胸痹的中醫(yī)辨治思路

胸痹的中醫(yī)辨治思路

胸悶是指胸悶、胸痛、背痛和窒息。輕度患者只有胸悶窒息，呼吸困難。嚴(yán)重的患者有胸痛和腰痛。西醫(yī)所言冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇。近年來(lái)我國(guó)冠心病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),已成為臨床常見病、多發(fā)病,中醫(yī)對(duì)該病的治療效果明顯,現(xiàn)將此病常用中藥治法簡(jiǎn)述如下。1瘀血及虛實(shí)三方面白甫認(rèn)為形成胸痹的原因無(wú)論如何,最終都是胸中之氣和心脈之血的運(yùn)行受到了遏制,提出瘀血是胸痹病因病機(jī)中一個(gè)非常重要的因素,活血化瘀基本上貫穿在心血瘀滯、痰濁壅阻、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛等各型。劉元指出活血化瘀在胸痹心痛治療中貫穿始終,從氣與血、寒溫與瘀血及虛實(shí)三方面闡述應(yīng)以辨證思想指導(dǎo)應(yīng)用活血化瘀法。魏禮成根據(jù)瘀血程度輕重緩急以及藥物作用強(qiáng)弱,將活血化瘀法分為和血行血、祛瘀生新、破血逐瘀三個(gè)層次,和血行血宜用地黃、白芍、當(dāng)歸、雞血藤等;祛瘀生新宜用三七、紅花、川芎、丹參、赤芍、葛根等;破血逐瘀宜用桃仁、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、水蛭、地鱉蟲等,并進(jìn)一步指出活血化瘀同時(shí),應(yīng)避免過(guò)度活血,注意顧護(hù)心氣,特別是老年病人,心氣素虛,勿犯虛虛之戒。肖建設(shè)等以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方治療胸痹102例,近期痊愈55例,好轉(zhuǎn)24例,總有效率95.1%。李軍采用活血化瘀的總丹參酚酸治療瘀血痹阻心脈型冠心病穩(wěn)定型心絞痛31例,以心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為療效評(píng)價(jià)指標(biāo),用藥后心電圖ST下移最大值、ST開始出現(xiàn)下移時(shí)間、最大ST下移總和值三項(xiàng)指標(biāo)均改善者占50%,說(shuō)明活血化瘀藥物具有增加心肌供血供氧,減輕癥狀,改善病情的作用。2從“陽(yáng)微、陰弦、血”等論治“冠心病之本”朱彥玫發(fā)現(xiàn)陽(yáng)氣虛衰,胸陽(yáng)不振,血脈凝滯,氣機(jī)閉阻而致胸痹最為常見,并引用《金匱要略》“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也”,指出“陽(yáng)微”是冠心病發(fā)病之本;依據(jù)王清任“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管;血管無(wú)氣,必停留而瘀”,認(rèn)為血脈瘀阻為冠心病發(fā)病之標(biāo),提出溫陽(yáng)活血是治療主要方法。王清海以溫陽(yáng)活血的復(fù)方桂枝湯應(yīng)用于胸痹,收到良好療效。3治療組和對(duì)照組治療前后療效分析張兆元等對(duì)勞力性心絞痛120例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察,治療組口服蔞實(shí)化瘀湯,對(duì)照組口服復(fù)方丹參滴丸,療程3個(gè)月;結(jié)果在心絞痛癥狀、心電圖及硝酸甘油停減率方面兩組均有良好效果,治療組優(yōu)于對(duì)照組;說(shuō)明蔞實(shí)化瘀湯能減少陽(yáng)虛痰瘀型胸痹患者心絞痛的發(fā)作,改善臨床癥狀。4氣養(yǎng)血?dú)怅幹畷r(shí)選擇中藥劉冬立認(rèn)為胸痹心痛雖然病因病機(jī)復(fù)雜,但直接原因是心脈瘀阻、心肌缺血;氣滯是胸痹心痛標(biāo)實(shí)的關(guān)鍵,氣滯血瘀是胸痹心痛的病理基礎(chǔ),因此行氣活血化瘀為治療胸痹心痛的大法;胸痹心痛為本虛標(biāo)實(shí)之證,往往在氣滯血瘀的基礎(chǔ)上,合并有心之氣血陰陽(yáng)的不足,因此在選藥方面宜選用藥性平和之品,以防傷正。湯峰等對(duì)60例心痛氣滯血瘀型胸痹隨機(jī)對(duì)照觀察,治療組化瘀心痛膠囊,對(duì)照組保心寧膠囊,應(yīng)用28天,治療組總有效率96.7%,對(duì)照組為80%。5治氣瘀、通脈顏德馨遵仲景之意,認(rèn)為胸痹病機(jī)在于陽(yáng)微陰弦;心脾氣虛為本,瘀血、氣滯、痰濁、寒積為標(biāo),胸痹治療但重心脾;蓋心主血而貫宗氣,培補(bǔ)宗氣可使心脈充實(shí)而流暢全身;自擬益心湯以益氣化瘀、活血通脈,治療氣虛血瘀胸痹者皆效。袁海波亦認(rèn)為治療胸痹一是補(bǔ)益心氣以治其本,二是化瘀祛痰以治其標(biāo);在化瘀祛痰同時(shí),勿忘理氣,動(dòng)靜結(jié)合,相輔相成。韓兵兵等對(duì)照觀察119例氣虛血瘀型胸痹,治療組益氣化瘀的人參湯加味,對(duì)照組心痛定片;臨床癥狀、心電圖及血液流變學(xué)改善治療組均優(yōu)于對(duì)照組。郭玉花對(duì)104例分組對(duì)照,治療組益氣活血,對(duì)照組美托洛爾;總有效率治療組95%,對(duì)照組77.27%。6益氣陰氣陰治瀉熱以和胃楊權(quán)生以《金匱要略》中胸痹證治思想為據(jù),分為陽(yáng)虛、氣虛寒凝、血瘀及痰濁論治,強(qiáng)調(diào)以扶陽(yáng)益氣為治療根本,并斟情佐以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、化痰泄?jié)岬确ㄒ灾螛?biāo),使陽(yáng)氣得復(fù),寒祛痰化瘀行而心脈自通。聞銳亦認(rèn)為當(dāng)以振奮陽(yáng)氣為主,以補(bǔ)氣溫陽(yáng)、溫通心脈、標(biāo)本同治為大法。錢之平對(duì)照觀察益氣溫陽(yáng)法治療冠心病心絞痛,治療組30例采用參附注射液,對(duì)照組30例采用復(fù)方丹參注射液;結(jié)果在心絞痛癥狀、心電圖療效、射血分?jǐn)?shù)、硝酸甘油片停減率及心功能改善方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。寧永濱益氣活血、溫陽(yáng)通痹治療62例胸痹,參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,治愈36例,好轉(zhuǎn)22例,總有效率為92%。7益氣養(yǎng)陰湯治療冠心病的臨床療效林鐘香認(rèn)為胸痹發(fā)病多為中老年,臟腑虛損,陰陽(yáng)氣血虧虛;其中氣陰兩虛為要,強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰是治療胸痹的重要治則,以生脈飲為基本方治療,臨床療效顯著。張弘自擬益氣養(yǎng)陰湯治療氣陰兩虛型胸痹50例,心絞痛發(fā)作、心電圖ST-T改變、中醫(yī)證候療效方面具有較好改善。孫麗華等對(duì)冠心病心絞痛133例隨機(jī)對(duì)照觀察,治療組66例給予益氣養(yǎng)陰功效的舒心飲,對(duì)照組67例給予生脈飲,療程4周;心絞痛發(fā)作頻次減少治療組優(yōu)于對(duì)照組。8胃逆和胃不和胃柴建明認(rèn)為心火與脾(胃)土為母子,母病及子,也可子病及母。胸痹病人常兼有脾胃癥狀,故治療時(shí)應(yīng)配合調(diào)理脾胃之法,提出中焦虛寒型宜溫中散寒,脾胃濕盛型宜健脾祛濕,胃失和降型宜和胃降逆。路志正認(rèn)為治療胸痹不僅要從心肺著眼,還應(yīng)從脾胃功能失調(diào)入手;并歸納總結(jié)出“宗氣不足,健運(yùn)中氣”、“血不養(yǎng)心,調(diào)補(bǔ)脾胃”、“濕濁蘊(yùn)結(jié),芳化醒脾”、“痰濁痹阻,化痰宣痹”、“寒氣上逆,溫中散寒”五種調(diào)理脾胃治療胸痹方藥。李小可指出調(diào)理脾胃法主要是針對(duì)納化失常與胸痹心痛共見的心胃同病型胸痹,具有以陽(yáng)虛和氣滯為中心,氣虛、血虛為次中心,寒、濕、痰、瘀為外圍的病機(jī)體系,并將路志正調(diào)理脾胃治療胸痹五法進(jìn)一步歸納為“補(bǔ)益、調(diào)順、健運(yùn)、顧護(hù)”八字要訣。9肝欲散,急食辛,酸瀉之,以及血行不暢徐堯軍認(rèn)為胸痹病變部位雖主要在心,涉及肝、脾、腎三臟,主要責(zé)之于肝,情志刺激是重要因素;以《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中“肝欲散,急食辛以散之,用甘補(bǔ)之,酸瀉之”為指導(dǎo),運(yùn)用田芬蘭“調(diào)肝養(yǎng)血煎”經(jīng)驗(yàn)方治療胸痹,取得了滿意療效。劉靜等指出胸痹病邪無(wú)論寒、痰、瘀、火,皆可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,血行不暢;治療氣不周流,法當(dāng)順氣解郁為先。10通補(bǔ)開泄治“三陰”魏道祥指出開泄法是選用具有辛苦溫泄、辛芳善散、辛滑通陽(yáng)作用的藥物,用于胸痹短氣、苔膩、脈濡滑等上焦清陽(yáng)失曠、氣痹濕戀的病理證候,從而開宣肺氣、宣通氣滯、化濕泄?jié)帷⒂栊俺雎返囊环N治法。安冬青通過(guò)研究古代及當(dāng)代文獻(xiàn),探討通補(bǔ)開泄治療胸痹的理論依據(jù),論證通補(bǔ)開泄法源于《靈樞》、《素問(wèn)》,遠(yuǎn)紹仲景,形雛葉桂,創(chuàng)于先師;其理?yè)?jù)五臟,淵于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》,宗之諸家,論成當(dāng)代。王紅對(duì)37例胸痹口服豁痰通痹湯加減,依據(jù)1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定療效,顯效5例,好轉(zhuǎn)27例,總有效率86.5%。綜上,胸痹病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛為陰陽(yáng)氣血虧虛