間斷硬膜外注射與持續(xù)硬膜外輸注在

尊敬的編輯您好，已逐條回復專家提出的問題，修改內容以紅色表示。1、 文章前言說"現(xiàn)有的研究較少，且部分研究結論不一致。”但怎么不一致并沒有說明。其實這一點應該闡述清楚，不在前言中闡述就應該在討論中詳細闡述。如果已有的研究確實存在不一致的地方，那就能體現(xiàn)出本文研究的價值，否則只是簡單重復別人的研究而已。答：不一致之處已在討論中加以論述。2、 方法中鎮(zhèn)痛要"確保VAS降至《2分”，否則就認為失敗、病例要被剔除。這個標準過于嚴格了吧？因為越到產程后期宮縮越強烈，原來非常滿意的鎮(zhèn)痛效果到后來也會有所減弱。而且該標準也與結果不符，從結果來看兩組鎮(zhèn)痛后60min到宮口開全時的平均VAS評分都大于2,按照方法的敘述應有一半左右的病例被視為鎮(zhèn)痛失敗而剔除，但實際一例也沒有剔除。所以肯定是哪里出錯了。答：此處是我們表述有誤，確保VAS降至《2分，并非意味著確保產婦每個觀察時點VAS評分都《2分，而是當產婦在連續(xù)有效按壓2次PCEA后仍感覺疼痛，麻醉醫(yī)師進行評估后額外給予鎮(zhèn)痛藥物5-10ml時，此時確保VAS降至W2分。每次PCEA量為5ml，鎖定時間20min，兩次PCEA即20min內注射10ml的鎮(zhèn)痛藥物，加上麻醉醫(yī)師額外使用的藥物，短時間內藥物量足夠大，此時若VAS仍大于2分，考慮硬膜外鎮(zhèn)痛效果不佳，因此視為鎮(zhèn)痛失敗，排除出本研究，研究中未發(fā)現(xiàn)1例這種情況。為免引起誤解，已在正文中進行修改。3、 方法中改良Bromage評分小于3級(無法彎曲踝關節(jié))視為發(fā)生運動阻滯肯定不合適，3級是改良Bromage評分中最嚴重的運動阻滯情況。答：此處是筆誤，已改為大于0級4、 方法中請解釋宮口是按什么規(guī)則檢查的，定時查還是需要時就查？出現(xiàn)爆發(fā)痛時的宮口擴張數據是如何得到的？答：宮口為間隔1h-1.5h定時查，首次爆發(fā)痛時宮口擴張數據參考最近10min內檢查數據，即10min內檢查過宮口或計劃在10min內檢查宮口，若前兩項均不滿足，則在爆發(fā)痛發(fā)生時檢查，已在方法中加以論述。5、 滿意度本身就是一種很主觀的指標，在評分(0~100)時個體差異非常大，兩組這么小的數字差別(86.1±2.9vs83.1±3.4)就能有統(tǒng)計學意義實在意外，而且，臨床意義有嗎？請討論時予以解釋。答：兩組產婦滿意度區(qū)別不大，但經過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)F值=1.565,P=0.002有統(tǒng)計學意義，我們也很驚訝，但因有統(tǒng)計學意義，故根據統(tǒng)計結果得出IEB組產婦滿意度高于CEI組的結論，確實有欠考慮，因滿意度影響的因素很多，已在討論中加以分析解釋。6、 羅哌卡因濃度問題，臨床實踐過程中鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率能否達到？答：試驗前查詢文獻發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛中羅哌卡因的濃度一般為0.0625%-0.1%之間，臨床實踐中我科一般采用0.065%-0.08%之間的濃度復合0.3ug/ml舒芬太尼，可以達到90%以上的優(yōu)良率，本研究中宮口開全時的VAS評分在2左右也可以說明這一點。7、 產婦滿意度往往由多種因素構成，如何評定？應適當交代。答：我們測定的是產婦對于鎮(zhèn)痛效果的滿意度，采取0-100分，讓產婦自行評判。已在正文中加以交代。8、 結論：IEB+PCEA較CEI+PCEA更有效，對臨床實際有積極指導意義，可降產婦低費用，減少麻醉科人力，有利于分娩鎮(zhèn)痛工作普及開展，因此，結論應當慎重、可靠。答：已做出修改使結論更慎重，可靠9、 相關問題交代？：如：產程影響、嬰兒影響、會陰側切時疼痛處理等。我院的會陰側切率為15%左右，本研究中會陰側切為7例，因此沒有針對此項進行統(tǒng)計。產程影響和嬰兒影響已在討論中加以論述。10、 加引本刊文獻一條。答：已加引一篇文獻。11、 其他一些問題批注于文中。答：已做出相應修改間斷硬膜外注射與持續(xù)硬膜外輸注在

自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的比較吉杰徐振東金春紅劉志強【摘要】目的 比較間斷硬膜外注射（intermittentepiduralbolus，IEB）與持續(xù)硬膜外輸注（continuousepiduralinfusion，CEI）分別復合自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA）在分娩鎮(zhèn)痛中的效果。方法硬膜外鎮(zhèn)痛下行分娩鎮(zhèn)痛的單胎足孕初產婦50例，20-40歲，ASA分級I-II級，隨機分為兩組（n=25）：IEB+PCEA（A組）、CEI+PCEA（B組），鎮(zhèn)痛藥物配方均為0.075%羅哌卡因復合0.3ug/ml舒芬太尼。A組每小時硬膜外單次注射8ml，B組為持續(xù)輸注8ml/h。兩組產婦PCEA劑量均為5ml，鎖定時間20min，每小時最大劑量25ml。記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、10、30、60min及宮口開全時的視覺模擬（VAS）評分，爆發(fā)痛的發(fā)生情況，PCEA的使用率和局麻藥用量；記錄母胎分娩結局及藥物不良反應。結果A組產婦每小時鎮(zhèn)痛藥物消耗量及爆發(fā)痛發(fā)生率顯著低于B組（p<0.05），首次爆發(fā)痛時宮口大小及時間顯著大于B組（p<0.05），產婦滿意度A組顯著高于B組（p<0.05）結論IEB+PCEA較CEI+PCEA在預防和推遲爆發(fā)痛發(fā)生上更有效，同時每小時鎮(zhèn)痛藥物消耗量更少，產婦滿意度更高?！娟P鍵詞】鎮(zhèn)痛，產科；分娩；注射，硬膜外；規(guī)律間斷基金項目：上海市科委醫(yī)學引導類項目15411967800）作者單位：200040，同濟大學附屬第一婦嬰保健院（吉杰，徐振東，金春紅，劉志強）通信作者：劉志強，Email：drliuzhq@Arandomizedcomparisonofintermittentboluswithcontinuousinfusionincombinationwithpatient-controlledepiduralanalgesiainlaborJiJie,XuZhendong,JinChunhong,LiuZhiqiang.DepartmentofAnesthesiology,ShanghaiFirstMaternityandInfantHospital,Shanghai200040,ChinaCorrespondingauthor:LiuZhiqiang.Email:drliuzhq@[Abstract]ObjectiveTocomparetheeffectofintermittentepiduralbolus（IEB）withcontinuousepiduralinfusion(CEI)incombinationwithpatient-controlledepiduralanalgesiaforlabor.MethodsFiftyhealthyASAI-IInulliparousparturients,aged20-40yearsold,wereequallyrandomizedintogroupA(IEB+PCEA)andgroupB(CEI+PCEA).GroupAreceivedIEBwith8mlof0.075%ropivacaineand0.3ug/mlsufentanilhourly.GroupBreceivedthesamedoseofsolutionviaCEI.AllparturientshadaPCEAbolusvolume5ml,lockouttimeof20minsandmaximumhourlydose25ml.TheVASscoreswererecordedbeforeandat5,10,30,60minsafteranalgesia.Incidenceofbreakthroughpain,useofPCEA,consumptionofropivacaine,obstetricoutcomes,adverseeffects,Apgarscoresandoverallmaternalsatisfactionwithanalgesiawererecorded.ResultsThehourlyconsumptionofropivacaineandincidenceofbreakthroughpainweresignificantlyloweringroupAthaningroupB(bothp<0.05).ThemeantimetofirstbreakthroughpainanddegreeofcervicaldilationatthattimeweresignificantlylongeringroupA(bothp<0.05).Adverseeffects,modeofdeliveryandneonataloutcomewerecomparableinbothgroups..Conclusion MaintenanceofepiduralanalgesiawithIEBcomparedwithCEIresultedinlowerincidenceofbreakthroughpainandalongerdurationofeffectiveanalgesiawithgreaterpatientsatisfactionbesideslessanalgesicconsumption.【Keywords]Analgesia,obstetrical；Labor；Injection,epidural；Regularintermittent；目前，分娩鎮(zhèn)痛技術越來越為普及，2001年美國有77%的產婦接受了分娩鎮(zhèn)痛【1】，2014年我院的分娩鎮(zhèn)痛率也超過七成，椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術已成為減輕分娩疼痛的金標準⑵，其中，持續(xù)硬膜外輸注(continuousepiduralinfusionCEI)模式已成為一種較為成熟、有效的給藥方式，但也存在鎮(zhèn)痛不足、易發(fā)生運動阻滯等缺點【3]。針對上述情況，近年來，一些有關間斷硬膜外注射(intermittentepiduralbolus，IEB)這一新型給藥方式的研究逐漸增多，但多為IEB與CEI直接比較，復合自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA)的研究較少，且部分研究結論并不一致，尚待進一步探索。因此本研究將比較傳統(tǒng)的CEI+PCEA與新型的IEB+PCEA兩種給藥方法在分娩鎮(zhèn)痛中的效果。1對象與方法1.1研究對象選擇50例美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級I或II級自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的單胎足孕初產婦，年齡20歲?40歲，體重50kg-100kg，高中以上文化程度。排除標準：合并有各種產科合并癥(前置胎盤、凝血功能障礙、子癇前期、HELLP綜合征)，胎位不正(非頭先露)、腰椎穿刺禁忌癥、嚴重貧血(Hb<60g/L)，神經精神疾病史，身高小于150cm,要求鎮(zhèn)痛時宮口擴張超過5cm。將產婦按隨機數字表法分為A組（IEB+PCEA）和B組（CEI+PCEA）。本研究得到本院倫理委員會批準和入選產婦的知情同意。1.2方法所有產婦鎮(zhèn)痛前開放上肢外周靜脈通路，連接監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征后,產婦取右側臥位在L3?L4椎間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側置入硬膜外導管，導管留置3?5cm。平臥后注射1%鹽酸利多卡因3ml作為試驗劑量，觀察5min后如無局麻藥入血和全脊麻癥狀后再注射0.075%羅哌卡因+0.3ug/ml舒芬太尼混合液8ml，用針刺法每隔5min測試感覺神經阻滯平面直至平面達到T10，若給藥30min后阻滯平面仍未達到T10且產婦仍感覺疼痛（VAS>2），則再注射前述混合液5ml，若45min后平面仍未達到T10，此產婦排除出本次研究，并且重新行硬膜外穿刺。阻滯平面達到T10時，記為T0時點。兩組產婦鎮(zhèn)痛藥物配方均為0.075%羅哌卡因+0.3ug/ml舒芬太尼混合液°B組產婦在T0時立即開始持續(xù)輸注，輸注速度為8ml/h；A組產婦在T0后30min開始bolus輸注，單次藥量8ml，輸注速度4ml/min，間隔時間60min。兩組產婦PCEA劑量均為5ml，鎖定時間20min，每小時最大劑量25ml。A組中，如果產婦成功觸發(fā)PCEA，則bolus藥量在最后一次PCEA后20min進行。若產婦在連續(xù)有效按壓2次PCEA后仍感覺疼痛，麻醉醫(yī)師進行評估后可給予0.075%羅哌卡因5-10ml，確保在進行上述處理后產婦VAS能夠降至W2分，若VAS仍超過2分，視為鎮(zhèn)痛失敗，排除出本研究。當產婦出現(xiàn)收縮壓下降N鎮(zhèn)痛前30%時定為發(fā)生低血壓，靜脈注射麻黃堿，每次為5mg。間隔1h-1.5h定時檢查宮口大小，首次爆發(fā)痛時宮口大小取最近10min內檢查數據，即10min內檢查過宮口或計劃在10min內檢查宮口，若前兩項均不滿足，則在爆發(fā)痛發(fā)生時檢查。1.3觀察指標連續(xù)監(jiān)測產婦的的血壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）及胎心，記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、10、30、60min及宮口開全時的視覺模擬（VAS）評分（0無痛-10劇痛）。記錄觸發(fā)PCEA的人數，觸發(fā)首次PCEA的時間，爆發(fā)痛（VASN4）的例數，首次爆發(fā)痛發(fā)生的時間及宮口擴張的程度，記錄單位時間（小時）羅哌卡因消耗量，惡心嘔吐、低血壓發(fā)生情況。分娩結束后記錄產婦對于鎮(zhèn)痛效果的滿意度（0不滿意一100很滿意），請產婦自行評判。采用改良Bromage評分，在鎮(zhèn)痛后的30min,60min記錄下肢運動情況，以后每隔60min記錄一次，直至宮口開全，評分大于0級（無法彎曲踝關節(jié)）視為發(fā)生運動阻滯。記錄第一產程時間（min），器械助產例數、剖宮產例數。記錄新生兒Apgar評分及產婦總失血量。1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以元±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用X2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果所有產婦均順利完成硬膜外麻醉穿刺置管且無中途退出。2.1兩組間一般資料比較兩組間產婦年齡、身高、體重、孕周、鎮(zhèn)痛前宮口大小、人工破膜率差異均無統(tǒng)計學意義（P值均>0.05）（表1）表1兩組產婦的一般資料比較（n=25，元土s）組年齡身高體重孕周鎮(zhèn)痛前宮口大小人工破膜別歲cmkg周cmn(%)A組28.2±2.7160.6±5.670.2±7.839.0±0.92.4±0.713(52%)B組27.8±3.7161.3±5.771.6±9.339.0±0.82.5±0.98(32%)注：A組：IEB+PCEA；B組：CEI+PCEA2.2鎮(zhèn)痛效果2.21A組產婦爆發(fā)痛發(fā)生率顯著小于B組（P<0.05）。首次爆發(fā)痛時宮口大小及時間A組顯著大于B組（P<0.05）。達到T0的時間、PCEA使用率、首次PCEA時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。表2兩組產婦鎮(zhèn)痛效果比較（n=25，F(xiàn)土s）組別達到T0時間min首次PCEA時間-min首次爆發(fā)痛時宮口大小cm首次爆發(fā)痛時間min爆發(fā)痛n（%）PCEA使用n(%)A組14.0±3.7273.5±88.57.7±0.6a406.6±51.3a3(12%)a10(40%)B組15.1±2.5226.2±77.75.7±1.2251.1±54.79(36%)13(52%)注：與B組比較，aP<0.05；A組:IEB+PCEA；B組:CEI+PCEA2.22兩組間產婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、10、30、60min及宮口開全時的視覺模擬（VAS）評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3兩組產婦鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后各時點的VAS評分（n=25,x土s,分）組別鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后5min鎮(zhèn)痛后10min鎮(zhèn)痛后30min鎮(zhèn)痛后60min宮口開全A組8.6±0.66.0±1.23.2±0.81.9±0.72.2±0.52.2±0.5B組8.6±0.56.4±0.83.6±1.12.1±0.52.3±0.62.2±0.6注：A組：IEB+PCEA；B組：CEI+PCEA2.3鎮(zhèn)痛藥物消耗量及有效PCA次數A組產婦每小時鎮(zhèn)痛藥物消耗量及有效PCA次數顯著低于B組（P<0.05）（表4）。表4兩組產婦鎮(zhèn)痛藥物每小時消耗量及有效PCA次數（X+s）組別例數（例）每小時消耗量（ml）有效PCA次數（次）A組258.78±1.01a0.4±0.5aB組2510.84±1.530.9±1.0注：與B組比較，aP<0.05；A組：IEB+PCEA；B組：CEI+PCEA2.4分娩結局A組產婦滿意度評分顯著高于B組（P<0.05）。兩組產婦第一產程、總失血量、1minApgar評分、縮宮素使用率、、器械助產率、剖宮產率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表5）。表5兩組產婦分娩結局比較（n=25,X土s）組別第一產程min總失血量mlApgar評分分滿意度分縮宮素使用n（%）器械助產n（%）剖宮產n（%）A組479.3±204.7316.0±74.59.4±1.186.1±2.9a24(96)4(16)3(12)B組521.1±185.9281.7±39.49.7±0.583.1±3.421(84)3(12)2(8)注：與B組比較，aP<0.05；A組：IEB+PCEA；B組：CEI+PCEA2.5藥物副反應兩組產婦均無惡心嘔吐和運動阻滯發(fā)生，低血壓A組1例，B組2例，無統(tǒng)計學差異。本研究結果顯示，IEB+PCEA組產婦滿意度高于CEI+PCEA組，且前者爆發(fā)痛的發(fā)生率顯著低于后者，首次爆發(fā)痛發(fā)生的時間較后者推遲，且首次爆發(fā)痛時IEB+PCEA組宮口大小顯著大于CEI+PCEA組，另外，每小時鎮(zhèn)痛藥物消耗量IEB+PCEA組顯著降低。兩組產婦在運動阻滯等藥物副反應發(fā)生及分娩結局上均無統(tǒng)計學差異。有研究發(fā)現(xiàn)，IEB和CEI在爆發(fā)痛發(fā)生率上無顯著差異【4】，但也有研究得出了不同結論，即IEB在預防及推遲爆發(fā)痛的發(fā)生上比CEI更有效【5】。本研究也得出了相同結果°Chua⑹等發(fā)現(xiàn)，在分娩鎮(zhèn)痛的前三個小時，IEB組感覺神經阻滯平面比CEI組更高，鎮(zhèn)痛維持時間更長。離體試驗表明，當采用10.5ml/h恒速持續(xù)給藥時，藥液絕大部分經硬膜外導管的近端孔流出；而采用bolus（推注）給藥時，硬膜外導管的近端遠端孔都有藥液流出【7】，這提示在相同劑量時，采取bolus給藥，藥物的阻滯范圍更廣，可能是IEB比CEI鎮(zhèn)痛效果更好的原因。本研究中，IEB組產婦滿意度比CEI組更高，與Lim等【5】的研究一致，但兩者數值相差不大，可能需要更大樣本的研究來進行比較，也有研究中兩者產婦的滿意度無顯著差異【8】。在Leo等【6】的研究中，IEB組時間加權鎮(zhèn)痛藥物消耗量顯著低于CEI組，且首次PCEA的時間較CEI組推后。另有研究表明達到相同的鎮(zhèn)痛效果，IEB相較CEI，羅哌卡因的總用量顯著降低⑼。但也有研究發(fā)現(xiàn)，IEB組麻醉藥的消耗量與CEI組對比無顯著差異【8】。本研究結果表明，IEB組有效PCA次數較少，單位時間（小時）鎮(zhèn)痛藥物消耗量，顯著降低。藥物在人體硬膜外腔的擴散并非一成不變，而是取決于給藥的速度及壓力【10】。Bolus注射時，藥物在硬膜外腔的擴散比持續(xù)輸注更均勻、范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果更好，造成產婦使用PCEA的頻率次數減少，從而其單位時間內消耗鎮(zhèn)痛藥物更少。CapognaG等m】研究顯示，CEI組中運動阻滯的發(fā)生率顯著高于IEB組；與之不同，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組產婦發(fā)生運動阻滯，但在CEI+PCEA組中有2例產婦自述在進行坐球分娩時，雙下肢存在輕微無力感，但改良Bromage評分均未達到運動阻滯的標準。與前者結論不同的原因可能是，前者采用了一種新Bromage評分，比本研究使用的改良Bromage評分更敏感，另外其選用了布比卡因作為鎮(zhèn)痛藥物，而布比卡因相較羅哌卡因更易發(fā)生運動阻滯⑹，這也許造成了較高的運動阻滯發(fā)生率。本研究中，兩組產婦中各有2例因胎窘而中轉剖宮產，另1例剖宮產的原因為產程停滯，兩組在母胎分娩結局上并無差異，新生兒Apgar評分均在9分以上，未發(fā)生胎兒窒息，與報道一致【4,8,12】。然而，也有研究等得出了不同的結論，CEI組產婦中器械助產率達到了20%，遠高于IEB組的7%【11】。綜上所述，采取CEI+PCEA和IEB+PCEA進行分娩鎮(zhèn)痛均能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，但IEB+PCEA在預防和推遲爆發(fā)痛發(fā)生上更有效，同時單位時間內鎮(zhèn)痛藥物消耗量更少。本研究僅觀察了IEB+PCEA在初產婦中的作用，對于經產婦的影響還待進一步研究，以期得到更為全面的臨床資料。參考文獻NationalHealthService.MaternityStatistics2008-09.Availablefromhttp://www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/hospital-care/maternity/nhs-maternity-statistics-2008-09(accessed20August2010)HeesenM,BohmerJ,KlohrS,etal.Theeffectofaddingabackgroundinfusiontopatient-controlledepidurallaboranalgesiaonlabor,maternal,andneonataloutcomes:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AnesthAnalg,2015,121(1):149-158.CapognaG,StirparoS.Techniquesforthemaintenanceofepidurallaboranalgesia[J].CurrOpinAnaesthesiol,2013,26(3):261-267.LeoS,Ocampo,CE,LimY,etal.Arandomizedcomparisonofautomatedintermittentmandatoryboluseswithabasalinfusionincombinationwithpatient-controlledepiduralanalgesiaforlaboranddelivery[J].IntJObstetAnesth,2010,19(4):357-364.LimY,SiaAT,OcampoCE.Automatedregularbolusesforepiduralanalgesia:acomparisonwithcontinuousinfusion[J].IntJObstetAnesth,2005,14(4):305-309.ChuaSM,SiaAT.Automatedintermittentepiduralbolusesimproveanalgesiai