醫(yī)學(xué)生見習(xí)《外科感染》優(yōu)質(zhì)課件

外科感染

Surgicalinfection

外科感染的定義：

指需要外科治療的感染性疾病，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、介入性診療等并發(fā)的感染

在外科領(lǐng)域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2外科感染特點(diǎn)：

1.多是幾種需氧菌與厭氧菌的混合感染2.以內(nèi)源性感染為主3.多有明顯而突出的局部癥狀和體征4.常需手術(shù)治療5.病變常比較集中在某個(gè)局部，發(fā)展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，形成瘢痕組織而影響功能。一、分類1.按病菌種類和病變性質(zhì)分:

(1).非特異性感染(nonspecificinfection)(2).特異性感染

(specificinfection)2.按病程區(qū)分:

急性、亞急性和慢性三種

3.按發(fā)生條件分:

原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等非特異性感染

(nonspecificinfection)

化膿性感染或一般感染

如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎、淋巴管炎等常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等其特點(diǎn)是：1)同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染2)而不同的致病菌又可引起同一種疾病3)有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙4)防治上也有共同性

5)先有急性炎癥反應(yīng)，繼而形成局部化膿

特異性感染

(specificinfection)

如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性感染不同一種病菌引起一種較為獨(dú)特的感染病變致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、炭疽桿菌、白色念珠菌等急性、亞急性和慢性感染急性感染：病變以急性炎癥為主，病程在3周以內(nèi)者大多數(shù)非特異性感染屬于此類慢性感染：

超過2個(gè)月或更久者，部分為急性感染遷延而致亞急性感染：

介于急慢性感染之間者部分為急性感染遷延而致部分與毒力弱、有耐藥性的細(xì)菌或宿主抵抗力較弱有關(guān)：如白色念珠菌、變形桿菌的尿路感染按病原體來源和入侵時(shí)間分1)原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染2)繼發(fā)性感染：傷口愈合過程中出現(xiàn)的感染3)外源性感染：病菌由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染4)內(nèi)源性感染：

由原存在體內(nèi)的病原體，經(jīng)空腔臟器（腸道、膽道、肺等）造成的感染按入侵條件分條件性感染（機(jī)會(huì)感染）：opportunisticinfection指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染

醫(yī)院內(nèi)感染：nosocomial

infection指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染如醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染主要病菌是條件性病原菌二重感染（菌群交替癥）：superinfection二重感染（菌群交替癥）：在感染應(yīng)用某種廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重二、病原體致病因素

與宿主防御機(jī)制正常菌群（有重要生理意義）變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖，同時(shí)人體的抗感染能力有一定的缺陷。（一）、病原體致病因素①外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量和毒力有關(guān)毒力：病原體形成的毒素或胞外酶的強(qiáng)度以及入侵、穿透和繁殖的能力病原體的致病因素②1、病菌的粘附因子、莢膜和微莢膜(有利入侵、抗吞噬作用和細(xì)胞內(nèi)繁殖）2、病菌毒素：病菌的胞外酶類、外毒素、內(nèi)毒素3、侵入組織內(nèi)病菌的數(shù)量與增殖速率

傷口污染的細(xì)菌數(shù)>105/g----感染

局部有壞死組織、血腫或異物>100/g---感染傷口污染的細(xì)菌數(shù)<105/g

----不感染病菌毒素的作用胞外酶:侵蝕和分解組織，使感染易擴(kuò)散如蛋白酶、磷脂酶、膠原酶外毒素：細(xì)菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋放或菌體崩解后生成的毒素，如溶血毒素破壞血細(xì)胞，破傷風(fēng)毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣內(nèi)毒素：G-細(xì)胞壁的脂多糖成分，可激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)，釋放細(xì)胞因子等，引起發(fā)熱、休克、代謝改變、白細(xì)胞變化等全身反應(yīng)（二）人體的抗感染免疫1、天然免疫2、獲得性免疫1、天然免疫宿主屏障：

完整的皮膚、黏膜和抑菌作用物質(zhì)---體表屏障吞噬細(xì)胞與NK細(xì)胞（固有免疫）補(bǔ)體：感染早期---膜攻擊復(fù)合物---溶細(xì)胞作用補(bǔ)體激活---趨化、調(diào)理作用---提高吞噬細(xì)胞殺菌作用細(xì)胞因子

固有免疫固有免疫：吞噬細(xì)胞與NK細(xì)胞能夠識(shí)別多種病原體的共同成分，吞噬、殺傷病原體或病原體感染的細(xì)胞吞噬細(xì)胞：①巨噬細(xì)胞：吞噬病原體與異物，清除凋亡細(xì)胞，分泌細(xì)胞因子，介導(dǎo)炎癥②中性粒細(xì)胞：直接吞噬病原體，釋放溶酶體酶、過氧化物和殺菌物質(zhì)，殺滅化膿菌細(xì)胞因子病原體---免疫細(xì)胞活化---細(xì)胞因子細(xì)胞因子：IL、TNF、IFN、趨化因子、生長(zhǎng)因子內(nèi)毒素、G+菌、真菌能刺激巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子：

TNF、IL-1、IL-6和趨化因子抗病毒細(xì)胞因子：IL-12、IL-15和IFN

2、獲得性免疫特異性免疫T細(xì)胞免疫應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫記憶

T細(xì)胞免疫應(yīng)答T細(xì)胞識(shí)別抗原---細(xì)胞因子作用下激活---效應(yīng)細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞：細(xì)胞毒性T細(xì)胞----殺傷病原體感染細(xì)胞

Th1細(xì)胞----誘發(fā)以單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的局部炎癥，介導(dǎo)抗病毒和抗胞內(nèi)菌感染的細(xì)胞免疫

Th2細(xì)胞----促進(jìn)抗體形成，介導(dǎo)抗胞外菌和寄生蟲感染的體液免疫B細(xì)胞免疫應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞活化---克隆擴(kuò)增為漿細(xì)胞---抗體與細(xì)胞因子抗體：

①中和抗原使之失去毒性②抗體和抗原結(jié)合形成復(fù)合物活化補(bǔ)體殺傷病原菌調(diào)理清除病原體

③分泌型Ig---防止呼吸道、消化道感染免疫記憶記憶性T、B細(xì)胞-----遠(yuǎn)期保護(hù)作用相同病原體再次入侵，再次免疫應(yīng)答更快速、強(qiáng)烈和持久細(xì)胞免疫和體液免疫功能均提高（三）、人體易感染的原因①1、局部情況：

①皮膚粘膜的缺損或病變：如創(chuàng)傷、手術(shù)②管腔阻塞：如乳腺導(dǎo)管阻塞---乳腺炎③局部組織血流障礙或缺血、水腫、積液

④留置導(dǎo)管處理不當(dāng)⑤異物或壞死組織存在---吞噬細(xì)胞不能發(fā)揮功能⑥皮膚或粘膜先有某種其他病變?nèi)缛殳彙⑾轮o脈曲張的潰瘍繼發(fā)感染人體易感染的原因②

2、全身性抗感染能力降低①嚴(yán)重的損傷、燒傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等，均可使免疫功能降低②使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥和放射治療，可使抗感染能力降低③嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細(xì)胞過少等病人④先天性免疫缺陷或艾滋病病人⑤嬰幼兒、老年人人體的防御能力

1、局部情況：皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞；局部組織缺血；異物及壞死組織殘留；

2、全身情況：嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）

特殊治療（激素、化療、放療）嚴(yán)重營養(yǎng)不良愛滋病病人人體易感染的原因③3、條件性感染條件性感染（機(jī)會(huì)感染）：

表皮葡萄球菌是正常菌群，人體抵抗力降低時(shí)引起泌尿道感染、心內(nèi)手術(shù)后感染二重感染（菌群交替癥）：

與病菌的耐藥性有關(guān)

四、致病菌1.

非特異性感染的致病菌2.特異性感染的致病菌：

結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、梭狀芽孢桿菌、炭疽桿菌3.其他感染的致病微生物：病毒、真菌4.寄生蟲：阿米巴原蟲、蛔蟲、血吸蟲

非特異性感染的致病菌

細(xì)菌G膿液特點(diǎn)葡萄球菌+稠厚、黃色無臭鏈球菌+稀薄、淡紅、量多大腸桿菌-稠厚、惡臭或糞臭綠膿桿菌-淡綠色、特殊甜腥味變形桿菌、克雷伯菌、沙雷菌-膿液惡臭產(chǎn)氣類桿菌（厭氧菌）感染特點(diǎn)：內(nèi)源性；多菌性；遲發(fā)性；膿液惡臭產(chǎn)氣；普通培養(yǎng)（--）；耐藥性五、病程演變（病理）①（一）非特異性感染

致病菌入侵局部引起急性炎癥反應(yīng)

病原菌繁殖產(chǎn)生多種酶和毒素---激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、plt、巨噬細(xì)胞---炎癥介質(zhì)生成---血管通透性增加---WBC、吞噬細(xì)胞進(jìn)入感染部位---吞噬作用、炎癥反應(yīng)---病原菌局限化、清除，同時(shí)局部效應(yīng)癥狀；炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和毒素進(jìn)入血流引起全身反應(yīng)病程演變（病理）②

非特異性感染病程演變與結(jié)局決定于致病菌的數(shù)量和毒力、人體的局部和全身的抵抗力、治療措施的及時(shí)性和正確性1、感染局限化，炎癥好轉(zhuǎn)或治愈

（有效治療）2、局部化膿，肉芽生長(zhǎng)瘢痕愈合3、炎癥擴(kuò)展（菌血癥、膿毒癥、SIRS）

病菌多、毒力大，機(jī)體抵抗力降低4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（少量病菌殘留，抵抗力降低，感染再發(fā)）

（二）特異性感染1、結(jié)核病的局部病變：菌體的磷脂、糖脂和結(jié)核菌素---較獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫和干烙樣壞死----冷膿腫、混合性感染2、破傷風(fēng)：

急性炎癥，痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣，不引起明顯的局部炎癥3、氣性壞疽：

產(chǎn)氣莢膜梭菌---多種毒素---血細(xì)胞、肌細(xì)胞崩解并有氣泡---嚴(yán)重全身中毒4、真菌感染：

真菌侵入黏膜和深部組織---局部炎癥---肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞，甚至全身反應(yīng)六、臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：

急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙

慢性炎癥：疼痛輕、局部腫脹或硬節(jié)腫塊

淺表膿腫---波動(dòng)感2、全身表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸心率加快、血象紊亂、尿少、休克、MOF3、受累器官-系統(tǒng)的功能障礙

4、特異性表現(xiàn)：如破傷風(fēng)引起強(qiáng)直性痙攣七、外科感染的診斷

（一）臨床檢查1、病史和體格檢查2、局部表現(xiàn)：

深部膿腫：波動(dòng)感不明顯，表面水腫壓痛，可有發(fā)熱，白細(xì)胞增高，穿刺（+）

波動(dòng)感是膿腫的主要診斷依據(jù)3、全身表現(xiàn)和特異性表現(xiàn)

4、器官-系統(tǒng)的功能障礙

（二）輔助檢查①

1、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)及分類：總數(shù)>12×109/L或小于4×109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞，應(yīng)警覺病情較重病菌的鑒定：涂片G染色、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、免疫學(xué)診斷（結(jié)核、包蟲病、CMV）肝功能、腎功能、尿常規(guī)等輔助檢查②2、影像學(xué)檢查用于深部感染的診斷X片超聲CTMRI

八、外科感染的預(yù)防1、防止微生物污染---正確清創(chuàng)、無菌原則2、增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力①及時(shí)使用有效的特異性免疫療法②積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥③改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)④合理應(yīng)用抗菌藥物3、切斷病原菌的傳播途徑：預(yù)防院內(nèi)感染九、外科感染的治療治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力以及促進(jìn)組織修復(fù)（一）局部處理：l、保護(hù)感染部位，以免感染范圍擴(kuò)展。2、淺部的急性病變：未成膿時(shí)促使病變消退或局限成膿（制動(dòng)、外用藥、理療）成膿后應(yīng)及時(shí)使膿液排出，切開或、擴(kuò)大破潰口引流感染的傷口創(chuàng)面則用換藥方法處理3、深在的病變：應(yīng)視其所在的組織器官以及進(jìn)展程度，參考全身情況，直接施行手術(shù)處理或先用非手術(shù)療法（二）改善全身狀態(tài)

休息、飲食糾正水電酸鹼紊亂以維持體液平衡營養(yǎng)支持：熱量、維生素、EN或TPN適當(dāng)輸血、丙球治療原發(fā)病并發(fā)休克和MOF者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療重癥----激素、炎癥介質(zhì)抑制劑（三）抗菌藥物的應(yīng)用

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏合理選擇給藥方法和時(shí)間預(yù)防性用藥聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)（輕、局限可不用）TeaBreakTeaBreack第二節(jié)淺部化膿性感染

一、癤（furuncle）

1、定義：俗稱療瘡單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染2、病因：

以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。

癤（furuncle）3、好發(fā)部位：

癤常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位

如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會(huì)陰部和小腿

多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部，稱為癤病常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人4、臨床表現(xiàn)

局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，逐漸腫大，呈錐形隆起數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓范圍擴(kuò)大，數(shù)日后膿栓脫落，排出膿液，炎癥便消失而愈

癤（furuncle）面癤常較嚴(yán)重，紅腫范圍較大，且容易伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱和頭痛鼻、上唇及周圍（稱“危險(xiǎn)三角區(qū)”）的癤，加重或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性感染，可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)失常等

癤（furuncle）5、預(yù)防本病

應(yīng)經(jīng)常保持皮膚清潔，及時(shí)更換內(nèi)衣和避免表皮受傷。多飲水，內(nèi)可加金銀花、菊花或地丁等的煎液。

6、治療原則

爭(zhēng)取在早期促使炎癥消退（熱敷或物理療法，外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。已有膿頭時(shí)，可在其頂部點(diǎn)涂石炭酸）局部化膿時(shí)及早切開引流使膿排出體外抗菌治療，及時(shí)消除全身性不良反應(yīng)

二、癰（carbuncle）

定義：鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌：金黃葡萄球菌為主

病理：病變可累及深層皮下結(jié)締組織，使其表面皮膚血運(yùn)障礙甚至壞死；但自行破潰常較慢，致炎癥沿皮下組織向外周擴(kuò)展（不容易局限）。對(duì)全身的不良影響較嚴(yán)重

癰如下圖：癰（carbuncle）臨床表現(xiàn)：

癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，在中央表面有多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀中央壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內(nèi)含有膿液和大量壞死組織。癰周圍呈浸潤(rùn)性水腫，局部淋巴結(jié)有腫大和疼痛除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險(xiǎn)性更大癰的治療：及早用抗菌的西藥或加中藥以制止膿毒癥。局部處理:(1)初期僅有紅腫和少數(shù)膿點(diǎn)時(shí)，可用魚石脂軟膏、金黃散等敷貼。(2)已出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿，必須及時(shí)切開引流

(3)換藥癰的治療：三、皮下急性蜂窩織炎

（acutecellulitis）

1、病因

皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下疏松結(jié)締組織受病菌感染所致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，有的是金黃葡萄球菌，有的是大腸桿菌或其他型鏈球菌等。皮下急性蜂窩織炎3、病理：急性化膿性炎癥4、特點(diǎn):

病變擴(kuò)展較快，因?yàn)椴【卸拘詮?qiáng)的溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，加以受侵組織的質(zhì)地較疏松。病變近側(cè)的淋巴結(jié)常也受感染且常有明顯的毒血癥，或更有菌血癥。臨床上本病可分為下列類型（一）一般性皮下蜂窩織炎

（二）新生兒皮下壞疽

背、臀多見，皮膚發(fā)紅、浮動(dòng)感、壞死（三）老年人皮下壞疽（四）頜下急性蜂窩織炎

小兒高熱、呼吸急迫、吞煙困難、腫脹明顯（五）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

一般性皮下蜂窩織炎1）、表淺的急性蜂窩織炎局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴(kuò)大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界，指壓稍退色病變中央部位常因缺血發(fā)生壞死如病變部位組織松弛，如面部、腹壁等處，則疼痛較輕2）、深在急性蜂窩織炎局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛病情嚴(yán)重，全身癥狀劇烈，有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。

皮下急性蜂窩織炎治療1.抗菌治療：一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素Ⅱ），疑有腸道菌類感染時(shí)加甲硝唑。根據(jù)臨床療效或化驗(yàn)報(bào)告菌種調(diào)整藥品2.改善病人全身狀態(tài)3.對(duì)產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病人必須采取隔離治療措施皮下急性蜂窩織炎治療4.局部處理：一般性蜂窩織炎的早期，可用金黃散、玉露散等敷貼病變進(jìn)展時(shí)，都應(yīng)及時(shí)切開引流，以緩解皮下炎癥擴(kuò)展和減少皮膚壞死。切開可作多個(gè)較小的切口，用藥液濕紗條引流。四、丹毒（erysipelas）

1、定義:皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌感染所致的急性炎癥

2、好發(fā)部位：病變多見于下肢、面部3、病理特點(diǎn)：從皮膚粘膜的細(xì)小傷口（皮膚損傷、足癬）入侵可累及引流區(qū)的淋巴結(jié)丹毒蔓延很快，全身反應(yīng)劇烈很少有組織壞死或化膿丹毒4、臨床表現(xiàn)：開始即有惡寒發(fā)熱皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛、微隆起，境界清楚嚴(yán)重者可有水泡近側(cè)淋巴結(jié)常腫大、壓痛。全身性膿毒癥重皮膚和淋巴結(jié)的病變卻少見化膿破漬。下肢丹毒的病程較長(zhǎng)者還可能遷移其紅腫部位丹毒5、治療

以應(yīng)用抗菌藥物為主，如青霉素等注射或選用普濟(jì)消毒飲、黃連解毒湯等口服局部可涂敷金黃散或玉露散等與丹毒相關(guān)的足癬、口腔潰瘍或鼻竇炎等均應(yīng)積極治療以免丹毒復(fù)發(fā)。6、預(yù)后

反復(fù)發(fā)作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滯，導(dǎo)致皮膚粗厚和肢體腫脹（“象皮腫”）。

五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

（一）、急性淋巴結(jié)炎1、定義：

病菌從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的急性化膿性炎癥可發(fā)生在人體各部位淺部急性淋巴結(jié)炎的部位多在頸部、腋窩和腹股溝，有的可在肘內(nèi)側(cè)或蟈窩。病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。急性淋巴結(jié)炎2、臨床表現(xiàn)：（1）輕者：

僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，并常能自愈（2）較重者：局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀

好轉(zhuǎn)：及時(shí)治療，紅腫即消退，有時(shí)可遺留一小硬結(jié)

惡化：炎癥擴(kuò)展至淋巴結(jié)周圍，可粘連成團(tuán)或成膿腫；疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯急性淋巴結(jié)炎3、治療未成膿時(shí)：按原發(fā)感染治療，淋巴結(jié)炎暫不作局部處理膿腫形成時(shí)：應(yīng)用抗菌藥物，必須切開引流出膿液忽視原發(fā)感染治療慢性淋巴結(jié)炎（二）急性淋巴管炎

1、分類：分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎

丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎管狀淋巴管炎常見于四肢，下肢為多，常并發(fā)于足癬感染2、臨床表現(xiàn)

淺層淋巴管炎：在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線”，擴(kuò)展

時(shí)紅線向近心端延伸，質(zhì)硬而有壓痛深層淋巴管炎：不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛兩種淋巴管炎都要以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀。急性淋巴管炎

3、診斷淺部淋巴管炎的診斷一般不難深層淋巴管炎與急性靜脈炎鑒別必須同時(shí)診斷其原發(fā)病變，同時(shí)施行治療急性淋巴管炎

4、治療原發(fā)病治療“紅線”可用呋喃西林等溫濕敷“紅線”

向近心端延伸較快時(shí)，可針刺+抗菌藥物濕敷六、膿腫（abscess）1，概念：

急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。2，臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動(dòng)感。

深部膿腫上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。4，治療：

（1）、早期，抗菌素、熱敷、理療。

（2）、膿腫形成之后，切開引流膿腔。第三節(jié)手部急性化膿性感染

手部急性化膿性感染包括甲溝炎（paronychia）膿性指頭炎（felon）手掌側(cè)化膿性腱鞘炎（tenovaginitis）滑囊炎（bursitis）掌深間隙感染手部感染的病理過程和臨床表現(xiàn)，與其解剖生理特點(diǎn)密切相關(guān)手部感染的特點(diǎn)①

1.掌面皮膚表皮層厚，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，形成啞鈴狀膿腫2.手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。感染化膿后往往向深部、近側(cè)組織蔓延，引起

腱鞘炎；在手指末節(jié)指骨引起骨髓炎3.手部尤其是手指，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈手部感染的特點(diǎn)②4.掌面較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤郑奂扒氨?.可引起明顯的全身癥狀手部感染的治療原則1.手部感染的初期，患部作濕熱敷，酌情給予抗菌藥物2.感染已形成膿腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)作切開引流術(shù)，麻醉應(yīng)采用區(qū)域神經(jīng)阻滯或全身麻醉。一般不用局部浸潤(rùn)麻醉，也不可加用腎上腺素3.有條件時(shí)，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)4.引流切口用乳膠片或凡士林紗布條引流，至少48h后或到?jīng)]有膿液時(shí)才能拔除引流物5.當(dāng)炎癥開始消退時(shí)，即應(yīng)開始活動(dòng),可同時(shí)作理療和體療

一、甲溝炎

指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝甲溝炎是甲溝及其周圍組織的感染多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過深等損傷而引起致病菌多為金黃色葡萄球菌甲溝炎

甲溝炎臨床表現(xiàn)

開始時(shí)指甲一側(cè)的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛有的可自行消退；有的卻迅速化膿,形成半環(huán)形膿腫多無全身癥狀；感染加重時(shí)疼痛加劇和發(fā)熱如不切開引流，可成為指甲下膿腫

指甲下膿腫亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷性血腫感染引起?？沙蔀槁约诇涎谆蛑腹枪撬柩茁约诇涎讜r(shí)，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織外突，慢性甲溝炎有時(shí)可繼發(fā)真菌感染甲溝炎預(yù)防

剪指甲不宜過短手指有微小傷口，可涂碘酊后包扎保護(hù)，以免感染治療

早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏或三黃散等應(yīng)用磺胺藥或抗生素已有膿液的，可在甲溝處作縱開切開引流

甲根處膿腫或慢性甲溝炎應(yīng)行拔甲術(shù)二、膿性指頭炎定義：手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染多由刺傷或甲溝炎加重引起致病菌多為金黃色葡萄球菌病理：掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將軟組織分為許多密閉小腔，在發(fā)生感染時(shí)，膿液不易向四周擴(kuò)散，故腫脹并不顯著，但形成的壓力很高。膿性指頭炎

膿性指頭炎臨床表現(xiàn)早期：針刺樣疼痛，輕度腫脹中期：搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重；指頭紅腫并不明顯，有時(shí)皮膚反呈黃白色，輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。此時(shí)多伴有全身早期癥狀晚期：神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，并不表示病情好轉(zhuǎn)膿性指頭炎如不及時(shí)治療，?？梢鹬腹侨毖詨乃?，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。膿性指頭炎治療初期：可用熱鹽水浸泡多次；亦可用藥外敷酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素一旦出現(xiàn)跳痛或明顯腫脹、伴全身癥狀時(shí)，即應(yīng)切開減壓、引流（末節(jié)指?jìng)?cè)面縱切口）或?qū)谝?/p>

三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎解剖和病理概要急性化膿性腱鞘炎

和化膿性滑囊炎特點(diǎn)：尺側(cè)滑液囊與橈側(cè)滑液囊有時(shí)在腕部經(jīng)一小孔溝通。拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延到對(duì)方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無名指有腱鞘發(fā)生感染時(shí)，常局限在各自的腱鞘內(nèi)，雖有時(shí)亦可擴(kuò)散到手掌深部間隙，但不易侵犯滑液囊腱鞘炎多因深部刺傷感染后或附近組織感染蔓延而發(fā)生致病菌多為金黃色葡萄球菌

急性化膿性腱鞘炎

1、臨床表現(xiàn)：

病情發(fā)展快，24h后疼痛及局部炎癥即較明顯；全身癥狀典型的腱鞘炎體征為：1）.患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。2）.患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，以減輕疼痛。3）.任何微小的被動(dòng)的伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇烈疼痛。4）.整個(gè)腱鞘均有壓痛,無波動(dòng)感。如不及時(shí)切開引流或減壓，以致肌腱壞死，患指功能喪失。炎癥可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴(kuò)散到腕部和前臂。急性化膿性腱鞘炎2、治療：1）、早期使用抗生素+理療、金黃散糊劑2）、制動(dòng)和抬高患肢3）、如經(jīng)積極治療仍無好轉(zhuǎn)而疼痛明顯者，應(yīng)早期切開減壓，以防止肌腱受壓而壞死。（在腫脹肌腱的近遠(yuǎn)端各作一小切口，用細(xì)塑料管對(duì)口引流）4）、化膿性腱鞘炎可切開引流，切口選擇手指?jìng)?cè)面，不能在掌面正中作切口化膿性滑囊炎1、臨床表現(xiàn)：1）、尺側(cè)和橈側(cè)滑液囊感染分別由小指和拇指腱鞘炎引起2）、尺側(cè)滑液囊感染：小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。3）、橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處?；撔曰已?/p>

早期治療同急性化膿性腱鞘炎

尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊感染切開引流時(shí)，切口選擇：①分別作小魚際及大魚際處切口近端至少距腕1.5cm，以免切斷正中神經(jīng)的分支。②在腱鞘和滑囊上作兩個(gè)小切口，排出膿液，然后分別插入細(xì)塑料管進(jìn)行沖洗。術(shù)后從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注抗生素溶液，另一根作為排出液體的通道，療效較好，病人的痛苦也較小。化膿性滑囊炎引流切口選擇手掌深部間隙感染

1、病因

掌中間隙感染多是中指和無名指的腱鞘炎蔓延而引起魚際間隙感染因示指腱鞘感染后引起兩者均可因直接刺傷而發(fā)生感染致病菌多為金黃色葡萄球菌手掌深部間隙感染

2、臨床表現(xiàn)均有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、WBC增加等肘內(nèi)或腋窩淋巴結(jié)腫大（1）.掌中間隙感染掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張發(fā)白，壓痛明顯。3、4、5指處于半屈位，被動(dòng)伸指可引起劇痛。手背部水腫嚴(yán)重。（2）.魚際間隙感染大魚際和拇指指蹼明顯腫脹并有壓痛，但掌心凹陷仍在拇指外展略屈，示指半屈，活動(dòng)受限，特別是拇指不能對(duì)掌手掌深部間隙感染

3、治療（1）、可用大劑量抗生素；局部早期處理同膿性指頭炎。（2）、如短期內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開引流。（3）、掌中間隙感染：縱行切開中指與無名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，以免損傷動(dòng)脈的掌淺弓，進(jìn)入掌中間隙。在無名指相對(duì)位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口（4）、魚際間隙感染：直接作在大魚際最腫脹和波動(dòng)最明顯處在“虎口”或在第二掌骨橈側(cè)作縱切口

第四節(jié)全身性外科感染

一、概念膿毒癥（sepsis）：因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥（bacteremia）：

是膿毒癥中的一種。即血培養(yǎng)檢出病原菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。膿血癥：是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。

二、病理生理全身性感染不僅由于病原菌，還因其產(chǎn)物內(nèi)毒素、外毒素等和它們介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)（IL-1、6、8，TNF）、NO、氧自由基對(duì)機(jī)體的損害。感染如得不到控制，可因炎癥介質(zhì)失控，并可互相介導(dǎo)，發(fā)生級(jí)聯(lián)或網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，導(dǎo)致因感染所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

三、病因

致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染原有抗感染能力低下的病人：糖尿病、尿毒癥、應(yīng)用激素或抗癌藥的病人潛在的感染途徑：靜脈導(dǎo)管感染（catheter-relatedinfection）腸源性感染（gutderivedinfection）

四、全身性感染的常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌2、革蘭染色陽性球菌3、無芽胞厭氧菌4、真菌全身性感染的常見致病菌

1、革蘭染色陰性桿菌（1）常見G-菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。其次為克雷伯菌、腸桿菌等。（2）主要毒性為內(nèi)毒素，抗生素對(duì)其無效。（3）G-菌膿毒癥特點(diǎn)：

癥狀嚴(yán)重發(fā)生感染性休克者多三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓）全身性感染的常見致病菌2、革蘭染色陽性球菌（常見三種）①金黃葡萄球菌：

多重耐藥的菌株，傾向于血液播散，轉(zhuǎn)移性膿腫②表皮葡萄球菌（易附于醫(yī)用塑料制品中）③腸球菌：

腸道常駐菌，參與各部位的多菌感染，耐藥性強(qiáng)全身性感染的常見致病菌3、無芽胞厭氧菌

常見菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌

特點(diǎn)：有2/3合并需氧菌感染，易形成膿腫，且膿液呈糞樣惡臭。厭氧培養(yǎng)（+）常見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、腦膿腫、膿胸等全身性感染的常見致病菌4、真菌（白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌）屬于條件性感染發(fā)生原因：①在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素②基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素③長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管

特點(diǎn)：經(jīng)血行播散，內(nèi)臟可形成肉芽腫或壞死灶，特別是曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞）；深部真菌感染常繼發(fā)于細(xì)菌感染或混合存在五、臨床表現(xiàn)膿毒癥、膿血癥和毒血癥的臨床表現(xiàn)有許多相同之處①起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40～41℃。②頭痛、頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③脈搏細(xì)速、呼吸急促困難。④肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。⑤WBC明顯增高，>20～30×109L，核左移、幼稚型增多,毒性顆粒。⑥代謝失調(diào)和肝腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。⑦病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。臨床表現(xiàn)1、革蘭染色陽性細(xì)菌膿毒癥

可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。面色潮紅，四肢溫暖、干燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐。可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時(shí)間較晚，血壓下降也較緩慢。臨床表現(xiàn)2、革蘭染色陰性細(xì)菌膿毒癥一般以突然寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱可呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無尿有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見減少休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)臨床表現(xiàn)3、真菌性膿毒癥

酷似革蘭染色陰性桿菌膿毒癥病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39.5-40℃）一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克少數(shù)病人尚有消化道出血周圍血象?？沙拾籽臃磻?yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞，WBC可達(dá)25×109/L六、診斷

根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和膿液性狀大致判斷G+或G-菌感染確定致病菌應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng)

七、治療治療原則：主要是提高病人全身抵抗力和消滅細(xì)菌1、處理原發(fā)感染灶（清除、消滅、引流）2、抑制和殺滅致病菌（早期、聯(lián)合、足量）3、全身支持療法4、對(duì)癥治療治療①1.局部感染病灶的處理及早處理原發(fā)感染灶傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要除去；膿腫應(yīng)及時(shí)切開引流。急性腹膜炎手術(shù)處理時(shí)，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導(dǎo)管要拔除。

治療②2.抗生素的使用

應(yīng)早期、大劑量地使用抗生素?？上雀鶕?jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計(jì)有效的兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，根據(jù)敏感試驗(yàn)，選用抗生素。對(duì)真菌性敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對(duì)原來化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。治療③3.提高全身抵抗力嚴(yán)重病人應(yīng)反復(fù)、少量、多次輸鮮血糾正水和電解代謝失調(diào)給予高熱量和易消化的飲食適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C治療④4.對(duì)癥處理

高熱者用藥物或物理降溫，在嚴(yán)重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。應(yīng)注意人工冬眠對(duì)血壓有影響激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴(kuò)散。發(fā)生休克時(shí)，則應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克療法。TeaBreak第五節(jié)特異性感染

一、破傷風(fēng)（tetanus）

破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染，也見于產(chǎn)婦和新生兒，并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后病菌：破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧革蘭染色陽性感染條件：缺氧的創(chuàng)口戰(zhàn)場(chǎng)的創(chuàng)口污染率25%~80%，但破傷風(fēng)感染率只占污染者的1%~2%tetanus1、病理生理：（1）增殖體--外毒素（痙攣毒素）--脊髓、腦干神經(jīng)突觸

—

抑制抑制性介質(zhì)釋放—隨意肌緊張與痙攣。（2）破傷風(fēng)毒素阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制

—

交感神經(jīng)過度興奮

—

血壓、脈搏、體溫升高、自汗Tetanus2、臨床表現(xiàn)潛伏期，通常是6-12日（1）前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進(jìn)等。（2）典型癥狀是在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。最先受影響的肌群是咀嚼肌；最后膈肌痙孿。（3）張口困難、“角弓反張”或“側(cè)弓反張”

Tetanus2、臨床表現(xiàn)上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而促成并發(fā)癥：骨折、尿潴留、呼吸驟停、窒息、肺部感染、心力衰竭病程：3-4周3、診斷和鑒別診斷

主要依靠臨床表現(xiàn)：凡有外傷史，不論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)等，均應(yīng)考慮此病的可能鑒別診斷：①化膿性腦膜炎

②狂犬病

③顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病4、預(yù)防

（1）、創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵（2）、可通過人工免疫，產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力。自動(dòng)免疫法百白破被動(dòng)免疫法注射TAT（抗毒素）10日內(nèi)有效，深部創(chuàng)傷一周后追加一次。5、治療

清除毒素來源中和游離毒素—早期應(yīng)用TAT1-6萬單位控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥等支持治療青霉素、甲硝唑治療①1、清除毒素

凡能找到傷口，傷口內(nèi)存留環(huán)死組織、引流不暢者，應(yīng)在抗毒血清治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進(jìn)行傷口處理、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗。有的傷口看上去已愈合，應(yīng)仔細(xì)細(xì)檢查痂下有無竇道或死腔。

治療②2、抗毒素的應(yīng)用

目的是中和游離的毒素：

一般用量是TAT1萬-6萬U，分別由肌肉注射與靜脈滴入。靜脈滴入應(yīng)稀釋于5%葡萄糖溶液中。用藥前應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)。

破傷風(fēng)人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，劑量為3000-6000U，一般只用一次。

治療③3、控制和解除痙攣

（1）隔離病室，避免光、聲等刺激（2）鎮(zhèn)靜、解痙藥物：10%水化氯醛、苯巴比妥鈉、地西泮病情較重者，可用冬眠1號(hào)合劑靜脈緩慢滴入，但低血容量時(shí)忌用痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用2.5%硫噴妥納，要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制。治療④4、注意防治并發(fā)癥呼吸道窒息、肺不張、肺部感染；防止發(fā)作時(shí)掉下床、骨折、咬傷舌等。對(duì)抽搐頻繁、藥物不易控制的嚴(yán)重病人，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開，人工輔助呼吸。高壓氧艙輔助治療。預(yù)防褥瘡。治療⑤5、支持治療

注意營養(yǎng)（高熱、高蛋白、高維生素）補(bǔ)充維持水與電解質(zhì)平衡必要時(shí)可采用中心靜脈腸外營養(yǎng)

治療⑥6、抗生素

青霉素80萬-100萬U，im，每4-6小時(shí)1次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。

甲硝唑2.5g/d，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7-10天。如傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌藥物。二、氣性壞疽（Gasgangrene）定義：厭氧菌梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。主要菌種：產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫梭菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌，常為多種細(xì)菌混合感染。致病條件：缺氧環(huán)境Gasgangrene1、病理生理

①

外毒素、酶酶通過脫氮、脫氨、發(fā)酵的作用而產(chǎn)生大量不溶性氣體如硫化氫、氮等，積聚在組織間；有的酶能溶組織蛋白，使組織細(xì)胞壞死、滲出，產(chǎn)生惡性水腫。氣、水夾雜，筋膜下張力急劇增加，壓迫微血管，形成惡性循環(huán)。Gasgangrene1、病理生理②卵磷脂酶、透明質(zhì)酸酶使細(xì)菌易于穿透組織間隙，快速擴(kuò)散。病變一旦開始，可沿肌束或肌群向上下擴(kuò)展，肌肉轉(zhuǎn)為磚紅色，外觀如熟肉，失去彈性。侵犯皮下組織，氣腫、水腫與組織壞死可迅速沿筋膜擴(kuò)散?；顧z：肌纖維間有大量氣泡和大量革蘭陽性粗短桿菌。Gasgangrene2、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病時(shí)間：最早為傷后8-10小時(shí)，最遲為5-6日，通常在傷后1-4日。（2）全身表現(xiàn)：病情突然惡化，煩躁不安，雜有恐懼或欣快感皮膚和口唇變白、大量出汗、脈搏快速、體溫溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒全身情況可在12-24小時(shí)內(nèi)全面迅速惡化Gasgangrene臨床表現(xiàn)②（3）局部表現(xiàn)傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，有如脹裂。傷口中有大量漿液性或漿液血性滲出物。氣泡從傷口中冒出，可觸及捻發(fā)音。大理石樣班紋，傷口可有惡臭。Gasgangrene臨床表現(xiàn)③（4）分型筋膜上型：可發(fā)現(xiàn)皮下脂肪變性、腫脹筋膜下型：筋膜張力增高，肌肉切面不出血Gasgangrene3、診斷與鑒別診斷

（1）診斷

早期診斷的重要依據(jù)是局部表現(xiàn)傷口內(nèi)分泌物涂片檢查有革蘭陽性染色粗大桿菌X線檢查顯示患處軟組織間積氣，有助于確診。Gasgangrene（2）鑒別診斷：

①食管、氣管破裂溢氣：可出現(xiàn)皮下氣腫，而且隨著時(shí)間的推移，氣體常逐漸吸收。②一些兼性需氧菌感染：如大腸桿菌、克雷白菌的感染也可產(chǎn)生一定的氣體。③鏈球菌蜂窩織炎、鏈球菌肌炎：也可產(chǎn)氣，病情發(fā)展較慢，全身中毒癥狀較輕。處理及時(shí)，切開減張、充分引流，加用抗生素等治療，預(yù)后較好。Gasgangrene4、預(yù)防

①預(yù)防的關(guān)鍵是盡早徹底清創(chuàng)：包括清除失活、缺血的組織，去除異物特別是非金屬性異物、對(duì)深而規(guī)則的傷口充分敞開引流（避免死腔存在）。筋膜下張力增加者，應(yīng)早期進(jìn)行筋膜切開減張等。②對(duì)疑有氣性壞疽的傷口，可用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷。

Gasgangrene4、預(yù)防③挫傷、擠壓傷的軟組織在早期難判定其活性，24-36小時(shí)后界限才趨明顯，這段時(shí)間內(nèi)要密切觀察。④對(duì)腹腔穿透性損傷，特別是結(jié)腸、直腸、會(huì)陰剖創(chuàng)傷，也應(yīng)警惕此類感染的發(fā)生。⑤上述病人均應(yīng)早期使用大劑量的青霉素和甲硝唑。Gasgangrene5、治療

一經(jīng)診斷，需立即開始積極治療。越早越好，可以挽救病人的生命，減少組織的壞死或截肢率。Gasgangrene

治療②（1）、急癥清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括靜脈滴注大劑量青霉素、輸血等。廣泛、多處切開，包括傷口周圍水腫或皮下氣腫區(qū)。徹底清除變色、不收縮、不出血的肌肉；整塊切除肌肉如整個(gè)肢體已廣泛感染，應(yīng)果斷進(jìn)行截肢以挽救生命。術(shù)后用氧化劑沖洗、濕敷，經(jīng)常更換敷料，必要時(shí)還要再次清創(chuàng)。Gasgangrene治療③（2）、應(yīng)用抗生素

首選青霉素，常見產(chǎn)氣莢膜梭菌中對(duì)青霉素大多敏感，但劑量需大，>1000萬U/日以上。大環(huán)內(nèi)酯類（如琥乙紅霉素、麥迪霉素等）和硝咪唑類（如甲硝唑、替硝唑）也有一定療效。Gasgangrene治療④(3)、高壓氧治療

提高組織間的含氧量，造成不適合細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可提高治愈率，減輕傷殘率。Gasgangrene治療⑤(4)、全身支持療法輸血糾正水與電解質(zhì)失調(diào)營養(yǎng)支持對(duì)癥處理第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥的原則抗生素與外科感染抗生素、磺胺藥的發(fā)明與應(yīng)用在醫(yī)學(xué)史上曾有劃時(shí)代意義,對(duì)防治感染起到不可磨滅的作用。外科感染常需要外科處理，假如存在壞死組織不清除、膿腫不引流或梗阻未解除，一味依賴抗生素，不但感染無法控制，還將招致耐藥菌群的產(chǎn)生、微生物生態(tài)的失衡以及其他的毒副作用?？咕幬锊荒苋〈饪铺幚?，更不可依賴藥物而忽視無菌操作，這是必須重視的一條外科原則。（一）適應(yīng)證1、不是所有的外科感染都需應(yīng)用抗菌藥物化膿性感染中有應(yīng)用指征的是較嚴(yán)重的急性病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急生腹膜炎、急性膽道感染等。表淺、局限的感染，則不需應(yīng)用：如毛囊炎、癤、傷口表面感染等。對(duì)多種特異性感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽等，則應(yīng)選用有效抗菌藥。

（一）適應(yīng)證2、預(yù)防性用藥⑴潛在繼發(fā)感染率高者：

如嚴(yán)重污染的開放性創(chuàng)傷、火器傷、腹腔臟器破裂、結(jié)腸手術(shù)一旦繼發(fā)感染后果嚴(yán)重者，如風(fēng)濕病或先天性心臟病手術(shù)前后、人工材料體內(nèi)移植術(shù)等（一）適應(yīng)證⑵手術(shù)的預(yù)防性抗菌藥應(yīng)用方法：有效及合理的用藥應(yīng)在術(shù)前1-2小時(shí)或麻醉開始時(shí)如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中還可追加一次劑量一般均在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥（二）藥物的選擇和使用前提是選用的藥物需針對(duì)病原菌。理想的方法是及時(shí)收集有關(guān)的體液、分泌物，進(jìn)行微生物檢查和藥物敏感試驗(yàn)，據(jù)之選擇或調(diào)整抗菌藥品種?！敖?jīng)驗(yàn)性用藥”:微生物檢驗(yàn)需要一定的設(shè)備和時(shí)間，而藥物的最佳療效是在感染的早期。經(jīng)驗(yàn)來自對(duì)有關(guān)感染的認(rèn)識(shí)，包括本地區(qū)、本單位常見菌的藥敏的動(dòng)態(tài)藥物的選擇和使用②1、結(jié)合感