中心靜脈穿刺置管術(shù)

中心靜脈穿刺置管術(shù)概念：把一根導(dǎo)管置入大靜脈，使導(dǎo)管尖端恰好位于上、下腔靜脈在右心房的開(kāi)口處或稍高位置，常用穿刺路徑有：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、外周靜脈（PICC）。適應(yīng)癥：1.外周靜脈穿刺困難胃腸外營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期輸液治療，需反復(fù)抽血采樣低血容量和休克的液體治療心臟大血管手術(shù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的非心臟手術(shù)藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換、安裝起搏器電極氣體栓子取出行CVP監(jiān)測(cè)，行Swan-Gans導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，PICC監(jiān)測(cè)、PICCO監(jiān)測(cè)。禁忌癥：1.上腔靜脈綜合征廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺部位有感染凝血功能障礙近期安裝過(guò)起搏器：最好在4-6周后再行中心靜脈置管并發(fā)癥：1.誤穿動(dòng)脈血腫氣胸栓塞感染心律失常隱匿的血胸大出血血腫壓迫氣管動(dòng)靜脈瘺胸導(dǎo)管損傷神經(jīng)損傷死亡穿刺路徑的選擇：最常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，理由有以下幾點(diǎn)：解剖位置相對(duì)固定，距離上腔靜脈更近，角度較平直，與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線左側(cè)胸膜的頂點(diǎn)高于右側(cè)，左側(cè)穿刺時(shí)發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)高于右側(cè)胸導(dǎo)管在左側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交匯處與靜脈系統(tǒng)相連，在穿刺時(shí)有損傷胸導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)左側(cè)頸內(nèi)靜脈比右側(cè)更細(xì)，在頭右偏時(shí)與動(dòng)脈的重疊度較右側(cè)高。導(dǎo)管置入左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，需穿過(guò)無(wú)名靜脈后再垂直到達(dá)上腔靜脈，導(dǎo)管末端可與腔靜脈右內(nèi)側(cè)壁相抵，增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)鎖骨下靜脈發(fā)生氣胸及血?dú)庑氐娘L(fēng)險(xiǎn)較高穿刺時(shí)的體位：囑患者仰臥位，頭去枕稍偏向左側(cè)，避免頸部過(guò)伸及過(guò)度左偏，這可能導(dǎo)致頸部血管解剖位置的改變，使頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈重疊，增加損傷頸動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在患者15°頭低位，用薄枕將右側(cè)肩部稍墊高并且保持頭居中時(shí)，此時(shí)右側(cè)頸內(nèi)靜脈直徑最大。頭部旋轉(zhuǎn)30°時(shí)，頭部旋轉(zhuǎn)60°時(shí)，頭部不旋轉(zhuǎn)，只彎曲30°時(shí)，條件允許時(shí)，可先用超聲觀察頸部動(dòng)靜脈的位置關(guān)系，走行，深度，靜脈充盈情況，內(nèi)壁有無(wú)血栓等。操作流程：1.談話簽字，首先了解患者置管的目的，然后查看其凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、病毒，查看局部皮膚有無(wú)感染，告知風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書(shū)選擇合適的穿刺點(diǎn)及合適型號(hào)的中心靜脈導(dǎo)管幫助患者擺體位：去枕平臥，頭部略偏向左側(cè)，肩下墊一薄枕，然后置頭低位。連接監(jiān)護(hù)（指脈搏氧飽和度），告知患者注意事項(xiàng)，取得配合。洗手，穿無(wú)菌手術(shù)衣，帶手套，消毒鋪巾，檢查穿刺針、中心靜脈導(dǎo)管是否通暢并將導(dǎo)管肝素化，如果是雙腔導(dǎo)管，應(yīng)將側(cè)管卡扣卡住，檢查導(dǎo)絲，抽取利多卡因2-3ml約環(huán)狀軟骨水平，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，在動(dòng)脈外側(cè)約0.5-1.0cm進(jìn)針。先用5ml注射器行局部浸潤(rùn)麻醉，試穿，再用穿刺針按照試穿針角度及深度穿刺，邊進(jìn)針邊帶著負(fù)壓回抽，回血通暢后壓低針尾并固定好，另一手拿導(dǎo)絲置入，置入導(dǎo)絲過(guò)程中應(yīng)密切注意心律變化，避免導(dǎo)絲過(guò)深引起的心律失常，再固定導(dǎo)絲退出穿刺針，此時(shí)可用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。順導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器（單腔不用擴(kuò)張器），擴(kuò)張皮下，再置入導(dǎo)管，深度12-15cm，回抽血流通暢，顏色暗紅，負(fù)壓試驗(yàn)陽(yáng)性后用肝素水沖管，接肝素帽，卡扣卡住，縫合固定敷貼。注意：盡量不要穿透靜脈血管，進(jìn)針不要過(guò)深，如果穿透，可能引起周?chē)[，將動(dòng)脈與靜脈分開(kāi)，如果第一次穿刺置管不成功，再次穿刺時(shí)，靜脈位置已經(jīng)改變，管徑會(huì)變小，更加不好穿刺。進(jìn)針過(guò)深還可能損傷椎動(dòng)脈，形成動(dòng)靜脈瘺，十分危險(xiǎn)！進(jìn)針角度不能太小，否則針在皮膚中走行距離長(zhǎng)，針往下走容易刺破胸膜引起氣胸！注意：盡量不要穿透靜脈血管，進(jìn)針不要過(guò)深，如果穿透，可能引起周?chē)[，將動(dòng)脈與靜脈分開(kāi)，如果第一次穿刺置管不成功，再次穿刺時(shí)，靜脈位置已經(jīng)改變，管徑會(huì)變小，更加不好穿刺。進(jìn)針過(guò)深還可能損傷椎動(dòng)脈，形成動(dòng)靜脈瘺，十分危險(xiǎn)！進(jìn)針角度不能太小，否則針在皮膚中走行距離長(zhǎng)，針往下走容易刺破胸膜引起氣胸！頸部血管解剖：頸內(nèi)靜脈：是頸部最粗大的靜脈干，起始于顱底的\t"/item/%E9%A2%88%E5%86%85%E9%9D%99%E8%84%89/_blank"頸靜脈孔。為顱內(nèi)乙狀竇直接向下的延續(xù)。沿頸動(dòng)脈鞘下降，至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)位于頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈的前外側(cè)，在頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方有迷走神經(jīng)下降。體表投影：相當(dāng)于耳垂至鎖骨內(nèi)側(cè)端連線的帶狀區(qū)域內(nèi)。直徑：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm。頸總動(dòng)脈：左、右各一，右側(cè)發(fā)自頭臂干，左側(cè)直接發(fā)自主動(dòng)脈弓。兩側(cè)頸總動(dòng)脈分別經(jīng)過(guò)左、右胸鎖關(guān)節(jié)的后方，沿氣管和喉的外側(cè)上升，至甲狀軟骨上緣處分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。本干沿途無(wú)分支。頸總動(dòng)脈的前方，下段被胸鎖乳突肌和舌骨下肌群所遮蓋，上段位于頸動(dòng)脈三角內(nèi)，位置表淺，于此可觸及動(dòng)脈的搏動(dòng)。內(nèi)側(cè)與食管、氣管、喉和甲狀腺相鄰。外側(cè)與頸內(nèi)靜脈相鄰，兩者的后方有迷走神經(jīng)。頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)共同包于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，鞘的前面有舌下神經(jīng)袢及其分支跨過(guò)。頸總動(dòng)脈上行途中，平環(huán)狀軟骨高度(胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn))經(jīng)過(guò)第6頸椎橫突的前方。當(dāng)頭、頸和面部大出血時(shí)，可在此將頸總動(dòng)脈向后壓于第6頸椎橫突上，以達(dá)到臨時(shí)急救止血的作用。鎖骨下靜脈：為腋靜脈向上的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈。成人鎖骨下靜脈長(zhǎng)約3～4cm，直徑1～2cm。鎖骨下靜脈的前面有鎖骨和鎖骨下肌；其后上方與鎖骨下動(dòng)脈相鄰，但二者之間隔以前斜角??；膈神經(jīng)自其后方通過(guò)；下方與第1肋骨上面的淺溝接觸。鎖骨下靜脈始末兩端都有瓣膜。靜脈在經(jīng)過(guò)中與周?chē)Y(jié)構(gòu)密切相連，其管壁與頸部筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌腱以及鎖骨下肌的筋膜鞘等相連著，因而位置固定。當(dāng)吸氣和臂上舉時(shí)，可使鎖骨下靜脈管腔加大。手術(shù)中若傷及此靜脈，可發(fā)生空氣栓塞。鎖骨下靜脈的穿刺導(dǎo)管置入術(shù)由腋靜脈終末部容易完成。腋靜脈-鎖骨下靜脈的連接處位于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的后方，此連接處和鎖骨下靜脈借前斜角肌(成人厚10～15mm，兒童5～8mm)與鎖骨下動(dòng)脈和臂叢分離，故靠近腋靜脈-鎖骨下靜脈連接處進(jìn)行靜脈穿刺比在腋窩外側(cè)部穿刺較為安全。鎖骨下動(dòng)脈：為一對(duì)粗大的動(dòng)脈干。左側(cè)直接起于主動(dòng)脈弓，右側(cè)在右胸鎖關(guān)節(jié)上緣的后方起自頭臂干。因此，左鎖骨下動(dòng)脈較右側(cè)的稍長(zhǎng)。左、右鎖骨下動(dòng)脈分別沿兩肺尖內(nèi)側(cè)，斜越胸膜頂?shù)那懊?，出胸廓上口到頸根部，經(jīng)第1肋上面穿過(guò)斜角肌間隙，呈弓形彎向外方，至第1肋外緣，移行腋動(dòng)脈。臨床上常以前斜角肌為界，將鎖骨下動(dòng)脈分為3段：從起始處至前斜角肌內(nèi)側(cè)緣為第1段；位于前斜角肌后面的部分為第2段；自前斜角肌外側(cè)緣到第1肋骨外側(cè)緣為第3段。由于左、右起始不同，所以兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈第1段的經(jīng)過(guò)和毗鄰關(guān)系也不完全一樣。自胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨中點(diǎn)畫(huà)一條弓向上的線，即代表該動(dòng)脈的體表投影，該弓的最高點(diǎn)不恒定，一般是在鎖骨上方1.2cm左右。需要關(guān)注的點(diǎn)：置管位置及深度：導(dǎo)管末端的位置應(yīng)處于上腔靜脈內(nèi)，與血管平行，低于鎖骨下緣，高于第3肋、T4-5間隙，或高于奇靜脈、氣管隆突或右側(cè)主支氣管起始處。研究發(fā)現(xiàn)，氣管隆突通暢位于上腔靜脈的心包折返處之上，而氣管隆突從影像學(xué)上易識(shí)別，且有明確體表標(biāo)志，因此建議導(dǎo)管末端最好處于氣管隆突之上。胸骨角：胸骨柄與胸骨體連接處稍向前突，稱胸骨角，可在體表捫及，兩側(cè)平對(duì)第2肋，又相當(dāng)于左、右主支氣管分叉處，主動(dòng)脈弓下緣水平，心房上緣，上下縱隔交界處。胸骨角向后平對(duì)第4胸椎體下緣。當(dāng)導(dǎo)管位置過(guò)深可能會(huì)插入心包腔，引起心包積液，可產(chǎn)生心臟壓塞。當(dāng)導(dǎo)管位置過(guò)深還可在導(dǎo)管尖端部位形成血栓，這可能是由于干擾右房的血流動(dòng)力學(xué)及對(duì)右房心內(nèi)膜的機(jī)械激惹有關(guān)。置管相關(guān)并發(fā)癥：1.心律失常：置入引導(dǎo)鋼絲時(shí)，切記不能將鋼絲置入過(guò)深，否則可能會(huì)出現(xiàn)心律失常，包括房性、室性或者傳導(dǎo)阻滯。通常引導(dǎo)鋼絲的置入深度不應(yīng)超過(guò)上腔靜脈和右心房連接部位。2.神經(jīng)損傷：3.血管損傷：頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈損傷，椎動(dòng)脈位于頸內(nèi)靜脈右后方，距離很近，而且此位置的椎動(dòng)脈沒(méi)有頸椎橫突保護(hù)，當(dāng)穿刺針過(guò)深時(shí)，容易損傷椎動(dòng)脈。4.感染：