聚胞脈,故見經(jīng)來量多腹痛。治擬化瘀調(diào)沖,以失笑散(蒲黃、五靈脂)通利血脈,活血散瘀;臣以乳香、沒藥以活血祛瘀,行氣止痛,其中乳香長于行氣活血,沒藥則活血散瘀為主,二者合用可氣血兼顧,以增強(qiáng)活血通絡(luò),祛瘀止痛之功?；颊吒瓮獰?月經(jīng)量多,酌加大薊、小薊、旱蓮草、花蕊石、茜草等涼血化瘀止血之品。復(fù)診時為經(jīng)凈后4天,此次月經(jīng)量多質(zhì)稠,有陰虛血熱、沖任有瘀之象,故予清補(bǔ)肝腎,疏利沖任,以丹參、丹皮相伍,涼血活血,清透邪熱,丹參長于活血化瘀,丹皮可清透陰分伏火。并予女貞子、旱蓮草滋陰止血,與桑椹子、桑寄生相伍補(bǔ)肝益腎;白芍酸甘化陰,配生地養(yǎng)陰清熱,柔肝斂陰;桑螵蛸、海螵蛸一陰一陽,補(bǔ)腎、收斂、止血。在治療經(jīng)痛方面,朱師認(rèn)為血病應(yīng)以調(diào)氣為先,故在活血調(diào)血,化瘀止血的基礎(chǔ)上,可酌加川楝子、柴胡、玄胡、制香附等疏理肝氣之品,氣行則血行,氣血通暢,疼痛自止。如此加減調(diào)治5月,患者于3月27日復(fù)診時訴月經(jīng)通暢,無痛經(jīng)?；颊咴俅螐?fù)診時適逢月中,宜補(bǔ)肝益腎,理氣調(diào)血,促排助孕為要。處方在疏利氣血藥品的基礎(chǔ)上,加用補(bǔ)肝腎之桑枝、桑寄生通補(bǔ)兼施,桑枝以通為主,桑寄生以補(bǔ)為要;并予皂角刺透刺促排卵。經(jīng)治患者成功受孕。在此案例中,朱師治療子宮內(nèi)膜異位癥裁方遣藥以疏利沖任,理氣化瘀為主旨,兼顧補(bǔ)養(yǎng)肝腎、調(diào)沖助孕,總體看來,攻多補(bǔ)少,一旦沖任氣血通暢,亦得以受孕。3程序2:熱沉加味劑,冷暴并病沈某,33歲,2009年7月19日因“結(jié)婚3年,不避孕未孕1年”初診。2008年1月上海仁濟(jì)醫(yī)院子宮輸卵管碘油造影:雙側(cè)輸卵管尚通欠暢,碘油腹腔彌散欠佳。2007年11月B超示子宮內(nèi)膜厚16mm,2008年5月行宮腔鏡下通液術(shù)+宮腔贅生物摘除術(shù)。初潮12歲,7/30天,量多,血塊多,稍腹痛腰酸,經(jīng)前乳房脹痛,Lmp:7月3日,BBT上升5天。0-0-0-0。舌淡苔薄黃膩,脈弦細(xì)尺弱。證屬肝腎陰虛,虛火旺盛,沖任絡(luò)道氣機(jī)不利。治擬養(yǎng)肝益腎,疏利沖任。方藥:丹參20g,丹皮15g,蒲公英20g,紅藤20g,生地15g,黃精15g,柴胡6g,川楝子12g,川續(xù)斷12g,桑寄生12g,杜仲12g,狗脊12g。12劑,水煎服,每日2次。2009年11月29日復(fù)診。Lmp:11月15日,量中,無不適。就診時適逢月中,BBT已爬升,脈細(xì)弦,舌暗,苔薄膩。治擬補(bǔ)腎益氣促孕。方藥:黨參20g,黃芪20g,當(dāng)歸20g,熟地15g,枸杞子12g,菟絲子12g,覆盆子12g,巴戟15g,仙靈脾15g,石菖蒲9g,制香附12g,川楝子12g。12劑,水煎服,每日2次。2010年1月10日復(fù)診。Lmp:1月8日,量中,有血塊,無不適,訴BBT第14日始升,舌淡暗,苔薄膩,脈細(xì)。經(jīng)后仍擬補(bǔ)腎益氣調(diào)經(jīng),疏利促孕。方藥:黨參20g,黃芪20g,枸杞子12g,菟絲子12g,仙靈脾15g,石楠葉9g,當(dāng)歸20g,熟地15g,覆盆子12g,巴戟15g,石菖蒲9g,路路通15g,蘇羅子15g。2劑,水煎服,每日2次。2010年3月21日復(fù)診。Lmp:3月1日?，F(xiàn)為經(jīng)后21天,B超監(jiān)測卵泡:11天,卵泡15×14mm;13天,18×23mm;16天,卵泡已排。子宮內(nèi)膜厚度12mm,內(nèi)見不均質(zhì)回聲區(qū)12×13mm,內(nèi)膜息肉待排。脈細(xì)軟,舌淡暗,苔黃膩。證屬濕熱蘊(yùn)組沖任已久,絡(luò)道受阻,久婚不孕,擬清熱疏化,利氣通滯。方藥:丹參30g,丹皮15g,蒲公英30g,紅藤30g,劉寄奴15g,石見穿15g,紫花地丁15g,王不留行15g,川楝子12g,川續(xù)斷12g,川牛膝12g。2劑,水煎服,每日2次。2010年9月12日復(fù)診。Lmp:9月11日。8月22日(經(jīng)凈后第1天)B超子宮內(nèi)膜厚度7mm,內(nèi)見6×6mm回聲增強(qiáng)區(qū)?？紤]經(jīng)凈后診刮,脈細(xì)軟,舌淡紅,苔薄黃膩。治擬清肝養(yǎng)腎(刮宮后服用)。方藥:生地15g,女貞子12g,旱蓮草12g,紫花地丁15g,敗醬草15g,側(cè)柏葉12g,地榆12g,椿根皮12g,苧麻根20g,茜草15g,海螵蛸15g。2劑,水煎服,每日2次。2010年10月24日復(fù)診。Lmp:10月9日。10月16日宮腔鏡雙側(cè)輸卵管通暢,近無不適,脈細(xì)軟,舌淡紅,苔薄黃膩,治擬清養(yǎng)肝腎。方藥:當(dāng)歸15g,熟地9g,生地9g,白術(shù)9g,白芍9g,女貞子12g,桑椹子12g,菟絲子12g,首烏藤20g,生甘草6g,淮山藥12g,山萸肉12g。2劑,水煎服,每日2次。2010年12月5日復(fù)診。Lmp:12月3日,痛經(jīng)不適,脈細(xì)軟數(shù),舌暗,苔薄膩,略有齒印,仍屬肝腎不足,氣陰兩虛,治擬益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎填精,以備助孕。方藥:黨參20g,黃芪20g,當(dāng)歸15g,熟地9g,生地9g,女貞子12g,枸杞子12g,菟絲子12g,淮山藥12g,山萸肉12g,桑螵蛸12g,桑寄生12g。2劑,水煎服,每日2次。2011年2月20日就診。Lmp:12月30日,尿HCG(+)。按:輸卵管阻塞性不孕約占女性不孕癥50%左右,朱師認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕多由于盆腔炎癥引起,濕熱交結(jié),血瘀沖任,絡(luò)道受阻。本患者癥情復(fù)雜,有子宮內(nèi)膜增厚、宮腔贅生物及輸卵管不通病史,屬肝腎陰虛,虛火旺盛,瘀阻沖任,沖任絡(luò)道氣機(jī)不利,宜調(diào)補(bǔ)肝腎,理氣化瘀之法。本病周期較長,不可速攻,為防止久病傷正,常在清熱活血疏通的基礎(chǔ)上,伍大劑量黨參、黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血,并女貞子、枸杞子、菟絲子等清養(yǎng)肝腎。初診時朱師以丹參、丹皮清熱活血、疏利沖任為君,臣以蒲公英、紅藤清熱解毒、化瘀散結(jié),生地、黃精補(bǔ)益腎陰,杜仲、狗脊補(bǔ)益腎陽,佐以柴胡、川楝子理氣調(diào)沖,川續(xù)斷、桑寄生加強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎之功,整張方子有攻有補(bǔ),氣血兼調(diào)。復(fù)診時已逢月中,BBT爬升,則以補(bǔ)益腎氣促孕為主。以黨參、黃芪益氣為君,加強(qiáng)胞脈蠕動之力;當(dāng)歸、熟地補(bǔ)益陰血,枸杞子、菟絲子、覆盆子平補(bǔ)肝腎為臣,佐以巴戟天、仙靈脾溫腎助陽,制香附、川楝子理氣通滯,疏利沖任;亦可加石楠葉、石菖蒲醒腦怡情、溫腎促排;路路通、蘇羅子共奏理氣通絡(luò)、疏通胞脈閉塞之功。再次復(fù)診時B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲,宗原法基礎(chǔ)上,再予化瘀散結(jié),加用劉寄奴、石見穿之