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邵朝弟治療蛋白尿經(jīng)驗

腎衰竭是腎疾病的主要臨床表現(xiàn)之一。這是腎衰竭綜合征和慢性腎炎等腎疾病的重要診斷和治療效果評估的重要指標(biāo)。蛋白尿的多少不但對腎臟病的診斷治療、預(yù)后的判斷有著重要意義,而且其本身又加重了腎臟的損傷。其程度是腎臟疾病進展和病死率增加的顯著獨立的決定因素。因此,積極治療蛋白尿,對減輕特定危險因素,保護腎功能的作用是至關(guān)重要的,而祖國醫(yī)學(xué)在這一領(lǐng)域有非常大的發(fā)掘潛力。中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會副主任委員,全國第二、三批師帶徒名老中醫(yī)邵朝弟教授,從事腎臟病臨床工作40余載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)將邵教授治療蛋白尿的經(jīng)驗概述如下。1肝腎虛損,則致肝腎陰虛“陰平陽秘,精神乃治”,陰陽失調(diào)為疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。邵教授認(rèn)為腎為水火之宅,內(nèi)寓元陰元陽,為一身陰陽之根,腎之陰陽的失衡,氣血陰陽虧虛,為各腎系疾病產(chǎn)生蛋白尿的根本原因。其產(chǎn)生的原因是多方面的:(1)稟賦不足,或飲食起居失調(diào),或七情過用,勞倦過度以及病后體衰導(dǎo)致肺、脾、腎三臟精氣受損,功能失調(diào);(2)素體陰虛,或水濕內(nèi)停久郁化熱傷陰,或長期使用皮質(zhì)激素助陽生熱傷陰,或長期蛋白等精微物質(zhì)丟失過多,或過用利尿劑傷陰致肝腎陰虛;(3)素體陽虛或是水濕停聚日久傷陽,導(dǎo)致脾腎陽虛;虛損既成,脾腎氣虛、脾腎陽虛進一步發(fā)展為陰陽兩虛;肝腎陰虛可發(fā)展為氣陰兩虛。其中,脾腎虧虛,脾腎功能失調(diào),封藏失職,固攝無權(quán),精微外泄是蛋白尿產(chǎn)生的最根本的病機。如巢元方《諸病源候論》曰:“水病者,由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣,脾虛不能制水,故水氣盈溢,滲液皮膚,流遍四肢,所以通身腫也?!睆埦霸涝?“凡水腫等病,乃其標(biāo)在肺,水唯畏土,故其制在脾?!瓌t總由陰勝之害而病本皆歸于腎?!蹦I為先天之本,脾為后天之本,兩者相輔相成,共同完成精微物質(zhì)的生化及封藏。脾虛不能升清,谷氣下流,精微下注;腎虛封藏失司,腎氣失固,精微下泄則形成蛋白尿。邵教授認(rèn)為,在對蛋白尿發(fā)生的機制認(rèn)識上既要抓住根本,還要注意整體。因為人是一個有機的整體,臟腑之間,五行相配,相互聯(lián)系,相互資生,相互制約,相互影響,蛋白尿的發(fā)生機制往往與多臟腑的功能失調(diào)相關(guān)聯(lián),要注重腎臟與他臟之間的相互聯(lián)系。邵教授還指出,氣血失調(diào)是蛋白尿產(chǎn)生最重要的病理因素?!澳I為氣之根”,脾為氣血生化之源,脾腎虧虛則氣血不生;腎主藏精,肝主藏血,肝腎虧虛則精血不能互生。因此,肝、脾、腎的虛損,常致氣血的失調(diào),從而導(dǎo)致氣虛不攝,水津不行,痰濕內(nèi)生,血行不暢等氣虛、氣滯、水停、血瘀等病理變化;同時,氣與血具有相互依存,相互滋生,相互為用的密切關(guān)系,“氣為血之帥,血為氣之母”,因而在發(fā)生病變時,氣血常相互影響,氣血同病。2辨證施治邵教授認(rèn)為蛋白尿雖見于不同腎系疾病,但是,其產(chǎn)生往往有共同的病理機制,即表現(xiàn)出相同的“證”,臨床上常分如下五型辨證施治:2.1參茯苓白術(shù)散證候:面浮腫,面色萎黃,少氣乏力,易感冒,腰背酸軟,舌淡、苔白潤,舌邊有齒痕,脈細(xì)弱。治法:益氣固表,健脾補肺。方藥:玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散加減。由黃芪30g,防風(fēng)12g,白術(shù)15g,黨參15g,茯苓15g,扁豆20g,山藥15g,山茱萸12g,金櫻子15g,芡實30g,益母草15g,懷牛膝15g組成。2.2神經(jīng)營養(yǎng)血氣證候:浮腫明顯,面色白光白,畏寒肢冷,腰背酸痛或脛酸腿軟,足跟痛,神疲,納呆或便溏,性功能失常(遺精、陽痿、早泄)或月經(jīng)失調(diào),舌嫩淡胖,舌邊有齒痕,脈沉細(xì)或沉遲無力。治法:溫補脾腎,化氣行水。方藥:濟生腎氣丸加減。由生地黃15g,山茱萸15g,山藥15g,茯苓15g,澤瀉15g,牡丹皮15g,肉桂2g,車前子15g,肉蓯蓉12g,黃芪20g,益母草15g,懷牛膝15g組成。2.3味地黃丸、通江血氣消酸方證候:頭暈頭痛,耳鳴,口干咽燥,目晴干澀或視物模糊,渴喜涼飲,五心煩熱,全身乏力,腰膝酸軟,大便干結(jié),尿少色黃,舌淡紅、無苔,脈沉細(xì)或弦細(xì)。治法:滋補肝腎,活血利水。方藥:一貫煎合六味地黃丸加減。由生地黃15g,當(dāng)歸15g,川楝子12g,沙參15g,枸杞15g,麥冬12g,山藥15g,茯苓15g,山茱萸15g,澤瀉15g,益母草15g,懷牛膝15g組成。2.4正氣養(yǎng)陰、養(yǎng)肝以養(yǎng)肝證候:面色無華,氣短乏力,腰膝酸軟,皮膚干燥,飲水不多,口干咽燥或長期咽痛,或手足心熱,或有手足不溫,大便稀或干,小便量少色黃,舌淡有齒痕,脈沉細(xì)。治法:補益脾腎,益氣養(yǎng)陰。方藥:參芪地黃湯加減。由黃芪30g,黨參15g,生地黃15g,山茱萸15g,山藥15g,澤瀉15g,茯苓15g,白術(shù)15g,金櫻子15g,芡實30g,益母草15g,懷牛膝15g組成。2.5加味消味汁g,分為7.證候:乏力,畏寒肢冷,手足心熱,小便黃赤,舌淡白、胖潤有齒痕,脈象沉細(xì)。治法:溫陽益陰,調(diào)補脾腎。方藥:杞菊地黃丸合二仙湯加減。由枸杞15g,菊花12g,生地15g,山藥15g,丹皮10g,杜仲15g,續(xù)斷15g,澤瀉15g,仙靈脾10g,仙茅10g,益母草15g,懷牛膝15g組成。兼有外感,常選用金銀花15g、連翹15g、牛蒡子10g、紫蘇10g、西青果10g、蒲公英20g等;兼瘀血明顯,口唇舌暗或有瘀斑者,常選用丹參15g、赤芍15g、桃仁10g、王不留行12g等;兼濕滯、胸脘痞悶,納差、便溏者加陳皮12g、蒼術(shù)6g、扁豆20g、薏苡仁20g等;陰虛火旺者加知母12g、黃柏10g;濁邪甚者加生大黃10~15g;浮腫明顯者選用車前子15g、豬苓15g、大腹皮12g、茯苓皮15g等。3診斷和治療的特點3.1見病機,養(yǎng)肝陰邵教授治療各種腎臟疾病蛋白尿時,首先強調(diào)從總體上把握陰陽,從該疾病的發(fā)病病理機制上把握陰陽。傷其氣者,增其陽;耗其精者,益其陰;“益火之源以消陰翳”,“壯水之主以制陽光”,以使陰平陽秘,消除產(chǎn)生蛋白尿的病理基礎(chǔ)。如糖尿病腎病患者,其病理基礎(chǔ)為陰虛內(nèi)燥,陰津耗傷,腎陰不足,肝木失養(yǎng),常見肝腎陰虛之證,久則氣陰俱損。針對該病證以陰虛為主的病理特點,邵教授常選用六味地黃丸、一貫煎等以滋養(yǎng)肝腎,培本固精,以平陰陽。又如腎病綜合征患者,在初始治療階段,常用大劑量的激素治療,中醫(yī)認(rèn)為激素為“陽剛燥烈”之品,大劑量運用時,往往表現(xiàn)出五心煩熱,失眠多夢,情緒激動,口干咽燥等陰津耗傷、陰虛陽亢癥狀,因此治療時常以六味地黃湯、知柏地黃湯、二至丸、地骨皮等滋養(yǎng)肝腎之陰以降虛火,調(diào)理人體陰陽平衡,從而減輕激素的副作用,以達(dá)到理想的療效;在撤減激素過程中,陰虛漸轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛,故又以黨參、白術(shù)、黃芪、山藥等健脾益氣,熟地、枸杞滋養(yǎng)腎陰,菟絲子、山茱萸、芡實、金櫻子等益腎固精,有助于在激素的撤減過程中鞏固療效。在各種腎臟疾病蛋白尿的治療中,邵教授尤以調(diào)理脾腎之陽和肝腎之陰為重點,真正做到準(zhǔn)確辨證,不犯虛實之誡,這是取得臨床療效的基礎(chǔ)。3.2和解決涉及血與氣的治療以養(yǎng)血藥、養(yǎng)血治療邵教授認(rèn)為,氣血失調(diào)是蛋白尿產(chǎn)生最重要的病理因素,調(diào)理氣血,尤在于養(yǎng)氣益血,化氣行水和行氣活血,此是改變產(chǎn)生蛋白尿病理狀態(tài)的重要治療方法。益氣養(yǎng)血者,常以補中益氣湯、參苓白術(shù)散、當(dāng)歸補血湯、歸脾湯等加減化裁;化氣行水者,常以五苓散、苓桂術(shù)甘湯、《濟生》腎氣丸、五皮飲等加減治療;行氣活血者,常以血府逐瘀湯、桃紅四物湯等加減運用。如難治性腎病綜合征患者,無論是肝腎陰虛、還是脾腎氣虛,亦或是隨之產(chǎn)生的水氣、濕濁等均會導(dǎo)致氣血運行不暢,脈絡(luò)瘀阻,常有頑固水腫,瘀血征象明顯,蛋白尿持續(xù)不減,則重用益氣活血法,選用黃芪、黨參、薏苡仁、當(dāng)歸、川牛膝、益母草、王不留行、丹參、川芎、紅花、赤芍、全蝎等調(diào)理氣血,常可獲得很好的療效。又如對尿酸性腎病蛋白尿患者,邵教授認(rèn)為其主要病機是脾腎虧虛,濕熱滯于關(guān)節(jié)、腎絡(luò),氣機不暢,日久兼瘀。在辨證治療基礎(chǔ)上,常選用萆蘚、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、絲瓜絡(luò)、木瓜、威靈仙、車前子等祛濕通絡(luò)而使氣機調(diào)暢,益母草、川牛膝、當(dāng)歸、赤芍等活血祛瘀而使氣血得運。因此,邵教授將調(diào)理氣血作為各種腎臟疾病蛋白尿者治療中的一個重點環(huán)節(jié),是取得臨床療效的保證。3.3腎澀精、養(yǎng)腎邵教授在蛋白尿治療上注重健脾補腎,扶正攝精,認(rèn)為扶正固攝是該類患者治療中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。水陸二仙丹為邵教授治療蛋白尿者使用頻率最高的一個方劑,該方出自宋代《洪氏集驗方》,由金櫻子、芡實組成,金櫻子味酸、澀、平,歸腎、膀胱、大腸經(jīng),《本草備要》謂其“酸澀,入脾肺腎三經(jīng),固精秘氣”;芡實味甘、澀、平,歸脾、腎經(jīng),《本草綱目》稱其“止渴益腎,治小便不禁,遺精白濁帶下”。二藥協(xié)同,共奏健脾固腎澀精之功。邵教授將該方用于腎病綜合征等各種腎

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