中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-哮病

哮病

發(fā)作時TextTextText心理反應(yīng)喉中哮鳴聲，呼吸氣促困難喘息不能平臥定義哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥（或其它急性肺部過敏性疾患）引起的哮喘可參照本節(jié)辨證論治。范圍《內(nèi)經(jīng)》雖無哮病之名，但有關(guān)喘鳴的記載與本病相似。《素問·陰陽別論》“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”歷史沿革《金匱要略》對哮病的臨床表現(xiàn)及治療論述頗詳。

典型癥狀——“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”

治療——“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。歷史沿革隋·《諸病源候論》稱本病為呷嗽”，明確指出本病病理為“痰氣相擊，隨嗽動息，呼呷有聲”，治療“應(yīng)加消痰破飲之藥”。歷史沿革元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，在《丹溪心法》中專篇論述，認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，并闡明病理因素“專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。歷史沿革明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》對哮喘作了明確的區(qū)別。指出“哮以聲響言，喘以氣息言”歷史沿革病因外因內(nèi)因外邪侵襲煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等-肺失宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)生飲食不當(dāng)邪蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰情志刺激體虛病后稟賦不足：幼兒哮喘過食生冷、肥甘、酸咸、海膻發(fā)物脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道

情志過激，暴怒傷肝，肝氣橫逆犯脾

它因陰虛陽盛，熱蒸液聚，痰熱膠固肺氣虧損，氣不化津，痰飲內(nèi)生

發(fā)病基礎(chǔ)(伏痰)肺不能布散津液脾不能輸化水精腎不能蒸化水液津液凝聚痰伏于肺夙根病機病位在肺，關(guān)系到脾腎

脾為生痰之源，肺為貯痰之器肺為氣之主，腎為氣之根基本病機：

痰氣搏擊，壅阻氣道，肺失宣降。《證治匯補·哮病》“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”病機痰阻氣閉.正氣耗傷肺腎不足風(fēng)痰哮熱哮寒包熱哮冷哮虛哮病因于寒素體陽虛

病因于熱素體陽盛痰濁伏肺風(fēng)邪觸發(fā)痰熱內(nèi)郁風(fēng)寒外束病理性質(zhì)間歇期以正虛為主從實轉(zhuǎn)虛：病久寒痰傷及脾腎之陽，痰熱灼傷肺腎之陰。虛實互為因果：肺脾腎三臟氣虛，因虛生痰，因痰發(fā)病，愈發(fā)愈虛。病理性質(zhì)發(fā)作時喉中有哮鳴聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或唇甲紫紺。呈反復(fù)發(fā)作，常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)，發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過敏史或家族史診斷血中嗜酸性粒細(xì)胞肺功能檢查

診斷—相關(guān)檢查哮病與喘證：鑒別診斷哮病與支飲

支飲是另一種特殊的喘。雖然也有痰鳴氣喘的癥狀，但多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病勢時輕時重，發(fā)作與間歇的時間不清，以咳嗽和氣喘為主。鑒別診斷辨發(fā)作期與緩解期辨證論治—辨證要點

發(fā)作期緩解期聲音喘哮氣粗聲高喘哮氣怯聲低呼吸呼吸深長，呼出為快呼吸短促難續(xù)，吸氣不利脈象有力沉細(xì)或細(xì)數(shù)辨寒熱辨證論治—辨證要點

寒哮熱哮癥狀氣促哮鳴，痰稀色白，面色晦暗，口不渴或渴喜熱飲，形體畏寒氣粗息涌，痰稠色黃，面赤口苦，渴喜冷飲，不畏寒舌脈象舌苔薄白或白滑，脈弦緊或浮緊舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦滑辨虛實發(fā)時以邪實為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮等五類未發(fā)時以正虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺脾腎三臟之所屬。辨證論治—辨證要點

治法方藥發(fā)時攻邪治標(biāo)，祛痰利氣寒痰——溫化宣肺熱痰——清化肅肺風(fēng)痰為患——祛風(fēng)滌痰寒熱錯雜——溫清并施陽虛——溫補平時應(yīng)扶正治本辨其陰陽陰虛——滋養(yǎng)區(qū)別臟腑補肺健脾益腎發(fā)作時攻邪治標(biāo)，緩解時扶正固本辨證論治---發(fā)作期

1、寒哮證癥狀：喉中哮鳴有聲，呼吸急促，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。證機概要：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。治法：宣肺散寒，化痰平喘。主方：射干麻黃湯。加減表寒里飲，寒象較重，可改小青龍湯；痰涌氣逆不得平臥，加葶藶子、蘇子瀉肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣、汗多加白芍以斂肺。辨證論治---發(fā)作期

2、熱哮證癥狀：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。證機概要：痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅。治法：清熱宣肺，化痰定喘。主方：

定喘湯辨證論治---發(fā)作期

加減：表寒外束，肺熱內(nèi)郁：加石膏配麻黃解表清里；肺氣壅實，痰鳴息涌，不得平臥：加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃：加海蛤殼、射干、知母、魚腥草清熱化痰；

辨證論治---發(fā)作期

加減：兼有大便秘結(jié)者：可用大黃、芒硝、全瓜蔞、枳實通腑以利肺；病久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質(zhì)粘，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者當(dāng)養(yǎng)陰清熱化痰，加沙參、知母、天花粉。辨證論治---發(fā)作期

1、肺虛證：癥狀：喘促氣短，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗畏風(fēng)，易感冒，每因勞倦、氣候變化等誘發(fā)哮病，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大證機概要：肺虛氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆治法：補肺益氣主方：

玉屏風(fēng)散辨證論治---緩解期加減：若怕冷畏風(fēng)明顯，加桂枝湯；陽虛甚者，加附子；痰多，加前胡、杏仁；若氣陰兩虛，咳嗆，痰少質(zhì)粘，口咽干，舌質(zhì)紅者，可用生脈散加北沙參、玉竹、黃芪等益氣養(yǎng)陰。辨證論治---緩解期2、脾虛證：癥狀：平素痰多氣短，倦怠無力，面色萎黃，食少便溏，或食油膩易于腹瀉，每因飲食不當(dāng)則易誘發(fā)哮病，舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑，脈細(xì)弱證機概要：脾虛失運，積濕成痰，上貯于肺治法：健脾益氣主方：

六君子湯辨證論治---緩解期加減：若脾陽不振，形寒肢冷者，可加干姜、附子；若中虛喘哮，痰壅氣滯者，加三子養(yǎng)親湯；若脾虛氣餡，少氣懶言者，可改補中益氣湯加減。辨證論治---緩解期3、腎虛證：癥狀：平素短氣息促，動則尤甚，吸氣不利，或喉中有輕度哮鳴，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，勞累后易誘發(fā)哮病?；蛭泛洌嫔n白，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉細(xì)?；蝻E紅，煩熱，汗出粘手，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。證機概要：腎虛攝納失常，氣不歸元，津液為痰治法：補腎納氣主方：金匱腎氣丸或七味都?xì)馔璞孀C論治---緩解期加減：若陽虛重者，可加干姜、附子、鹿角、補骨脂；若陰虛重者，可加生地、麥冬、枸杞；若腎不納氣，可加磁石、蛤蚧、胡桃肉。辨證論治---緩解期臨證要點發(fā)時以邪實為主，治當(dāng)祛痰利氣，攻邪治標(biāo)；反復(fù)發(fā)作，則由實轉(zhuǎn)虛，且虛實之間常?；橐蚬?，邪實與正虛錯雜為患，治當(dāng)補正祛邪兼施。發(fā)作時標(biāo)本兼顧，平時治本顧標(biāo)重視蟲類祛風(fēng)通絡(luò)藥的應(yīng)用久哮者虛多邪少，治宜扶正祛邪預(yù)防調(diào)護(hù)注意保曖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強體質(zhì)，提高抗病能力。預(yù)防調(diào)護(hù)飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶發(fā)物，煙塵異味。保持心情舒暢，避免不良情緒的影響，勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞。平時可常服玉屏風(fēng)散，腎氣丸等藥物，以調(diào)護(hù)正氣，提高抗病能力。發(fā)作性痰鳴氣喘疾患痰為夙根痰氣搏擊，壅阻氣道，肺失宣降發(fā)時治標(biāo)，平時治本小結(jié)病案分析楊某，男，20歲，工人。經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣急6年，入夏即發(fā)。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，痰黃粘稠，咳吐不利，口渴喜冷飲，胸悶、心悸，疲乏無力，舌質(zhì)紅，舌邊糜爛，舌苔薄白，脈象細(xì)數(shù)。病案分析

既往史：體健，油漆過敏史；體格檢查：皮膚潮濕，口唇輕度紫紺，三凹征，咽部充血，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，心率120次/分，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)實驗室檢查：胸片：未見明顯異常；血常規(guī)：白細(xì)胞9.0*10^9/L,EOS8%。病案分析主癥：辨證分析：治法：方藥：病案分析病例思維程序示范第一步：明確哮喘的診斷。

根據(jù)患者經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣喘，不能平臥，診斷為哮病無疑。第二步：分清患者是緩解期還是發(fā)作期哮證。

根據(jù)患者喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，胸悶、心悸等癥，當(dāng)屬哮喘發(fā)作期。病例思維程序