闌尾炎診療常規(guī)

闌尾炎之答祿夫天創(chuàng)作概述、定義闌尾炎是因多種因素而形成的炎性改變，為外科罕見(jiàn)病，以青年最為多見(jiàn)，男性多于女性。臨床上急性闌尾炎較為罕見(jiàn)，各年齡段及妊娠期婦女均可發(fā)病。慢性闌尾炎較為少見(jiàn)。病因（1） 梗阻闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。（2） 感染其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起分歧程度的感染。（3） 其他被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，發(fā)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。臨床上大致可分為反復(fù)發(fā)作性闌尾炎和慢性闌尾炎兩大類。前者多由于急性闌尾炎發(fā)作時(shí)病灶未能完全除去殘留感染，病情遷延不愈而致。后者沒(méi)有急性闌尾炎發(fā)作史，癥狀隱晦，體征也多不確切。臨床表示腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。當(dāng)炎癥涉及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史其實(shí)不克不及除外急性闌尾炎。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛涉及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀其實(shí)不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。發(fā)熱一般只有低熱，無(wú)寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超出38°C。高熱多見(jiàn)于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表示。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右骼前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱，須同時(shí)檢核對(duì)側(cè)腹肌進(jìn)行對(duì)比。皮膚感覺(jué)過(guò)敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第10?12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右骼嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它其實(shí)不因闌尾位置分歧而改變，如闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象即消失。（1） 腹痛右下腹部疼痛，其特點(diǎn)是間斷性隱痛或脹痛，時(shí)重時(shí)輕，部位比較固定。多數(shù)患者在飽餐，運(yùn)動(dòng)，勞累，受涼和長(zhǎng)期站立后，誘發(fā)腹痛發(fā)生。（2） 胃腸道反應(yīng)患者常有輕重不等的消化不良、食欲下降。病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無(wú)惡心和嘔吐，也無(wú)腹脹，但老年患者可伴隨便秘。（3） 腹部壓痛壓痛是惟一的體征，主要位于右下腹部，一般范圍較小，位置恒定，重壓時(shí)才干出現(xiàn)。無(wú)肌緊張和反跳痛，一般無(wú)腹部包塊。（4） 體征各種特定的壓痛點(diǎn)如麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)及腰大肌征、羅氏征陽(yáng)性。檢查急性闌尾炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。一般在（10?15）X109/L。隨著炎癥加重，白細(xì)胞數(shù)隨之增加，甚至可超出20X109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的患者，白細(xì)胞數(shù)紛歧定增多。與白細(xì)胞數(shù)增多的同時(shí)，中性粒細(xì)胞數(shù)也有增高。二者往往同時(shí)出現(xiàn)，但也有僅中性粒細(xì)胞明顯增高，具有同樣重要意義。偶有闌尾遠(yuǎn)端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞?？娠@示盲腸后闌尾炎，因?yàn)榀d攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。用以排除最易與慢性闌尾炎相混淆的慢性膽囊炎、慢性腸系膜淋湊趣炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。該項(xiàng)檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結(jié)果的一種方法。因?yàn)橥ㄟ^(guò)下腹部拔出腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無(wú)炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病，可同時(shí)進(jìn)行治療。鋇劑灌腸檢查不但可明確壓痛點(diǎn)是否位于闌尾處，還在于排除可與慢性闌尾炎相混淆的其他疾病，如潰瘍病、慢性結(jié)腸炎、盲腸結(jié)核或癌腫等。鑒別診斷：急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4—5%，國(guó)外報(bào)導(dǎo)高達(dá)30%。需要與闌尾炎鑒此外疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎經(jīng)常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。（2） 急性腸系膜淋湊趣炎：多見(jiàn)于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋湊趣廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表示為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴隨高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋湊趣。（3） 局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見(jiàn)。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴隨腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒此外疾?。海?）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見(jiàn)陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽(yáng)性體征。（2） 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。（3） 卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔刺可抽出血性滲出。（4） 急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。雖有右下腹痛，但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。需要與外科急腹癥鑒此外疾?。海?）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右骼窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。（2） 急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示腫囊大和結(jié)石聲影。（3） 急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。（4） 右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石，而尿慣例有大量紅細(xì)胞。診斷急性闌尾炎診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。胃腸道癥狀如惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。全身癥狀如乏力、發(fā)熱、心率增快等。右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。B超、CT影象學(xué)檢查提示腫大的闌尾或膿腫。慢性闌尾炎診斷：對(duì)曾有急性闌尾炎發(fā)作史，以后癥狀體征比較明顯的反復(fù)(間歇)發(fā)作性闌尾炎患者，診斷其實(shí)不困難；對(duì)于無(wú)急性闌尾炎發(fā)作史的慢性(梗阻性)闌尾炎，鋇灌腸檢查幫忙較大。治療1)?非手術(shù)治療適應(yīng)癥：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎臨床表示輕或腹膜炎已有局限化闌尾炎性包塊或膿腫伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者。主要措施包含短時(shí)禁食；補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素等；使用解痙劑如654-2。2).手術(shù)治療急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2） 闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克（3） 妊娠合并較重的闌尾炎（4） 慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作（5） 闌尾蛔蟲(chóng)癥。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如分歧意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎守舊治療。手術(shù)治療是惟一有效的方法，但在決定行闌尾切除術(shù)時(shí)應(yīng)特別慎重。慢性闌尾炎確診后，治療原則上應(yīng)手術(shù)，特別是有急性發(fā)作史的患者，更應(yīng)及時(shí)手術(shù)。急性闌尾炎并發(fā)癥內(nèi)、外痿形成闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)痿或外痿，此時(shí)膿液可經(jīng)痿管排出。X線、鋇劑檢查或者經(jīng)外痿置管造影可協(xié)助了解痿管走行，有助于選擇相應(yīng)的治療方法?；撔蚤T靜脈炎急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。臨床表示為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見(jiàn)，如病情加重會(huì)發(fā)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。腹腔膿腫是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最罕見(jiàn)，也可在腹腔其他部位形成膿腫，罕見(jiàn)部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。臨床表示有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或需要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。由于炎癥粘連較重，切開(kāi)引流時(shí)應(yīng)小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應(yīng)用。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥糞痿可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表示為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞痿形成時(shí)感染已局限于回盲部周圍，體液和營(yíng)養(yǎng)丟失較輕。可先行守舊治療，多數(shù)病人糞痿可自行愈合，如病程超出了3個(gè)月仍未愈合，應(yīng)按排手術(shù)。內(nèi)出血術(shù)后24小時(shí)的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表示為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。有時(shí)出血可能自行停止，但又繼發(fā)感染形成膿腫，也需手術(shù)引流。粘連性腸梗阻闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過(guò)晚有關(guān)。臨床統(tǒng)計(jì)，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2%，為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位（占32%）。一般先行綜合的守舊治療，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)。盆腔膿腫穿孔行闌尾炎切除術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的分歧部位形成殘存膿腫。盆腔膿腫最罕見(jiàn)，大多發(fā)生在術(shù)后5-10天左右，表示為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見(jiàn)括約肌松弛，直腸前壁隆起。應(yīng)及時(shí)抗炎，理療，無(wú)效時(shí)切開(kāi)引流。切口的并發(fā)癥包含切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的內(nèi)在聯(lián)系。切口感染多發(fā)生在術(shù)后4-7天，也有在兩周后才出現(xiàn)。主要表示為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應(yīng)立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織，經(jīng)敷料交換促使其愈合，或待傷口內(nèi)肉芽新鮮時(shí)二期縫合至愈。選擇用藥1.抗菌藥物：依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭飽菌素或頭飽噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦頭飽呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g