ada專家共識再認(rèn)識課件

英國前瞻性糖尿病研究

(UKPDS30年〕

2型糖尿病的高血糖控制：

－ADA/EASD共識聲明解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科陸菊明英國前瞻性糖尿病研究從1977年至1997年，長達20年的強化干預(yù)試驗在1977至1991年，征募了5,102名新診斷為2型糖尿病的患者中位隨訪10.0年，范圍為6–20年結(jié)果在1998年的EASD巴塞羅那大會上公布從1997年至2007年，長達10年的試驗后續(xù)監(jiān)測每年隨訪試驗生存人群頭5年是基于臨床的監(jiān)測后5年是基于調(diào)查問卷的監(jiān)測中位總體隨訪時間為17.0年，范圍為16–30年血糖強化干預(yù)試驗

強化干預(yù)

常規(guī)干預(yù)強化干預(yù)

2,729

磺脲類/胰島素干預(yù)1,138(411超重)

常規(guī)飲食干預(yù)342(全部超重)

二甲雙胍干預(yù)P1997

年試驗結(jié)束P5,102名

新診斷2型糖尿病患者744名

飲食控制失敗

FPG>15mmol/l149名

飲食控制滿意

FPG<6mmol/l飲食控制導(dǎo)入

4209

1977-1991年隨機化分組平均年齡54歲(IQR48–60)試驗后續(xù)監(jiān)測:目的觀察干預(yù)試驗停止后的HbA1c

水平觀察干預(yù)試驗停止后的血糖治療方案明確早期改善血糖控制對微血管和大血管預(yù)后的的長期影響評估試驗后續(xù)10年預(yù)期50%死亡率的健康經(jīng)濟學(xué)意義試驗后續(xù)監(jiān)測:協(xié)議在干預(yù)試驗結(jié)束時，患者重新接受通常的內(nèi)科治療來治療糖尿病沒有有意圖地去維持隨機化組或影響他們的治療在試驗期間，所有的終點通過相同的裁定委員會以一種相同的方式進行調(diào)整從1997至2002年:患者每年到UKPDS門診復(fù)診，標(biāo)準(zhǔn)化采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)從2002至2007年:臨床結(jié)果通過郵寄給患者和全科醫(yī)生的調(diào)查問卷來確定試驗后續(xù)監(jiān)測:患者880

常規(guī)2,118

磺脲類/胰島素279

二甲雙胍1997

#生存的人群2002臨床調(diào)查問卷2007

#最后1年的數(shù)據(jù)379

常規(guī)1,010

磺脲類/胰島素136

二甲雙胍PP死亡率44%(1,852)

失去隨訪率3.5%(146)平均年齡

62±8歲臨床調(diào)查問卷臨床調(diào)查問卷5年時的高血糖治療0%20%40%60%80%100%常規(guī)強化最初的隨機分組患者比例單純飲食口服單藥聯(lián)合口服治療口服+胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)+可溶性胰島素77%試驗后HbA1c的變化已報道的UKPDS結(jié)果平均(95%CI)磺脲類/胰島素

vs.常規(guī)治療糖化血紅蛋白〔%〕任何糖尿病相關(guān)終點干預(yù)試驗

中位隨訪10.0年干預(yù)試驗+試驗后監(jiān)測

中位隨訪16.8年RR=0.88(0.79-0.99)P=0.029常規(guī)磺脲類/

胰島素常規(guī)磺脲類/

胰島素隨機化后時間（年）事件比例高危人數(shù)高危人數(shù)任何糖尿病相關(guān)終點的危害比強化(SU/Ins)vs.

常規(guī)血糖控制HR(95%CI)危害比微血管疾病的危害比強化(SU/Ins)vs.

常規(guī)血糖控制(光致凝固術(shù),玻璃體出血,腎功能衰竭)HR(95%CI)危害比心肌梗死的危害比(致死或非致死性心肌梗死或猝死)強化(SU/Ins)vs.

常規(guī)血糖控制HR(95%CI)危害比全因死亡的危害比強化(SU/Ins)vs.

常規(guī)血糖控制HR(95%CI)危害比試驗后HbA1c的變化已報道的UKPDS結(jié)果平均(95%CI)糖化血紅蛋白〔%〕二甲雙胍

vs.常規(guī)

任何糖尿病相關(guān)終點的危害比強化(二甲雙胍)vs.

常規(guī)血糖控制HR(95%CI)危害比任何糖尿病相關(guān)終點事件數(shù)微血管疾病的危害比(光致凝固術(shù),玻璃體出血,腎功能衰竭)強化(二甲雙胍)vs.

常規(guī)血糖控制HR(95%CI)危害比微血管疾病事件數(shù)心肌梗死的危害比(致死或非致死性心肌梗死或猝死)強化(二甲雙胍)vs.

常規(guī)血糖控制HR(95%CI)危害比心肌梗死事件數(shù)全因死亡的危害比強化(二甲雙胍)vs.

常規(guī)血糖控制HR(95%CI)危害比全因死亡事件數(shù)中位試驗后隨訪8.5年后

集合的終點

1997

2007任何糖尿病相關(guān)終點 RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

微血管疾病 RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001心肌梗死 RRR: 16% 15%

P:

0.052

0.014全因死亡 RRR: 6% 13%

P:

0.44

0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank早期血糖控制的后續(xù)效應(yīng)中位試驗后隨訪8.8年后

集合終點

1997

2007任何糖尿病相關(guān)終點 RRR:

32%

21%

P:

0.0023

0.013

微血管疾病 RRR:

29% 16%

P:

0.19

0.31心肌梗死 RRR:

39%

33%

P:

0.010

0.005全因死亡 RRR:

36%

27%

P:

0.011

0.002RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank早期二甲雙胍治療的后續(xù)效應(yīng)在試驗后續(xù)隨訪的10年間盡管血糖的差異在早期就已消失，但可觀察到微血管疾病風(fēng)險持續(xù)下降，以及心肌梗死和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險突然下降在超重患者中，二甲雙胍治療后的持續(xù)獲益顯而易見結(jié)論2型糖尿病的高血糖控制：

ADA/EASD共識聲明DiabetesCare2021;31(12):1-11Diabeteologia2021；2021年10月22日公布不是指南(7人意見〕,不代表ADA官方意見影響力大治療方案路線圖進行了調(diào)整對2型糖尿病的治療策略產(chǎn)生明顯影響目錄背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié)越來越多的抗高血糖藥物胰腺血糖腸道-糖苷酶抑制劑肌肉、脂肪肝臟TZDs雙胍類雙胍類磺脲類格列奈類TZDs缺乏清晰明了的治療路線VS制定共識的主要目的：

為醫(yī)生(主要為開業(yè)醫(yī)師〕選擇適宜的藥物干預(yù)2型糖尿病的血糖提供指導(dǎo)

Wedevelopedthefollowingconsensusapproachtothemanagementofhyperglycemiainthenonpregnantadulttohelpguidehealthcareprovidersinchoosingthemostappropriateinterventionsfortheirpatientswithtype2diabetes.共識制定的依據(jù)〔三方面〕臨床研究〔clinicaltrials〕遺憾的是缺乏不同類別降糖藥物或特定聯(lián)合治療方案的直接比照臨床經(jīng)驗和知識(ourcollectiveknowledgeandclinicalexperience)考慮藥物的收益、風(fēng)險、價格等文獻綜述(reviews)目錄背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié)各學(xué)會推薦的HbA1c控制目標(biāo)HbA1cADA7.0%EASD6.5%IDF6.5%HbA1c:正常上限6.1%〔均值±標(biāo)準(zhǔn)差：5±2%〕7%(超過非糖尿病者的均值＋4SD)控制目標(biāo)共識當(dāng)HbA1c≥7.0%，應(yīng)立即啟動治療或改變治療方案目標(biāo)值HbA1c<7.0%考慮到患者的個體差異性〔期望壽命、低血糖、CVD等并發(fā)癥問題〕，可以根據(jù)個體化將HbA1c控制到7%以下。目錄背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié)降糖藥物選擇依據(jù)：長期有效的控制HbA1c水平個體化平安性耐受性方便性價格降糖之外的額外益處？〔未能證實〕增加劑量與聯(lián)合用藥降糖治療減少并發(fā)癥獲益

主要來自血糖降低本身表1降糖措施總結(jié)：有良好證據(jù)的核心治療

(Well-validatedcoretherapies)降糖效力(HbA1c)優(yōu)勢劣勢起始治療生活方式干預(yù)1.0-2.0廣泛獲益一年后多數(shù)失效二甲雙胍1.0-2.0不影響體重胃腸道反應(yīng)，腎功能不全禁用增加治療胰島素1.5-3.5無劑量上限，快速起效，改善血脂譜每日1-4次注射，需要監(jiān)測，體重增加，低血糖，胰島素類似物價格昂貴磺脲類

1.0-2.0快速起效體重增加，低血糖（尤其是優(yōu)降糖和氯磺丙脲）表1降糖措施總結(jié)：良好證據(jù)少的治療

(Lesswell-validatedtherapies)降糖效力(HbA1c)優(yōu)勢劣勢TZDs0.5-1.4改善血脂譜，可能降低心梗風(fēng)險（吡格列酮）體液潴留，充血性心衰，骨折，價格昂貴，可能增加心梗風(fēng)險（羅格列酮）GLP-1類似物0.5-1.0減輕體重每日兩次注射，胃腸道反應(yīng)多見，長期安全性尚待評估，昂貴表1降糖措施總結(jié)：其他治療降糖效力

(HbA1c)優(yōu)勢劣勢α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8不影響體重胃腸道反應(yīng)常見，每日服用3次，價格昂貴格列奈類0.5-1.5快速起效體重增加，每日3次給藥，低血糖，價格昂貴Pramlintide0.5-1.0減輕體重每日3次注射，胃腸道反應(yīng)常見，長期安全性待研究，價格昂貴DDP-4抑制劑0.5-0.8不影響體重長期安全性待研究，價格昂貴目錄背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié)治療路線圖一經(jīng)診斷：生活方式+二甲雙胍一級推薦治療方案：有良好證據(jù)的核心治療生活方式+二甲雙胍+根底胰島素生活方式+二甲雙胍+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+強化胰島素治療生活方式+二甲雙胍+吡格列酮a生活方式+二甲雙胍+GLP-1沖動劑b二級推薦治療方案：良好證據(jù)少的治療生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+根底胰島素第一步第三步第二步a:無低血糖水腫/CHF

骨量減少b:無低血糖降低體重

惡心/嘔吐關(guān)于生活方式干預(yù)+二甲雙胍

生活方式干預(yù)：根底治療，但不持久二甲雙胍：初始與根本用藥，地位未變近來研究顯示GFR>30ml/min使用二甲雙胍是平安的關(guān)于磺脲類藥物的一些觀點低血糖嚴(yán)重低血糖少見老年患者，使用氯磺丙脲、格列本脲低血糖風(fēng)險高其他第二代磺脲類藥物〔格列齊特，格列美脲，格列吡嗪及其緩釋劑型〕低血糖風(fēng)險低單藥治療降糖的持久性不如TZD或二甲雙胍心血管事件風(fēng)險〔UDGP？〕UKPDS，ADVANCE：磺脲類藥物不增加心血管死亡次最大劑量可獲得充分的降糖作用，應(yīng)防止使用大劑量關(guān)于TZDsTZDs：列為良好證據(jù)少的的藥物委員會成員一致意見：鑒于有其他的替代藥物，建議不用羅格列酮關(guān)于GLP-12005年，美國上市多種降糖機制主要降低餐后血糖降低體重胰腺炎？？？關(guān)于胰島素地位未變第二步治療〔根底治療〕第三步治療〔強化治療〕明顯高血糖時首先使用血糖水平?jīng)Q定治療方式選擇血糖水平較高〔例如HbA1c>8.5%〕，選擇降糖作用強的口服藥物或胰島素嚴(yán)重的或急性代謝紊亂需胰島素治療新診斷的病人盡管存在高血糖病癥，往往對口服藥物反響良好。目錄背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié)T2DM治療要到達并維持接近正常的血糖水平〔HbA1c<7.0%〕生活方式干預(yù)和二