腹部常見疾病的主要癥狀和體征

第第#頁共8頁腹部常見疾病的主要癥狀和體征一、消化性潰瘍消化性潰瘍(pepticulcer)主要指發(fā)生于胃、十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastrieulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)，因其形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與，故而得名。食管下端及胃腸吻合術(shù)后空腸上段的潰瘍也屬于此類。癥狀慢性發(fā)作性上腹痛是本病的主要特點(diǎn)，其可能機(jī)制：①潰瘍及其周圍組織的炎性病變和血管充血可提高局部感受器的敏感性，使其對(duì)胃酸刺激的痛閾降低。②局部肌張力增高或痙攣。③胃酸對(duì)潰瘍面的刺激。④漿膜面受侵。上腹痛的特點(diǎn)病程：呈慢性反復(fù)發(fā)作，愈合后易復(fù)發(fā)，可每年定期發(fā)作，且表現(xiàn)為屢愈屢發(fā)，延續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，每次發(fā)作時(shí)間數(shù)周至數(shù)月不等。部位：胃潰瘍的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指腸潰瘍則位于上腹部偏右或臍周。如潰瘍較深或于胃、十二指腸球部后壁時(shí)，腰背部常出現(xiàn)放射痛。性質(zhì)：常為持續(xù)性鈍痛如脹痛、灼痛、饑餓樣不適等。急性發(fā)作時(shí)可有劇痛如絞擰或刀割樣。每次持續(xù)時(shí)間一般為1?2小時(shí)或3?4小時(shí)。當(dāng)潰瘍穿透至漿膜層，病變處與周圍臟器黏連，即呈持續(xù)性劇痛。范圍：疼痛范圍一般如手掌大，相應(yīng)部位的皮膚可有過敏區(qū)。節(jié)律：胃潰瘍的疼痛多在餐后0.5?2小時(shí)出現(xiàn)，至下一餐前消失，即進(jìn)餐一疼痛一緩解。十二指腸潰瘍的疼痛則多在餐后3?4小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐后緩解，即疼痛一進(jìn)餐一緩解，故又稱空腹痛，也可出現(xiàn)夜間痛。季節(jié)性：潰瘍的好發(fā)季節(jié)為秋末冬初或冬春之交，與寒冷有明顯關(guān)系。誘因及緩解：過度緊張、勞累、焦慮、憂郁、生冷飲食及煙酒等均可誘致疼痛發(fā)作。休息、服制酸藥或稍進(jìn)食物可緩解。其他伴隨癥狀常有餐后腹脹、返酸、曖氣、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或體重下降等。體征1?全身情況：患者多體型瘦長(zhǎng)、腹上角銳。出血時(shí)可見皮膚及粘膜蒼白。2?腹部體征：潰瘍活動(dòng)期時(shí)，上腹部常有壓痛點(diǎn)，與疼痛部位一致，并可在背部10?12胸椎段有椎旁壓痛，胃潰瘍偏左側(cè)，十二指腸偏右側(cè)；緩解期則不明顯。后壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。二、急性腹膜炎腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)(如胃液、腸液、胰液、膽汁等的刺激時(shí)，所致的急性炎癥，稱為急性腹膜炎(acuteperitonitis)。按發(fā)病的來源分為繼發(fā)性和原發(fā)性，絕大多數(shù)腹膜炎為繼發(fā)性，常繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的穿孔、臟器炎癥的直接蔓延，或外傷及手術(shù)的感染。原發(fā)性腹膜炎系指病原菌從腹外病灶經(jīng)血液或淋巴播散至腹腔引起腹膜炎。常見于抵抗力低下的病人，如患有腎病綜合征或肝硬化者。另外，按炎癥范圍可分為彌漫性和局限性，按炎癥開始時(shí)的性質(zhì)可分為無菌性及感染性。(一)癥狀因其病因不同而腹膜炎的癥狀各異，可突然發(fā)生，或逐漸出現(xiàn)。腹痛：其程度與發(fā)病的原因、炎癥的輕重、年齡、身體素質(zhì)等有關(guān)。

本例肝硬化患看，具有以下體征：1.?痣j2.O?3■畀性乳房發(fā)育，4■腹水口Ihepatientwithcirrhosishadsuchtypcialsigns^spiderangiomajliveipaliRSjgynecoiRastiaandascit亡s?急性彌漫性腹膜炎常見于消化性潰瘍穿孔和外傷性胃腸穿孔。多為突發(fā)的持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，常迅速擴(kuò)展至全腹。在深呼吸、咳嗽和變換體位時(shí)疼痛可加重。急性局限性腹膜炎疼痛往往局限于病變臟器的部位，如闌尾炎時(shí)局限于右下腹；膽囊炎時(shí)局限于右上腹，多為持續(xù)性鈍痛。2?惡心與嘔吐常早期出現(xiàn)。開始由于腹膜剌激，惡心嘔吐為反射性，時(shí)有時(shí)無，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)帶有膽汁。其后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，嘔吐物為棕黃色的腸內(nèi)容物，可有惡臭。3?體溫、脈搏其變化與炎癥的輕重有關(guān)。初期正常，以后逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱者體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，提示病情惡化。4?全身表現(xiàn)為發(fā)熱等毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。（二）體征全身情況：急性彌漫性腹膜炎患者多呈急性危重病面容，冷汗，表情痛苦。被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺。在毒血癥后期，由于高熱，不進(jìn)飲食、失水，酸中毒等情況，患者精神抑郁，面色灰白，皮膚及舌面干燥，眼球及兩頰內(nèi)陷，脈搏頻數(shù)而無力。腹部檢查視診腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。當(dāng)腹腔滲出增多及腸管發(fā)生麻痹時(shí)，可顯示腹部膨脹。觸診典型的腹膜炎三聯(lián)征一腹壁肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。潰瘍穿孔時(shí)由于胃酸的劇烈刺激，可出現(xiàn)板狀腹，腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直。局限性腹膜炎，三聯(lián)征局限于腹部的一個(gè)部位。而彌漫性腹膜炎則遍及全腹。如局部已形成膿腫，或炎癥使附近的大網(wǎng)膜及腸袢黏連成團(tuán)，則該處可觸及明顯壓痛的腫塊。叩診由于胃腸內(nèi)氣體游離于腹腔內(nèi)以及腸麻痹，叩診肝濁音界縮小或消失，腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。聽診腸鳴音減弱或消失。三、肝硬化肝硬化(livercirrhosis)是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病。主要病因有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物及工業(yè)毒物中毒和慢性心功能不全等。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。癥狀肝硬化起病隱匿，進(jìn)展緩慢，肝臟又有較強(qiáng)的代償功能，所以在肝硬化發(fā)生后有一段較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)并無明顯癥狀及體征。臨床上肝硬化可分為代償期(早期)和失代償期(中、晚期)，但兩期界限常不清楚。1?代償期癥狀較輕，缺乏特異性。可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)則等消化系統(tǒng)癥狀及乏力、頭暈、消瘦等。失代償期上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜充血、發(fā)熱、肝昏迷、無尿等。體征代償期于面部、頸部、上胸部可見毛細(xì)血管擴(kuò)張或蜘蛛痣(spider),也可見肝掌。肝臟輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，多無壓痛；脾臟可呈輕、中度腫大。肝硬化的體征失代償期患者面色灰暗，缺少光澤，皮膚、鞏膜多有黃疸，男性患者可有乳房發(fā)育、壓痛。肝臟由腫大而縮小，質(zhì)地變硬，表面不光滑可有結(jié)節(jié)，并出現(xiàn)肝功能障礙及門靜脈高壓的表現(xiàn)：1?腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)腹水以前，常發(fā)生腸內(nèi)脹氣，有腹水時(shí)腹壁緊張度增加?；颊咧绷r(shí)下腹部飽滿，仰臥時(shí)則腰部膨隆呈蛙腹?fàn)睢Ｄ毧赏怀龆纬赡氿蕖＿翟\有移動(dòng)性濁音，腹水量多時(shí)有液波震顫。因橫膈抬高和運(yùn)動(dòng)限制，可發(fā)生呼吸困難和心悸。本身壓迫下腔靜脈可引起腎瘀血和下肢水腫。部分患者伴有胸水，為腹水通過膈淋巴管或裂隙進(jìn)入胸腔所致。蛙狀腹2?靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放肝硬化使門靜脈回流受阻，促使門靜脈與體靜脈之間形成側(cè)支循環(huán)，門靜脈血流由此直接進(jìn)入體靜脈。臨床上較重要的側(cè)支循環(huán)有三條：經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈、奇靜脈而入上腔靜脈。當(dāng)側(cè)支循環(huán)在食管下端和胃底部的粘膜下高度發(fā)展時(shí)，可形成靜脈曲張。當(dāng)進(jìn)食粗糙食物或腹內(nèi)壓突然升高，致曲張的靜脈破裂出血?；蛴捎谑彻芟露窝装Y糜爛，侵蝕靜脈而出血。患者表現(xiàn)嘔血、黑便及休克、肝昏迷等癥狀，嚴(yán)重時(shí)危及生命。經(jīng)再通的臍靜脈(肝圓韌帶)、腹壁靜脈、胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相通?？尚纬赡氈芗案贡诘撵o脈曲張，臍以上的靜脈血流向上，流入胸壁靜脈、腋靜脈和乳內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈；臍以下的靜脈血流方向向下，流入大隱靜脈經(jīng)髂外靜脈進(jìn)入下腔靜脈，有時(shí)在臍周或劍突下可聽到靜脈營(yíng)營(yíng)音。門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸中下靜脈吻合相通。明顯擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。3?脾腫大及脾功能亢進(jìn)門靜脈壓力增高時(shí)，脾臟由于瘀血而腫大，常為中、高度腫大，約為正常的2?3倍，部分病例可平臍或達(dá)臍下。脾大時(shí)出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，全血減少。上消化道出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。如發(fā)生脾周圍炎，可引起左上腹隱痛或脹痛。四、急性闌尾炎急性闌尾炎(acuteappendicitis)是指闌尾的急性細(xì)菌性感染，為急腹癥中最常見的疾病。(一)癥狀腹痛典型的早期表現(xiàn)為上腹痛或臍周痛(內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之疼痛)，約6?8小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹部。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。不同位置的闌尾炎，其腹痛的位置也有差異，如盲腸后位闌尾炎疼痛在右側(cè)腰部，盆位者腹痛在恥骨上區(qū)。McBurney點(diǎn)MiMorris點(diǎn)LiLenz點(diǎn)

點(diǎn)線圍成四邊形為R曲p壓痛區(qū)闌尾壓痛點(diǎn)胃腸道癥狀：發(fā)病早期，常伴有惡心、嘔吐、便秘，兒童常有腹瀉。盆位闌尾炎可引起排便、里急后重癥狀。還可出現(xiàn)腹脹、排氣排便減少。全身癥狀：早期乏力，炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱等。（二）體征右下腹壓痛和反跳痛早期闌尾炎尚未累及壁層腹膜時(shí)，右下腹可不出現(xiàn)壓痛，而是在上腹部或臍周圍有位置不定的壓痛。起病數(shù)小時(shí)后，右下McBurney點(diǎn)（闌尾點(diǎn)）有顯著而固定的壓痛和反跳痛。2?右下腹腫塊如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性腫塊，邊界不清、固定，多為闌尾周圍膿腫。3?結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）患者仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者，為洛（Rovsing）氏征陽性。4?腰大肌試驗(yàn)囑患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)向后過伸時(shí)發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。此征提示盲腸后位的闌尾炎。2髂腰肌試驗(yàn)示意圖5?閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖和大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。二、閉孔內(nèi)肌征檢查法示意圖6?闌尾炎時(shí)直腸指診可有明顯的局部觸痛。五、腸梗阻腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻（intestinalobstruetion）,是臨床上常見的一種急腹癥。根據(jù)發(fā)生的基本原因，腸梗阻可分為三大類型：機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血管性腸梗阻。此外，根據(jù)腸壁有無循環(huán)障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻；根據(jù)腸梗阻的程度；分為完全性和不完全性腸梗阻；根據(jù)腸梗阻的發(fā)展快慢，分為急性和慢性腸梗阻。腸梗阻亦可隨其病情不斷發(fā)展和演變，可由單純性發(fā)展為絞窄性；由不完全性變?yōu)橥耆?；由慢性變?yōu)榧毙?；機(jī)械性腸梗阻如存在時(shí)間過長(zhǎng)，可轉(zhuǎn)化為麻痹性腸梗阻。（一）癥狀腹痛機(jī)械性腸梗阻時(shí)，由于梗阻近端腸段平滑肌產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，約數(shù)分鐘一次。多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。腹痛發(fā)作時(shí)，自覺有“氣塊”在腹內(nèi)竄動(dòng)，并受阻于某一部位。嘔吐早期為反射性嘔吐，吐出物為發(fā)病前所進(jìn)食物。以后嘔吐則按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻者嘔吐發(fā)生早，次數(shù)多。如高位小腸梗阻（十二指腸和上段空腸），早期頻繁嘔吐胃液、十二指腸液、胰液及膽汁，嘔吐量大。低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，先吐胃液和膽汁，以后吐出小腸內(nèi)容物，棕黃色，有時(shí)帶糞臭味。結(jié)腸梗阻時(shí)，很少出現(xiàn)嘔吐。腹脹腸道氣體和液體的積聚引起腹脹，以上腹部和中腹部為最明顯。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。肛門排氣排便停止完全性腸梗阻患者除早期可排出大腸內(nèi)積存的少量氣體和糞便外，一般均無排氣排便。(二)體征呈重癥病容，痛苦表情，脫水貌，呼吸急促，脈搏增快，甚至休克。視診：腹部膨隆，腹式呼吸減弱或消失，機(jī)械性腸梗阻時(shí)可見腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁緊張，有壓痛。絞窄性腸梗阻有反跳痛。叩診：全腹呈高調(diào)鼓音，肝濁音界縮小或消失。絞窄性腸梗阻時(shí)腹腔內(nèi)有滲液，可叩出移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音明顯亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻時(shí)無腸型，腸鳴音減弱或自失。六、腹部腫塊腹部腫塊(abdominalmass)為腹部常見的體征之一?？捎珊芏嗖∫蛞?，如臟器腫大、炎性腫塊、腫瘤、寄生蟲等。腫塊種類繁多，可來源于腹壁、腹腔內(nèi)或腹膜，位置又很鄰近，診斷有時(shí)困難。因此必須認(rèn)真檢查，廣開思路，加以鑒別。(一)癥狀與體征1?癥狀腫塊發(fā)展進(jìn)程、大小、形狀及硬度變化、腫塊伴隨的癥狀等具有診斷意義。如腫塊長(zhǎng)時(shí)間無明顯變化且一般情況無改變者多為良性；腫塊進(jìn)行性長(zhǎng)大多為惡性腫瘤；腫塊活動(dòng)幅度大多在小腸、系膜或網(wǎng)膜；腫塊伴黃疸多為肝膽疾??；腫塊伴腹部絞痛、嘔吐多與胃腸道有關(guān)。體征全身檢查注意一般情況改變、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況，有否貧血、黃疸、出血傾向等。還應(yīng)注意身體其他部位是否有相似腫塊，有否惡性腫瘤轉(zhuǎn)移可能，包括檢查鎖骨上窩、腋窩的淋巴結(jié)，直腸膀胱窩，以及肝、肺等。腹部檢查視診觀察腹部的輪廓，是否有局限性隆起，腫塊位置、外形，有無搏動(dòng),是否隨呼吸或體位而變動(dòng)。觸診為診斷腹部腫塊最重要的檢查步驟。注意檢查順序，后查腫塊，手法輕柔。應(yīng)注意腫塊的位置、大小、輪廓、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)及活動(dòng)度等，同時(shí)注意腫塊的數(shù)量、邊緣及有否震顫等特征?？筛鶕?jù)腫塊的具體情況選擇以下檢查法：屏氣起坐試驗(yàn)：囑患者仰臥位，先注意檢查腹肌放松時(shí)腫塊鼓起的程度。然后，患者抬頭試行起坐而不起(勿用手幫忙)，或兩腿懸空舉起，或屏氣用力等，使腹肌緊張和腹內(nèi)壓增高。此時(shí)若腫塊鼓起更為明顯，則提示腫塊位于腹肌表面或是腹壁疝。如此時(shí)腫塊反而消失，說明腫塊位于腹肌深面或腹內(nèi)。肘膝位檢查法：用于區(qū)別腫塊位于腹腔內(nèi)還是腹膜后。囑患者肘膝位，若腫塊在腹腔內(nèi)，不僅腫塊更為清楚，活動(dòng)度增加，而有下垂感；若腫塊位于腹膜后，大多深在而固定，不能推動(dòng)，也無下垂感，反而不如在仰臥位清楚。浮沉觸診法：檢查時(shí)以三四個(gè)并攏的手指，取70°?90°角，手指尖置放于腹壁腫塊所在的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)獲得腫塊質(zhì)地的感覺。適用于腹腔內(nèi)有較多積液者。震顫試驗(yàn)：適用于懷疑包蟲囊腫者。檢查時(shí)囑病人仰臥，雙腿屈曲，左手中間三指按壓囊腫部位；中指重壓，另二指輕壓。然后以右手中指反復(fù)叩擊左手中指，每叩之后應(yīng)停留片刻，此時(shí)余二指