基于登樓試驗(yàn)預(yù)測(cè)肺癌患者肺葉切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的作用

基于登樓試驗(yàn)預(yù)測(cè)肺癌患者肺葉切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的作用

現(xiàn)在，癌癥的治療仍然是一種綜合治療，手術(shù)本身很危險(xiǎn)。如何預(yù)測(cè)患者術(shù)后是否出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，以及是否能夠接受手術(shù)治療，是所有整形外科醫(yī)生必須考慮的問題。1980年以來,我院將登樓試驗(yàn)作為判定肺癌患者術(shù)前生理狀況的一個(gè)重要手段應(yīng)用于臨床并摸索出一套比較成功的經(jīng)驗(yàn),本研究的目的就是對(duì)登樓試驗(yàn)在預(yù)測(cè)肺癌患者肺葉切除術(shù)后心肺并發(fā)癥過程中的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)。1對(duì)象和方法1.1肺葉手術(shù)的年齡分布濮陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科2002年8月～2008年9月期間共收治418例需行肺葉切除術(shù)的肺癌患者,均經(jīng)胸部CT檢查或纖維支氣管鏡檢查臨床診斷為肺癌,并根據(jù)胸部CT或(和)纖維支氣管鏡表現(xiàn)的腫瘤部位、浸潤(rùn)范圍和大小等判斷需行肺葉切除術(shù),其中男347例,女71例,年齡45～75歲,平均年齡(59.7±10.8)歲。所有患者采用肺功能儀(德國(guó)JAEGER公司,MasterScreenPFT型)行靜態(tài)肺功能檢查,測(cè)定其第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)、肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(VC%)和一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO%),并計(jì)算出術(shù)后FEV1%預(yù)計(jì)值(ppoFEV1%)(應(yīng)用公式:ppoFEV1%=FEV1%×術(shù)后剩余肺段數(shù)目/全部肺段數(shù)目)。1.2登樓期確保率將418例患者隨機(jī)分成兩組,P組208例和S組210例。選擇P組中ppoFEV1%>30%的患者205例行手術(shù)治療。S組患者進(jìn)行登樓試驗(yàn),由同一名醫(yī)生以正常登樓速度引導(dǎo),患者以勻速登樓48級(jí)臺(tái)階(每級(jí)臺(tái)階0.145m),測(cè)定登樓前、后心率和動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)以及登樓所用時(shí)間,計(jì)算出登樓前、后心率變化值(ΔHR)和登樓前、后SpO2變化值(ΔSpO2)。對(duì)于60s內(nèi)可以登樓48級(jí)臺(tái)階、且靜息狀態(tài)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SpO2>90%的196例患者行手術(shù)治療。14患者登樓過程中出現(xiàn)心慌、胸悶等癥狀即停止登樓,其中4例功能鍛煉(登樓鍛煉和縮唇深呼吸)1周后可完成登樓試驗(yàn),即行手術(shù)治療。兩組患者在年齡、體重、FEV1%、MVV%、VC%、DLCO%和ppoFEV1%方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。1.3術(shù)后處理及并發(fā)癥所有405例患者均獲得手術(shù)治療,采用全身麻醉下后外側(cè)切口單葉或雙葉肺切除術(shù),常規(guī)進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃,手術(shù)盡量采用小切口,快速操作縮短手術(shù)時(shí)間以減少手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后患者入胸外科監(jiān)護(hù)室,常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,霧化吸入,胸部理療助咳,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,對(duì)其術(shù)后30d內(nèi)的臨床情況進(jìn)行觀察。1.4統(tǒng)計(jì)處理所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS軟件包進(jìn)行處理,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示,均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)。2并發(fā)癥發(fā)生率本組405例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥47例(11.60%),其中心律失常14例、心功能衰竭7例、心肌梗死1例、肺部感染14例、肺不張5例、肺動(dòng)脈栓塞1例、呼吸衰竭5例(其中1例死亡)。由表1可以看出,P組患者205例有25例術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥,S組患者200例有22例出現(xiàn)心肺并發(fā)癥,兩組間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將S組按術(shù)后有無并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組,由表2可以看出,兩組患者在年齡、體重、FEV1%、MVV%、VC%、登樓時(shí)間和ΔSpO2方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而ppoFEV1%、DLCO%和ΔHR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3登樓試驗(yàn)與術(shù)后并發(fā)癥在運(yùn)動(dòng)過程中,機(jī)體需氧量加大,循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的負(fù)荷增加,期間的生理變化與肺切除術(shù)后的變化類似,這也類似于肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的病理生理改變——缺氧導(dǎo)致器官功能衰竭甚至死亡。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的就是努力模仿圍手術(shù)期患者的心肺負(fù)荷以預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥,登樓試驗(yàn)作為一種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很早就應(yīng)用到臨床,患者的登樓層數(shù)可以反映其心肺儲(chǔ)備情況和對(duì)心肺負(fù)荷的耐受能力。1968年,VanNostrand等最早應(yīng)用登樓試驗(yàn)對(duì)119例肺切除患者進(jìn)行了術(shù)前評(píng)估,報(bào)告了登樓試驗(yàn)在全肺切除術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用的價(jià)值,發(fā)現(xiàn)可以登樓2層的患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為11%,而不能登樓2層的4例患者中2例死亡。Olsen等的研究顯示,與可以登樓3層者相比較,不能登樓3層者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和住院天數(shù)明顯增加。Holden等在1992年的一個(gè)前瞻性研究中對(duì)16例患者進(jìn)行了術(shù)前登樓試驗(yàn),其中5例圍手術(shù)期死亡患者的登樓層數(shù)明顯小于其他患者,登樓>44級(jí)臺(tái)階者的預(yù)后良好,無并發(fā)癥發(fā)生。Girish等的一個(gè)前瞻性研究中對(duì)83例需行胸部或上腹部手術(shù)的患者進(jìn)行癥狀限制性登樓試驗(yàn)作為預(yù)測(cè)術(shù)后心肺并發(fā)癥的手段,發(fā)現(xiàn)不能登樓1層者的并發(fā)癥發(fā)生率為89%,不能登樓2層者的并發(fā)癥發(fā)生率為80%,而不能登樓5層者的并發(fā)癥發(fā)生率為32%,可以登樓7層的患者中無1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?；颊叩牡菢悄芰εc術(shù)后住院日呈反比。有學(xué)者通過癥狀限制性登樓試驗(yàn)測(cè)定最大攝氧量,并發(fā)現(xiàn)了二者有一定的相關(guān)性,認(rèn)為可以登樓5層者即可認(rèn)為其最大攝氧量>20ml/(kg·min),一層不能登者的最大攝氧量<10ml/(kg·min),最大攝氧量<20ml/(kg·min)患者的手術(shù)危險(xiǎn)明顯增加。Olsen甚至還得出最大氧耗量(VO2max)與所能登樓階梯數(shù)的計(jì)算公式。一般認(rèn)為,可以登樓3層者可以行肺葉切除術(shù),可以登5層者可以行全肺切除術(shù)。Alessandro甚至提出應(yīng)該將登樓試驗(yàn)作為心肺功能評(píng)估的最先檢查手段,凡一次登高>14m以上的患者無需進(jìn)行其他心廢功能檢查即可進(jìn)行手術(shù)。登樓高度<14m,尤其是登樓高度<12m,應(yīng)對(duì)患者的氧供系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。登樓高度<12m,同時(shí)ppoFEV1%<35%為手術(shù)禁忌。本研究中,S組200例患者通過登樓試驗(yàn)篩選后手術(shù)治療,術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥22例(11.00%),P組205例患者術(shù)后并發(fā)癥25例,術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異,說明對(duì)肺癌患者可以通過登樓試驗(yàn)判定其心肺功能儲(chǔ)備情況,從而決定其能否承擔(dān)手術(shù)。FEV1%、MVV%和VC%是評(píng)定肺通氣功能的最常用指標(biāo),其中FEV1%尤為重要,一般認(rèn)為FEV1%>60%的患者可以接受肺葉切除術(shù)。Ferguson等報(bào)告了術(shù)前DLCO%與術(shù)后心肺并發(fā)癥和術(shù)后死亡的關(guān)系,認(rèn)為與FEV1%相比,DLCO%在綜合判斷患者的生理狀況中具有更重要的地位。ppoFEV1%對(duì)術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)判定比FEV1%更加可靠。Wahi等的研究顯示ppoFEV1%<40%的死亡率為16%,而ppoFEV1%較高者的病死率僅為3%。Nakahara等發(fā)現(xiàn)ppoFEV1%<30%時(shí),患者術(shù)后的病死率高達(dá)60%。我們的研究中,S組患者中的有并發(fā)癥患者和無并發(fā)癥患者間的DLCO%和ppoFEV1%具有顯著差異,同樣說明了DLCO%和ppoFEV1%具有相對(duì)的獨(dú)立性,在預(yù)測(cè)術(shù)后心肺并發(fā)癥中具有更重要的地位。心率可以隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而加快,心率變化程度可以反映心臟的代償能力,對(duì)于同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度心率變化小者的代償能力強(qiáng)。本研究中,S組中的無并發(fā)癥患者的ΔHR即明顯低于有并發(fā)癥患者。所有患者中,ΔHR<30次/min者11例僅有1例出現(xiàn)并發(fā)癥,說明ΔHR可以作為一個(gè)重要的指標(biāo)來預(yù)測(cè)手術(shù)的危險(xiǎn)性。SpO2是判定組織是否缺氧的一個(gè)重要指標(biāo),運(yùn)動(dòng)前后的SpO2變化值,可以反映機(jī)體氧運(yùn)輸能力的儲(chǔ)備情況,值得注意的是,雖然兩組間的ΔSpO2無明顯差異,但有1例患者的SpO2在登樓過程中降至87%,其術(shù)后出現(xiàn)了呼吸衰竭。我們的經(jīng)驗(yàn)是,對(duì)肺癌患者進(jìn)行登樓試驗(yàn),如果其在60s內(nèi)可以登樓48級(jí)臺(tái)階,且靜息狀態(tài)下SpO2大于90%,一般來說是可以行肺葉切除術(shù)的。若登樓試驗(yàn)中ΔHR不超過30次/min,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性很低。如果患者進(jìn)行初次評(píng)估時(shí)不能完成登樓試驗(yàn),可進(jìn)行功能鍛煉(登樓鍛煉和縮唇深呼吸),1周后如可完成登樓試驗(yàn),可以進(jìn)行手術(shù)治療。若功能鍛煉后仍不能完成登樓試驗(yàn)者,則需要慎重考慮,行進(jìn)一步檢查,以確定是否行手術(shù)治療。綜上所述,在肺