室性期前收縮頻率及交感活性在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中的意義

室性期前收縮頻率及交感活性在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中的意義

室性期前收縮（vpc）通常發(fā)生在患有進(jìn)展性睡眠呼吸暫停綜合征（osas）的患者。盡管vp的風(fēng)險(xiǎn)較低，但最近的研究表明，患有猝死和心血管疾病的可能性比普通人高2.3倍。復(fù)雜性vp的存在增加了事件和猝死的發(fā)生率。在2005年Gami等報(bào)道患有OSAS的患者在夜間有心源性猝死高峰;心率震蕩現(xiàn)象是能明確預(yù)測心源性猝死的有效指標(biāo)之一,其與壓力感受器反射調(diào)節(jié)密切相關(guān),副交感神經(jīng)興奮性增高,心率震蕩增強(qiáng),反之減弱。近來我們發(fā)現(xiàn)OSAS的患者夜間心率震蕩值較低,因此我們推測這可能與睡眠期間特別是快速眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)相(REM)增長的交感神經(jīng)活性引起的VPC有關(guān)。本研究旨在觀察有無OSAS的患者在夜間VPC頻率及心率震蕩值之間的差別。1睡眠階段劃分入選的125例均為2002-07-2008-07住院、OSAS的冠心病患者(經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)),均符合:①先前無任何其他睡眠相關(guān)疾患;②20周內(nèi)未行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);③6周內(nèi)無急性心肌梗死;④無起搏器依賴;⑤左室射血分?jǐn)?shù)>35%。OSAS定義為睡眠時(shí)鼻和口腔氣流暫停超過10s;低通氣定義為呼吸氣流減少30%以上時(shí)間或血氧飽和度降低>3%超過10s;呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)指全夜睡眠期平均每1h呼吸暫停和低通氣總次數(shù),將患者根據(jù)AHI分為輕癥組(AHI<5),中等組(AHI5～15)和嚴(yán)重組(AHI>15),其中輕癥組及中等組歸為非重癥組(AHI<15)。睡眠階段按照標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠圖分為S1,S2,S34(S3或S4)和REM期。心率震蕩參數(shù)震蕩斜率(TS)和震蕩初始(TO)按標(biāo)準(zhǔn)方法測試,其中TS>2.5ms/RR間期和TO<0%定義為正常。計(jì)量資料用xˉ±sxˉ±s表示,采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用混合方差及線性回歸模型分析,圖基法用于驗(yàn)后均數(shù)比較檢驗(yàn)。2睡眠階段vpc和ahi的相關(guān)性在入選的125例患者中,非重癥組74例(其中輕癥組37例,中等組37例),男47例,女35例,年齡(57±1)歲;嚴(yán)重組51例,男29例,女15例,年齡(59±1)歲。2組患者除性別(P<0.05)及降脂藥物應(yīng)用(P=0.01)略有差異外,其余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在通過多導(dǎo)睡眠圖進(jìn)行睡眠階段分析時(shí),由于一些患者缺乏完整的睡眠記錄,故通過篩選,共有82例獲得各個(gè)睡眠階段的完整記錄。輕癥組、中等組、嚴(yán)重組平均總睡眠時(shí)間分別為(302±12)min、(272±10)min、(255±10)min,總睡眠時(shí)間隨AHI的增長而減少(r2=0.109,P<0.01)。S2,REM及S34占總睡眠時(shí)間的百分比均約為60.0%、25.0%和10.0%,3組差異無顯著性。各睡眠階段出現(xiàn)VPC的患者數(shù)目分別為:清醒期64例;S1期31例;S2期76例;S34期33例;REM期64例。有25例患者未出現(xiàn)VPC:輕癥組9例,中等組7例;嚴(yán)重組9例。僅有12例患者在5個(gè)階段均有VPC出現(xiàn),有5例患者每1h數(shù)量超過30,33例患者有短陣室性心動(dòng)過速,回歸分析顯示VPC數(shù)量及頻率與AHI呈正相關(guān)(分別為r2=0.013,P<0.01和r2=0.049,P<0.01)。在對各不同睡眠階段VPC頻率的分析中,顯示在AHI<15的患者,高VPC頻率多出現(xiàn)在清醒期,隨之為REM、S2、S34和S1;低VPC頻率多出現(xiàn)在S1期,隨之為S34、清醒期、S2及REM期。這一結(jié)果提示VPC頻率與睡眠階段相關(guān)。但在AHI>15患者則不相同,因?yàn)榇藭r(shí)REM期VPC頻率占主導(dǎo)。由于在清醒期、S2及REM期均有記錄的患者有124例患者,在對這些患者進(jìn)行分析后顯示:睡眠階段顯著影響VPC頻率。VPC頻率在REM期較清醒期為大,AHI>15的患者VPC頻率較大。研究還顯示睡眠階段與AHI輕度相關(guān),對于AHI<15的患者VPC頻率在各個(gè)睡眠階段相似,而AHI>15的患者,VPC頻率在各個(gè)睡眠階段各不相同,提示與清醒期相比,REM期較大的VPC頻率在AHI>15患者中出現(xiàn)。心率用VPC后的RR間期來評價(jià)。對于AHI>15的患者,VPC頻率與RR間期在S2及REM期存在相關(guān)性,在S1期接近相關(guān)。除了在清醒期,較高心率的患者有較高的VPC頻率。AHI<15的患者未顯示此相關(guān)性。RR間期對AHI無依賴性。通過分析清醒期、S2及REM期的RR間期,我們發(fā)現(xiàn)在所有患者中,RR間期有睡眠階段依賴,RR間期在S2期較其他2期為大,REM期及清醒期的RR間期沒有差別。伴有VPC的100例患者中,有5例TS異常,17例TO異常?；貧w分析顯示TS(P=0.13)及TO(P=0.71)對AHI無顯著依賴性。在線形混合模型中,AHI在15對分,睡眠階段限于REM、S2和清醒期,分析顯示TS受睡眠階段影響(F=5.4,P<0.01),但與AHI無關(guān)(F=0.03,P>0.05)。TS在清醒期及REM期較S2期為高。TO不受睡眠階段(F=1.2,P>0.05)及AHI(F=1.2,P>0.05)的影響。盡管TS及TO與AHI不相關(guān),但與呼吸暫停持續(xù)間期有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)血氧失飽和持續(xù)間期與AHI呈正相關(guān),其在REM期更長,隨著REM期血氧失飽和持續(xù)間期的延長,心率震蕩參數(shù)TS減小(P=0.014)。但TS及TO與非REM期血氧失飽和持續(xù)間期無關(guān)聯(lián)。VPC頻率與REM期血氧失飽和持續(xù)間期相關(guān)。3呼吸嘗試頻率對呼吸開始的心源性心肌梗死的影響VPC頻率與AHI呈正相關(guān),AHI>15的患者在REM睡眠期間VPC較清醒期為高,呼吸暫停導(dǎo)致的血氧失飽和持續(xù)間期與AHI呈正相關(guān),其在REM期更長。心率震蕩參數(shù)TS與REM期血氧失飽和持續(xù)間期呈負(fù)相關(guān),2個(gè)參數(shù)與相對失飽和持續(xù)間期相關(guān)。先前有關(guān)于睡眠階段、VPC頻率及睡眠呼吸暫停持續(xù)間期關(guān)系的研究。我們的研究在對比清醒與各睡眠階段間VPC頻率方面是獨(dú)特的。關(guān)于呼吸暫停持續(xù)間期,先前研究發(fā)現(xiàn)REM睡眠與非REM睡眠在呼吸暫停持續(xù)間期方面存在重要關(guān)系,但這一研究樣本較小且并不僅限于OSAS患者。REM期較長的呼吸暫停持續(xù)間期或許是由于該期較大的氣道可塌陷性所致。我們發(fā)現(xiàn)呼吸暫停頻率與呼吸暫停持續(xù)間期間存在相關(guān)性,這一結(jié)果提示呼吸暫停發(fā)作越頻繁,呼吸暫停持續(xù)間期時(shí)間就越長。S2期間VPC后心率最慢,其次是清醒時(shí)。但REM期與清醒時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。就心率而言,睡眠階段與AHI間無相互作用。因此相對于清醒期來講,REM期VPC的心率依賴性并沒有引起高VPC頻率。眾所周知VPC頻率有心率依賴性時(shí)夜間睡眠時(shí)VPC頻率會(huì)減少,無心率依賴性時(shí)夜間睡眠時(shí)VPC頻率不會(huì)受到影響。先前關(guān)于OSAS患者心率震蕩的研究發(fā)現(xiàn),AHI與TS呈負(fù)相關(guān)。但我們發(fā)現(xiàn)AHI與TS間無相關(guān)性。相反,我們發(fā)現(xiàn)TS對血氧失飽和持續(xù)間期的依賴與睡眠呼吸暫停的病理生理相一致。Shepard等發(fā)現(xiàn)在呼吸暫停期間氧飽和度低于60.0%的亞組患者中氧飽和度與VPC頻率間存在負(fù)相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)VPC多出現(xiàn)在血氧飽和度達(dá)到低谷至回升的階段,因?yàn)榇藭r(shí)迷走神經(jīng)活性減弱,交感神經(jīng)活性增強(qiáng)已非常明顯。這一時(shí)期VPC測出的心率震蕩參數(shù)數(shù)值應(yīng)該較小,因?yàn)樾穆收鹗幀F(xiàn)象在低迷走高交感活性時(shí)被減弱。這些結(jié)果支持夜間心率震蕩參數(shù)較小的假設(shè),因?yàn)楸M管夜間迷走神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo),但VPC的出現(xiàn)可引起高交感神經(jīng)活性。眾所周知OSAS患者交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),特別是在夜間。在呼吸暫停期間,胸腔傳出在進(jìn)一步增加交感神經(jīng)活動(dòng)起了一定的作用。與其他研究相似,我們發(fā)現(xiàn)無可疑睡眠疾患的冠狀動(dòng)脈疾病患者有41.0%AHI>15,這更加強(qiáng)調(diào)了我們對于所有冠狀動(dòng)脈疾病患者考慮共存這一可治療疾病的重要性。我們這一研究的首要?jiǎng)訖C(jī)就是,探討為什么OSAS患者夜間有猝死高峰。我們發(fā)現(xiàn),AHI>15的患者REM期VPC的頻率較清醒時(shí)為高。我們還發(fā)現(xiàn),所有患者REM期的血氧失飽和持續(xù)間期較非REM期更長。在延長的呼吸暫停階段交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢,這可能導(dǎo)致產(chǎn)生心律