供水單位衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書

供水單位衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（公章）：申請(qǐng)日期:保山市衛(wèi)生局制填表說明一、填寫此表前,請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理.二、申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單位”加蓋公章。三、申請(qǐng)書填寫完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。四、此申請(qǐng)書為供水單位申請(qǐng)《衛(wèi)生許可證》時(shí)專用.五、本書中“地址"是指具體XXX市XX縣（區(qū)）xx鎮(zhèn)XX路X號(hào)。六、本書中“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類（集中式供水及（或）二次供水）。七、表中“法定代表人"填寫法人單位的法定代表人姓名;“負(fù)責(zé)人”填寫非法人單位的主要負(fù)責(zé)人姓名。八、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)相符的方框中打“V”九、填寫申請(qǐng)書時(shí)請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印,書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫.申請(qǐng)單位自行下載后打印的申請(qǐng)書格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)書格式完全相同，使用A4紙打印,不得自行更改.所提供申報(bào)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印.七、申請(qǐng)書一式二份，其所提交材料一式一份且加蓋公章。若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章.

一）申請(qǐng)登記事項(xiàng)申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人負(fù)責(zé)人地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)日供水（m3）二次供水水箱（個(gè)）水箱材質(zhì)原衛(wèi)生許可證號(hào)許可項(xiàng)目二）衛(wèi)生設(shè)施三）提交資料及保證書

提交資料1、供水單位衛(wèi)生許可申請(qǐng)書口2、申請(qǐng)人的法人證書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照以及法人代表證書或負(fù)責(zé)人資格證明材料復(fù)印件口3、生產(chǎn)平面布置圖口4、涉及生活飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品包括管材、管件、濾料等的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件口5、消毒藥品衛(wèi)生許可批件復(fù)印件口6、清洗、消毒規(guī)程口7、供水工藝流程及簡(jiǎn)圖（集中式供水提供凈水消毒工藝流程）口8、主要衛(wèi)生設(shè)施口9、衛(wèi)生質(zhì)量控制體系相關(guān)材料（包括衛(wèi)生管理制度、自檢情況等）口10、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生審查報(bào)告（監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）口11、衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件口12、從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明復(fù)印件口13、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求提供的其它有關(guān)資料口保證書本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，本人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的切后果。申請(qǐng)單位（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日

四）受理、審查、核批登記事項(xiàng)衛(wèi)牛監(jiān)督機(jī)構(gòu)許可審核科意見簽字：年月日衛(wèi)牛監(jiān)督機(jī)構(gòu)專業(yè)科室意見簽字：年月日衛(wèi)牛監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日衛(wèi)生局負(fù)責(zé)行政審核科室意見簽字：年月日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日（五）核準(zhǔn)登記事項(xiàng)

供水單位衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書（范本）申請(qǐng)單位（公章）：XXXXXX賓館申請(qǐng)日期:2006年X月X日保山市衛(wèi)生局制填表說明一、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定,未按要求提供申報(bào)材料的,將不予以受理.二、申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單位”加蓋公章.三、申請(qǐng)書填寫完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。四、此申請(qǐng)書為供水單位申請(qǐng)《衛(wèi)生許可證》時(shí)專用。五、本書中〃地址"是指具體XXX市XX縣（區(qū)）XX鎮(zhèn)XX路X號(hào)。六、本書中“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類（集中式供水及（或）二次供水）.七、表中“法定代表人”填寫法人單位的法定代表人姓名；“負(fù)責(zé)人”填寫非法人單位的主要負(fù)責(zé)人姓名。八、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)相符的方框中打“V”九、填寫申請(qǐng)書時(shí)請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印,書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練,不得涂改，空格處以“無”字填寫。申請(qǐng)單位自行下載后打印的申請(qǐng)書格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)書格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報(bào)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印.七、申請(qǐng)書一式二份,其所提交材料一式一份且加蓋公章。若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章。

一）申請(qǐng)登記事項(xiàng)申請(qǐng)單位XXXXXX兵館經(jīng)濟(jì)性質(zhì)集體法定代表人徐XX負(fù)責(zé)人徐XX地址保山市隆陽區(qū)永昌鎮(zhèn)太平路電話0875—3167896職工人數(shù)66人應(yīng)體檢人數(shù)56人日供水（m3）XX二次供水水箱（個(gè))X水箱材質(zhì)水泥或不銹鋼、玻璃缸原衛(wèi)生許可證號(hào)無許可二次供水項(xiàng)目二）衛(wèi)生設(shè)施

三）提交資料及保證書提交資料1、供水單位衛(wèi)生許可申請(qǐng)書□2、申請(qǐng)人的法人證書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照以及法人代表證書或負(fù)責(zé)人資格證明材料復(fù)印件叨3、生產(chǎn)平面布置圖口4、涉及生活飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品包括管材、管件、濾料等的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件導(dǎo)5、消毒藥品衛(wèi)生許可批件復(fù)印件寸6、清洗、消毒規(guī)程□7、供水工藝流程及簡(jiǎn)圖（集中式供水提供凈水消毒工藝流程）□8、主要衛(wèi)生設(shè)施□9、衛(wèi)生質(zhì)量控制體系相關(guān)材料（包括衛(wèi)生管理制度、自檢情況等）□/10、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生審查報(bào)告（監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）11、衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件□12、從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明復(fù)印件□13、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求提供的其它有關(guān)資料□保證書本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，本人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的切后果。申請(qǐng)單位（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：徐XX2006年x月X日

（四）受理、審查、核批登記事