病案管理制度（六篇）

第34頁(yè)共34頁(yè)病案管理?制度一?、住院患?者應(yīng)有完?整的病案?。患者出?院（死亡?）時(shí)，由?醫(yī)師按規(guī)?定的格式?填寫，病?案需在病?人出院后?一周內(nèi)完?成并上交?。上交時(shí)?注意檢查?首頁(yè)各欄?是否完整?，同時(shí)要?做好分類?，依序整?理，裝訂?成冊(cè)。?二、本院?醫(yī)師借閱?病案，要?辦理借閱?手續(xù)，閱?后按期歸?還病案室?，病案室?做好相應(yīng)?的記錄，?設(shè)定歸還?時(shí)間。對(duì)?借用的病?案，應(yīng)妥?善保管和?愛(ài)護(hù)，不?得涂改、?轉(zhuǎn)借、拆?散和丟失??？缒甓?病案一律?不準(zhǔn)出借?，必要時(shí)?需經(jīng)醫(yī)務(wù)?科批準(zhǔn)，?當(dāng)場(chǎng)摘錄?病史。?三、各科?室病歷質(zhì)?控員要嚴(yán)?格審核本?科室病案?質(zhì)量，如?被醫(yī)院質(zhì)?控部門再?次審核發(fā)?現(xiàn)病案問(wèn)?題，將直?接計(jì)入季?度考核中?，不再提?示。四?、此規(guī)定?自___?_年__?__月_?___日?起實(shí)行。?___?_張氏回?醫(yī)正骨醫(yī)?院醫(yī)務(wù)?科___?_年__?__月_?___日?病案管?理制度?病案管理?工作是醫(yī)?院科學(xué)管?理工作重?要組成部?分。為了?能使病案?管理工作?更加科學(xué)?化、標(biāo)準(zhǔn)?化、規(guī)范?化，使病?案在醫(yī)學(xué)?科研及醫(yī)?院科學(xué)管?理中發(fā)揮?更大作用?，依據(jù)《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理?規(guī)定》、?《___?_檔案法?》、《醫(yī)?藥衛(wèi)生檔?案管理暫?行辦法》?，結(jié)合我?院實(shí)際特?制定以下?管理制度?。1、?病案回收?登記制度?（1）?凡是出院?病歷應(yīng)在?病人出院?前，由經(jīng)?治醫(yī)生認(rèn)?真細(xì)致填?寫好首頁(yè)?各項(xiàng)內(nèi)容?及出院小?結(jié)，主治?醫(yī)師檢查?后簽字，?主任簽字?，放固定?位置上。?出院后由?病案室收?回，并與?臨床科室?人員做好?交接登記?。在此期?間病歷不?能由病人?本人或家?屬攜帶，?不能外借?。（2?）出院病?歷在__?__天內(nèi)?回收到病?案室，死?亡病例的?病歷要求?____?周內(nèi)回收?到病案室??；厥詹?案時(shí)，病?歷質(zhì)量管?理人員要?仔細(xì)檢查?，病歷是?否完整，?有無(wú)缺章?少頁(yè)，字?跡是否清?楚、整潔?，有問(wèn)題?及時(shí)通知?其修改補(bǔ)?充。（?3）回收?到的病案?在入院登?記本上按?病案號(hào)標(biāo)?明回收日?期，并注?明住院醫(yī)?師姓名。?（4）?當(dāng)日將回?收到的病?案按規(guī)定?進(jìn)行核對(duì)?、檢查，?按順序進(jìn)?行排列，?并寫封皮?，核對(duì)后?進(jìn)行裝訂?成冊(cè)。?（5）及?時(shí)認(rèn)真將?登記后的?病案與病?房日?qǐng)?bào)上?的出院病?人一一核?對(duì)，打好?標(biāo)記，做?好記錄；?對(duì)拖欠的?病歷及漏?報(bào)的病歷?及時(shí)通知?臨床糾正?補(bǔ)充。?（6）建?立與質(zhì)控?醫(yī)生病案?交接制度?，由病案?室人員和?質(zhì)控醫(yī)生?共同登記?病案同期?、科室、?病案號(hào)返?回時(shí)在交?接本做標(biāo)?記，掌握?病案的流?動(dòng)情況，?防止病歷?丟失。?2、分類?、編目及?首頁(yè)輸入?工作制度?（1）?及時(shí)準(zhǔn)確?對(duì)病歷首?頁(yè)上主要?診斷及其?它診斷、?院內(nèi)感染?、在院并?發(fā)癥、術(shù)?后并發(fā)癥?、病理診?斷、中毒?外傷外部?原因分類?等。要以?國(guó)際疾病?分類（i?cd一1?0）方法?進(jìn)行編目?工作。在?編目時(shí)，?要參閱病?程記錄中?有關(guān)內(nèi)容?。（2?）對(duì)住院?期間所做?的各種手?術(shù)操作的?分類編目?工作，一?定要按i?cd—9?一cm_?___方?法進(jìn)行編?目為確保?手術(shù)操作?分類準(zhǔn)確?，在分類?時(shí)一定要?查閱手術(shù)?記錄單，?并以手術(shù)?記錄為準(zhǔn)?。（3?）為確保?新追加編?目正確，?要求編碼?員一定要?按規(guī)范的?操作步驟?進(jìn)行，要?由專人把?關(guān)確定正?確后，方?可將其編?碼增加到?疾病分類?中，以防?重復(fù)追加?。（4?）認(rèn)真準(zhǔn)?確地做好?各類醫(yī)師?編號(hào)工作?。主要包?括經(jīng)治醫(yī)?師、主任?醫(yī)師；手?術(shù)醫(yī)師、?麻醉醫(yī)師?的編碼工?作。（?5）首頁(yè)?輸入人員?要認(rèn)真、?仔細(xì)、準(zhǔn)?確、熟練?將首頁(yè)上?的內(nèi)容，?按程序輸?入微機(jī)，?每輸完一?份病案要?認(rèn)真核對(duì)?無(wú)誤后再?輸入下本?病案。?（6）每?月末輸完?當(dāng)月病案?后，必須?打出臺(tái)賬?，并與病?房日?qǐng)?bào)核?對(duì)，防止?重輸、錯(cuò)?輸、漏輸?，確保整?體數(shù)量準(zhǔn)?確無(wú)誤。?3、病?歷歸檔借?閱工作制?度（1?）凡是住?院病歷一?律由病案?室長(zhǎng)期統(tǒng)?一保管。?一般都是?按順序號(hào)?排列歸檔?，歸檔裝?訂排列順?序如下：?1.病?歷首頁(yè)；?2.住?院病人費(fèi)?用分類匯?總報(bào)表：?3.出?院診斷書?：4.?出院記錄?（或死亡?記錄及死?亡病例討?論記錄）?；5.?住院病歷?或入院記?錄（順序?，下同）?；6.??？撇v?：7.?病程記錄?（包括首?次病程記?錄、轉(zhuǎn)科?及入科記?錄、交接?班記錄等?）。注：?手術(shù)患者?病程記錄?排列順序?為：首次?病程記錄?、手術(shù)前?日常記錄?、術(shù)前小?結(jié)、手術(shù)?記錄、術(shù)?后記錄（?手術(shù)后日?常病程記?錄）；?8.特殊?診療記錄?單（a麻?醉|己錄?、b重癥?監(jiān)護(hù)病房?入出室記?錄、c特?殊治療記?錄、d科?研統(tǒng)計(jì)表?等）。（?按時(shí)間順?序排列）?；9.?會(huì)診申請(qǐng)?單；1?0.責(zé)任?制護(hù)理病?歷；1?1.臨床?護(hù)理記錄?單（順序?）：1?2.各種?物理檢查?報(bào)告單；?13.?常規(guī)化驗(yàn)?報(bào)告單：?14.?特殊檢查?報(bào)告單（?病理活檢?等）：?15.其?它責(zé)任性?文件（入?院知情書?、手術(shù)知?情同意書?等）；?16.醫(yī)?囑單（順?序）。（?先為長(zhǎng)期?醫(yī)囑單、?后為臨時(shí)?醫(yī)囑單）?：17?.體溫單?（順序）?：18?.住院病?歷質(zhì)量評(píng)?定表：?19.門?診病歷或?急診病歷?；20?.以前住?院病歷。?按上述順?序排列后?，應(yīng)復(fù)查?每頁(yè)一般?項(xiàng)目是否?填全：遺?漏的應(yīng)補(bǔ)?填。經(jīng)上?級(jí)醫(yī)師審?核簽名后?送病案室?存檔。?（2）住?院病案不?能從病房?或住院處?拿走。歸?檔后的病?案不能隨?意外借。?（3）?二次住院?病人，需?借閱老病?案時(shí)，必?須由醫(yī)生?持本次住?院的病歷?首頁(yè)到病?案室來(lái)辦?理借閱手?續(xù)后，方?可外借，?并令其三?日內(nèi)返回?病案室，?做好借閱?登記。?（4）死?亡討論或?專題討論?用病案，?須外借時(shí)?，必須經(jīng)?科主任同?意并蓋主?任名章后?方可外借?。（5?）凡是科?研統(tǒng)計(jì)用?病案及各?種查閱、?討論等一?律都在病?案室內(nèi)進(jìn)?行，不得?泄漏患者?隱私。?（6）凡?是查閱病?案，不得?將自己的?兜子帶進(jìn)?閱覽室內(nèi)?。非本室?人員禁止?入病案庫(kù)?內(nèi)隨意翻?動(dòng)私取病?案。（?7）病歷?、病案的?復(fù)印、復(fù)?制的審批?和管理應(yīng)?嚴(yán)格按照?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?執(zhí)行。復(fù)?印或復(fù)制?的內(nèi)容嚴(yán)?格控制在?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?限定的客?觀病歷資?料，并逐?頁(yè)逐項(xiàng)做?好登記。?（8）?病案管理?人員，工?作要積極?、主動(dòng)、?嚴(yán)肅認(rèn)真?，熱情周?到接待來(lái)?訪查閱病?案的院內(nèi)?人員。?（9）病?案管理人?員，要經(jīng)?常到庫(kù)房?檢查防火?、防水、?防潮、防?塵、防蟲?等保護(hù)措?施是否妥?善，確保?病案的保?管質(zhì)量、?安全，延?長(zhǎng)保存時(shí)?間。第?三篇：病?案管理制?度病案質(zhì)?量管理小?組檢查考?核、管理?制度1?、建立健?全病歷管?理___?_體系，?設(shè)立院科?二級(jí)病歷?管理__?__，院?方由醫(yī)務(wù)?科___?_檢查、?考核，各?科設(shè)病歷?質(zhì)控醫(yī)生?和質(zhì)控護(hù)?士，負(fù)責(zé)?病歷質(zhì)量?管理工作?。2、?院、科二?級(jí)___?_全體醫(yī)?護(hù)人員應(yīng)?認(rèn)真學(xué)習(xí)?____?部和__?__省衛(wèi)?生廳《病?歷書寫規(guī)?范》，各?級(jí)各類醫(yī)?務(wù)人員嚴(yán)?格按《病?歷書寫規(guī)?范》要求?書寫病歷?。3、?科室病歷?質(zhì)控醫(yī)生?、護(hù)士、?醫(yī)療組長(zhǎng)?、護(hù)士長(zhǎng)?、科主任?嚴(yán)格按《?病歷書寫?規(guī)范》要?求檢查每?份病歷后?再簽字。?應(yīng)及時(shí)發(fā)?現(xiàn)、記錄?存在問(wèn)題?，并及時(shí)?整改。?4、加強(qiáng)?對(duì)運(yùn)行病?歷和歸檔?病案的管?理及質(zhì)量?監(jiān)控。?（1）、?病歷中的?首次病程?記錄、術(shù)?前談話、?術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記?錄、術(shù)后?（產(chǎn)后）?記錄、重?要搶救記?錄、特殊?有創(chuàng)檢查?、麻醉前?談話、輸?血前談話?、出院診?斷證明等?重要記錄?內(nèi)容，應(yīng)?由本院主?管醫(yī)師書?寫或__?__簽名?。手術(shù)記?錄應(yīng)由術(shù)?者或第一?助手書寫?，如第一?助手為進(jìn)?修醫(yī)師，?須由本院?醫(yī)師__?__簽名?。（2?）、平診?患者入院?后，主管?醫(yī)師應(yīng)在?____?小時(shí)內(nèi)查?看患者、?詢問(wèn)病史?、書寫首?次病程記?錄和處理?醫(yī)囑。急?診患者應(yīng)?在___?_分鐘內(nèi)?查看并處?理患者，?住院病歷?和首次病?程記錄原?則上應(yīng)在?____?小時(shí)內(nèi)完?成，因搶?救患者未?能及時(shí)完?成的，有?關(guān)醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)在搶?救結(jié)束后?____?小時(shí)內(nèi)據(jù)?實(shí)補(bǔ)記，?并加以注?明。（?3）、新?入院患者?，___?_小時(shí)內(nèi)?應(yīng)有主治?醫(yī)師以上?職稱醫(yī)師?查房記錄?，一般患?者每周應(yīng)?有___?_次主任?醫(yī)師（或?副主任醫(yī)?師）查房?記錄，并?加以注明?。（4?）、重危?患者的病?程記錄每?天至少_?___次?，病情發(fā)?生變化時(shí)?，隨時(shí)記?錄，記錄?時(shí)間應(yīng)具?體到分鐘?。對(duì)病重?患者，至?少___?_天記錄?一次病程?記錄。對(duì)?病情穩(wěn)定?患者至少?____?天記錄一?次病程記?錄;對(duì)病?情穩(wěn)定的?慢性病患?者，至少?____?天記錄一?次病程記?錄。（?5）、各?種化驗(yàn)單?、報(bào)告單?、配血單?應(yīng)及時(shí)粘?貼，嚴(yán)禁?丟失。外?院的醫(yī)療?文件，如?作為診斷?和治療依?據(jù)，應(yīng)將?記入病程?紀(jì)錄，同?時(shí)將治療?文件附于?本院病歷?中。外院?的影像資?料或病理?資料，如?需作為診?斷或治療?依據(jù)時(shí)，?應(yīng)請(qǐng)本院?相關(guān)科室?醫(yī)師會(huì)診?，寫出書?面會(huì)診意?見(jiàn)，存于?本院住院?病歷中。?（6）?、出院病?歷一般應(yīng)?在___?_天內(nèi)歸?檔，特殊?病歷（如?死亡病歷?、典型教?學(xué)病歷）?歸檔時(shí)間?不超過(guò)_?___周?，并及時(shí)?報(bào)病案室?登記備案?。5、?醫(yī)院每季?度對(duì)各科?的現(xiàn)病歷?、每季對(duì)?各科的存?檔病案，?____?有關(guān)人員?進(jìn)行檢查?評(píng)分。醫(yī)?務(wù)科每季?對(duì)全院的?病歷進(jìn)行?質(zhì)量分析?，并及時(shí)?將存在的?問(wèn)題反饋?到科室。?科室必須?制訂整改?措施，并?加以落實(shí)?。6、?病歷質(zhì)量?檢查評(píng)分?與醫(yī)院獎(jiǎng)?懲規(guī)定、?醫(yī)療組長(zhǎng)?考核、科?室目標(biāo)責(zé)?任及職工?年度考核?掛鉤。?病案管理?制度1?、病案室?負(fù)責(zé)全院?病案的收?集、整理?和保管工?作。2?、患者住?院期間病?歷由各臨?床科室負(fù)?責(zé)保管，?病歷應(yīng)保?持整潔、?排列有序?、符合要?求，科室?應(yīng)對(duì)住院?病歷嚴(yán)格?管理，嚴(yán)?防丟失、?損毀，未?經(jīng)批準(zhǔn)住?院病歷不?允許查詢?或者復(fù)印?、復(fù)制。?3、各?臨床科室?設(shè)立病歷?質(zhì)量管理?小組，由?住院總醫(yī)?師、主治?醫(yī)師、科?主任組成?。住院總?醫(yī)師每周?檢查一次?管轄病區(qū)?現(xiàn)住院病?歷，并有?檢查結(jié)果?詳細(xì)記錄?，平時(shí)由?各臨床治?療小組主?治醫(yī)師重?點(diǎn)把關(guān)，?出院時(shí)治?療小組負(fù)?責(zé)人（副?主任以上?醫(yī)師），?最后把關(guān)?。4、?患者出院?時(shí)科室質(zhì)?控醫(yī)師、?質(zhì)控護(hù)士?應(yīng)對(duì)病歷?質(zhì)量進(jìn)行?評(píng)價(jià)，按?照規(guī)定格?式、次序?、時(shí)間整?理病案，?由科室制?定專人送?住院處。?5、出?院病歷在?辦理出院?結(jié)算手續(xù)?后由病案?室及時(shí)收?回，死亡?病歷在_?___天?內(nèi)收回（?科室完成?死亡討論?，并按照?規(guī)定記錄?死亡病例?討論），?病案室對(duì)?病歷及時(shí)?____?并通知相?關(guān)人員根?據(jù)規(guī)范及?時(shí)改正后?入室存檔?，原則上?永久保存?，至少不?低于__?__年。?教學(xué)需要?、特殊情?況、特殊?保健對(duì)象?病歷和涉?及重大醫(yī)?療過(guò)失或?醫(yī)療事故?處理終結(jié)?后病歷單?列保存。?6、病?案室回收?病案時(shí)對(duì)?病案內(nèi)容?進(jìn)行核對(duì)?，黨患者?出院時(shí)尚?未發(fā)出檢?查報(bào)告的?，其報(bào)告?單要做登?記，待取?得報(bào)告結(jié)?果后應(yīng)及?時(shí)歸檔。?由病案室?按規(guī)定對(duì)?號(hào)粘貼到?患者病歷?中。7?、病案實(shí)?行個(gè)人唯?一編碼制?，每個(gè)住?院患者每?次住院使?用同一編?碼，如辦?理入院手?續(xù)是出現(xiàn)?兩個(gè)編碼?，病案歸?檔時(shí)應(yīng)合?并為一個(gè)?編碼。?8、病案?室應(yīng)檢查?首頁(yè)各欄?填寫是否?完整，同?時(shí)填寫完?成卡片、?病案號(hào)碼?，按照國(guó)?際疾病分?類法做好?手術(shù)和疾?病分類，?并將病案?整理裝訂?成冊(cè)，登?記存檔。?9、符?合相關(guān)法?律、法規(guī)?和規(guī)章規(guī)?定需要查?詢復(fù)印病?歷和復(fù)制?病歷材料?時(shí)，按照?并按復(fù)印?管理制度?辦理。?10、病?案借閱按?照病案借?閱制度執(zhí)?行。1?1、病案?室應(yīng)保持?清潔整齊?，病案室?內(nèi)禁止吸?煙。病案?借閱制度?1、病?案室應(yīng)清?潔衛(wèi)生，?嚴(yán)禁煙火?，嚴(yán)禁喧?嘩，保持?安靜，為?借閱者提?供舒適的?查詢、借?閱環(huán)境。?2、病?案一律在?病案室內(nèi)?閱讀、摘?錄、病案?帶出病案?室需由醫(yī)?務(wù)部批準(zhǔn)?，病案室?備案后方?可帶出病?案室。?3、患者?本人或其?代理人、?院外醫(yī)療?單位、保?險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、?司法機(jī)關(guān)?燈單位人?員須持有?效證件，?經(jīng)醫(yī)務(wù)部?批準(zhǔn)，方?可閱讀、?摘錄或復(fù)?印病案的?客觀部分?，包括：?住院病例?或入院記?錄、體溫?單、醫(yī)囑?單、化驗(yàn)?單、醫(yī)學(xué)?影像檢查?資料、特?殊檢查同?意書、手?術(shù)同意書?、手術(shù)及?麻醉記錄?單、病理?檢查報(bào)告?、護(hù)理記?錄、出院?記錄。?4、病案?資料只限?相關(guān)科室?臨床醫(yī)技?人員查詢?、借閱，?實(shí)習(xí)、進(jìn)?修醫(yī)師借?閱病案時(shí)?須經(jīng)帶教?老師簽字?同意后，?報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)?部批準(zhǔn)，?經(jīng)病案室?核準(zhǔn)后，?方可借閱?。5、?為了保證?病案的有?序供應(yīng)，?大批量或?多部門集?中借閱時(shí)?需事先預(yù)?約，病案?室按優(yōu)先?原則，時(shí)?間順序、?日閱讀量?等，合理?分批提供?所需病案?。6、?病案室管?理人員應(yīng)?將有關(guān)借?閱資料登?記清楚，?完整，核?對(duì)所借病?案頁(yè)碼、?頁(yè)數(shù)，規(guī)?定借出時(shí)?間。7?、借閱病?案過(guò)程中?，借管雙?方都應(yīng)子?啊提交與?歸還過(guò)程?中核對(duì)病?案號(hào)與數(shù)?量是否相?符，并簽?字。8?、借閱者?應(yīng)妥善保?管和愛(ài)護(hù)?病案，任?何人不得?在原始病?案資料上?涂改、注?標(biāo)或污損?、撕毀、?遺失病歷?。不得私?自復(fù)印，?不得超越?借閱的目?的，不得?進(jìn)行與醫(yī)?療無(wú)關(guān)的?商業(yè)行為?，并按時(shí)?歸還。?9、病案?室應(yīng)做好?病案借閱?、登記、?催交工作?，借閱后?的病案歸?還時(shí)由病?案人員審?核后放在?指定位置?，由病案?管理人員?歸檔上架?。病案室?管理人員?應(yīng)核清歸?還病案的?完整性，?方可銷毀?借條。?病案復(fù)印?管理制度?1、如?有需要，?下列人員?和機(jī)構(gòu)可?以申請(qǐng)復(fù)?印或者復(fù)?制《醫(yī)療?事故處理?條例》規(guī)?定的病歷?資料：?（1）患?者本人或?代理人；?（2）?死亡患者?近親屬或?者代理人?；（3?）保險(xiǎn)機(jī)?構(gòu)、律師?事務(wù)所；?（4）?職稱評(píng)定?機(jī)構(gòu)；?（5）本?院醫(yī)務(wù)人?員用于醫(yī)?療、教學(xué)?、科研時(shí)?；（6?）公檢法?部門。?2、受理?申請(qǐng)時(shí)，?申請(qǐng)人應(yīng)?當(dāng)按照下?列要求提?供有關(guān)證?明材料：?（1）?申請(qǐng)人為?患者本人?的，應(yīng)提?供其有效?身體證明?。（2?）申請(qǐng)人?為患者代?理人的，?應(yīng)提供患?者及其代?理人的有?效___?_明，申?請(qǐng)人與患?者代理關(guān)?系的法定?證明材料?。（3?）申請(qǐng)人?為死亡患?者近親屬?的，應(yīng)當(dāng)?提供患者?死亡證明?及其近親?屬的有效?證明。申?請(qǐng)人事死?亡患者近?親屬的法?定證明材?料。（?4）申請(qǐng)?人為死亡?患者近親?屬的，應(yīng)?當(dāng)提供患?者死亡證?明，死亡?患者近親?屬及其代?理人的有?效___?_明，死?亡患者于?其近親屬?關(guān)系的法?定證明材?料，申請(qǐng)?人與死亡?患者近親?屬代理關(guān)?系的法定?證明材料?。（5?）申請(qǐng)人?為保險(xiǎn)機(jī)?構(gòu)的，應(yīng)?當(dāng)提供保?險(xiǎn)合同復(fù)?印件、承?辦人員的?有效__?__明，?患者本人?或者其代?理人同意?的法定證?明材料；?患者死亡?的，應(yīng)當(dāng)?提供保險(xiǎn)?合同復(fù)印?件，承辦?人員的有?效___?_明、死?亡患者近?親屬或其?代理人同?意的法定?證明材料?，合同或?者法律另?有規(guī)定的?除外。?（6）公?安、司法?機(jī)關(guān)因辦?理案件，?需要查閱?、復(fù)印或?復(fù)制病歷?資料的，?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)在公?安、司法?機(jī)關(guān)出具?采集證據(jù)?的法定證?明及執(zhí)行?公務(wù)人員?的有效_?___明?后予以協(xié)?助。3?、醫(yī)務(wù)部?受理申請(qǐng)?后按照規(guī)?定進(jìn)行審?批，給予?同意復(fù)印?或復(fù)制的?病案的相?關(guān)手續(xù)。?4、病?案室依據(jù)?醫(yī)務(wù)部審?批同意書?，提供相?關(guān)的病案?資料，復(fù)?印或復(fù)制?內(nèi)容必須?嚴(yán)格按照?《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l?例》中的?相關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。?5、病案?復(fù)印或復(fù)?制必須由?病案室工?作人員將?所需復(fù)印?或復(fù)制的?病案資料?在規(guī)定時(shí)?間內(nèi)送至?指定地點(diǎn)?，并在申?請(qǐng)人，醫(yī)?務(wù)部工作?人員共同?在場(chǎng)的情?況下復(fù)印?或復(fù)制，?經(jīng)核對(duì)無(wú)?誤后，加?蓋病歷復(fù)?印專用章?。6、?當(dāng)發(fā)生醫(yī)?療糾紛時(shí)?，死亡病?例討論記?錄、疑難?病例討論?記錄、上?級(jí)醫(yī)師查?房記錄、?會(huì)診記錄?、病程記?錄等應(yīng)在?醫(yī)患雙方?代表共同?在場(chǎng)時(shí)進(jìn)?行封存，?封存的病?案資料可?以是復(fù)印?件，由醫(yī)?療機(jī)構(gòu)保?管。病?案管理制?度一、?病案室負(fù)?責(zé)全院病?案（門診?、住院）?收集，保?管工作。?二、住?院病歷應(yīng)?有完整的?格式、順?序、時(shí)間?整理好到?月末由護(hù)?理部送交?病案室，?進(jìn)行登記?編號(hào)、裝?訂存檔。?不合格病?歷，病案?室有權(quán)退?回原科室?，重新整?理后交回?。三、?本院醫(yī)生?借閱病案?，要辦理?借閱手續(xù)?，按期歸?還，任何?個(gè)人不得?將住院病?人病案外?借。四?、凡對(duì)借?用的病案?，應(yīng)妥善?保管和愛(ài)?護(hù)、不得?涂改、轉(zhuǎn)?借、拆散?或丟失。?五、住?院病案原?則上永久?保存，特?殊病案特?殊保管。?六、涉?及醫(yī)療糾?紛的病案?一定要注?意保密性?，沒(méi)有司?法部門的?介紹信不?得借閱或?外傳。?七、病案?室不得私?自外借病?案，必要?時(shí)須經(jīng)醫(yī)?務(wù)科批準(zhǔn)?方可借閱?。長(zhǎng)安?區(qū)細(xì)柳中?心衛(wèi)生院?___?_年會(huì)?診委托協(xié)?議書（表?樣）甲?方：西安?市長(zhǎng)安區(qū)?細(xì)柳中心?衛(wèi)生院乙?方：為?解決甲方?長(zhǎng)期聘請(qǐng)?醫(yī)療會(huì)診?的問(wèn)題，?本著互惠?互利雙向?轉(zhuǎn)診的原?則，根據(jù)?衛(wèi)生行政?部門的相?關(guān)管理規(guī)?定，并結(jié)?合甲、乙?雙方醫(yī)療?水平的實(shí)?際情況，?甲方委托?乙方協(xié)助?完成甲方?內(nèi)科、外?科、婦產(chǎn)?科、麻醉?科的臨床?會(huì)診工作?，經(jīng)雙方?友好協(xié)商?，制定本?協(xié)議。甲?方的權(quán)利?和義務(wù)?第一條。?甲方提供?乙方醫(yī)務(wù)?人員開展?工作所需?的藥品、?相關(guān)的設(shè)?備以及與?患者有關(guān)?的病案材?料。第?二條。如?有意外發(fā)?生，甲方?全力協(xié)助?乙方做好?意外的搶?救工作，?并承擔(dān)相?應(yīng)法律責(zé)?任。第?三條。會(huì)?診結(jié)束后?，甲方向?乙方支付?會(huì)診費(fèi)。?乙方的權(quán)?力和義務(wù)?第四條?。乙方須?向甲方提?供具有合?法醫(yī)療資?質(zhì)的專業(yè)?技術(shù)人員?及表明其?醫(yī)療資質(zhì)?的相關(guān)證?件。第?五條：在?不影響乙?方正常工?作的前提?下，乙方?盡可能地?給甲方提?供臨床會(huì)?診工作。?第六條?：如發(fā)生?意外，乙?方應(yīng)積極?協(xié)助甲方?進(jìn)行處理?。補(bǔ)充說(shuō)?明第七?條。如果?雙方因履?行本協(xié)議?產(chǎn)生爭(zhēng)議?，由雙方?協(xié)商解決?。第八?條：該協(xié)?議自雙方?簽訂之日?起生效，?長(zhǎng)期有效?。第九?條：該協(xié)?議一式兩?份，雙方?各執(zhí)一份?。病案?管理制度?（二）?一、日常?管理（?一）負(fù)責(zé)?集中管理?全院病案?。（二?）凡出院?病案，應(yīng)?于病人出?院___?_小時(shí)內(nèi)?（死亡病?歷一周內(nèi)?）全部回?收病案室?。（三?）負(fù)責(zé)出?院病人病?案的整理?、查核、?登記、索?引編目、?裝訂以及?保管工作?，在與病?房交接病?歷時(shí)，逐?一登記住?院號(hào)、姓?名、出院?日期、上?交日期，?并在每次?交接按規(guī)?定簽字。?二、病?案保管與?供應(yīng)1?、負(fù)責(zé)臨?床、教學(xué)?和科研以?及個(gè)別調(diào)?閱病案的?供應(yīng)和回?收工作。?2、負(fù)?責(zé)辦理經(jīng)?過(guò)醫(yī)務(wù)科?同意的外?調(diào)接待工?作。3?、配合統(tǒng)?計(jì)人員做?好有關(guān)統(tǒng)?計(jì)資料的?整理、分?析。4?、把好病?案書寫質(zhì)?量的終末?關(guān)，促進(jìn)?病案書寫?質(zhì)量的不?斷提高。?5、切?實(shí)做好病?案儲(chǔ)藏室?的安全和?對(duì)病案內(nèi)?容的適當(dāng)?保密工作?。6、?住院病案?一律由病?案室長(zhǎng)期?統(tǒng)一保管?，負(fù)責(zé)各?種資料收?集、整理?、分類、?統(tǒng)計(jì)、登?記、順號(hào)?上架，不?得丟失和?破損，要?保持清潔?，妥善保?管。并準(zhǔn)?確及時(shí)的?供應(yīng)醫(yī)療?、教學(xué)、?科研所需?要的資料?，以及接?待外來(lái)查?訪和持有?批準(zhǔn)手續(xù)?的借閱、?抄錄病歷?等。7?、病案室?工作人員?必須嚴(yán)格?保守病案?中一切_?___，?不得隨意?泄露。?8、病案?室工作人?員應(yīng)認(rèn)真?檢查病歷?質(zhì)量和內(nèi)?容是否系?統(tǒng)、完整?，從中提?出存在問(wèn)?題，不斷?提出改進(jìn)?辦法。?9、患者?門診須要?參閱住院?病案時(shí)，?由門診醫(yī)?師到病案?室查閱。?10、?晉升職稱?等因醫(yī)務(wù)?人員個(gè)人?需要的病?案，原則?應(yīng)在病案?室復(fù)印后?及時(shí)歸檔?，必須借?出時(shí)，須?經(jīng)醫(yī)務(wù)科?批準(zhǔn)，辦?理借閱手?續(xù)，方可?借出，兩?周內(nèi)歸還?。逾期不?能歸還者?，應(yīng)到分?管院長(zhǎng)審?批續(xù)期，?但原則不?得超過(guò)一?個(gè)月。?11、院?外和本院?非醫(yī)務(wù)人?員，不得?查閱病案?，進(jìn)修、?實(shí)習(xí)醫(yī)生?查閱病案?，須經(jīng)科?主任批準(zhǔn)?，但不得?借出病案?室。1?2、本院?醫(yī)生不允?許查閱與?本專業(yè)無(wú)?關(guān)的病歷?。特殊原?因需要，?須經(jīng)醫(yī)務(wù)?科或質(zhì)管?辦審批。?13、?復(fù)印時(shí)，?病案室工?作人員按?相關(guān)規(guī)定?提供復(fù)印?件，按規(guī)?定復(fù)印，?其他任何?機(jī)構(gòu)和個(gè)?人不得擅?自查閱和?復(fù)印病歷?。14?、病人及?其陪護(hù)人?員不得翻?閱病案原?件。病?案管理制?度（三）?1、病?案室負(fù)責(zé)?全院病案?的收集、?整理和保?管工作。?2、患?者住院期?間病歷由?各臨床科?室負(fù)責(zé)保?管，病歷?應(yīng)保持整?潔、排列?有序、符?合要求，?科室應(yīng)對(duì)?住院病歷?嚴(yán)格管理?，嚴(yán)防丟?失、損毀?，未經(jīng)批?準(zhǔn)住院病?歷不允許?查詢或者?復(fù)印、復(fù)?制。3?、各臨床?科室設(shè)立?病歷質(zhì)量?管理小組?，由住院?總醫(yī)師、?主治醫(yī)師?、科主任?組成。住?院總醫(yī)師?每周檢查?一次管轄?病區(qū)現(xiàn)住?院病歷，?并有檢查?結(jié)果詳細(xì)?記錄，平?時(shí)由各臨?床治療小?組主治醫(yī)?師重點(diǎn)把?關(guān)，出院?時(shí)治療小?組負(fù)責(zé)人?（副主任?以上醫(yī)師?），最后?把關(guān)。?4、患者?出院時(shí)科?室質(zhì)控醫(yī)?師、質(zhì)控?護(hù)士應(yīng)對(duì)?病歷質(zhì)量?進(jìn)行評(píng)價(jià)?，按照規(guī)?定格式、?次序、時(shí)?間整理病?案，由科?室制定專?人送住院?處。5?、出院病?歷在辦理?出院結(jié)算?手續(xù)后由?病案室及?時(shí)收回，?死亡病歷?在___?_天內(nèi)收?回（科室?完成死亡?討論，并?按照規(guī)定?記錄死亡?病例討論?），病案?室對(duì)病歷?及時(shí)__?__并通?知相關(guān)人?員根據(jù)規(guī)?范及時(shí)改?正后入室?存檔，原?則上永久?保存，至?少不低于?____?年。教學(xué)?需要、特?殊情況、?特殊保健?對(duì)象病歷?和涉及重?大醫(yī)療過(guò)?失或醫(yī)療?事故處理?終結(jié)后病?歷單列保?存。6?、病案室?回收病案?時(shí)對(duì)病案?內(nèi)容進(jìn)行?核對(duì)，黨?患者出院?時(shí)尚未發(fā)?出檢查報(bào)?告的，其?報(bào)告單要?做登記，?待取得報(bào)?告結(jié)果后?應(yīng)及時(shí)歸?檔。由病?案室按規(guī)?定對(duì)號(hào)粘?貼到患者?病歷中。?7、病?案實(shí)行個(gè)?人唯一編?碼制，每?個(gè)住院患?者每次住?院使用同?一編碼，?如辦理入?院手續(xù)是?出現(xiàn)兩個(gè)?編碼，病?案歸檔時(shí)?應(yīng)合并為?一個(gè)編碼?。8、?病案室應(yīng)?檢查首頁(yè)?各欄填寫?是否完整?，同時(shí)填?寫完成卡?片、病案?號(hào)碼，按?照國(guó)際疾?病分類法?做好手術(shù)?和疾病分?類，并將?病案整理?裝訂成冊(cè)?，登記存?檔。9?、符合相?關(guān)法律、?法規(guī)和規(guī)?章規(guī)定需?要查詢復(fù)?印病歷和?復(fù)制病歷?材料時(shí)，?按照并按?復(fù)印管理?制度辦理?。10?、病案借?閱按照病?案借閱制?度執(zhí)行。?11、?病案室應(yīng)?保持清潔?整齊，病?案室內(nèi)禁?止吸煙。?病案借閱?制度1?、病案室?應(yīng)清潔衛(wèi)?生，嚴(yán)禁?煙火，嚴(yán)?禁喧嘩，?保持安靜?，為借閱?者提供舒?適的查詢?、借閱環(huán)?境。2?、病案一?律在病案?室內(nèi)閱讀?、摘錄、?病案帶出?病案室需?由醫(yī)務(wù)部?批準(zhǔn)，病?案室備案?后方可帶?出病案室?。3、?患者本人?或其代理?人、院外?醫(yī)療單位?、保險(xiǎn)機(jī)?構(gòu)、司法?機(jī)關(guān)燈單?位人員須?持有效證?件，經(jīng)醫(yī)?務(wù)部批準(zhǔn)?，方可閱?讀、摘錄?或復(fù)印病?案的客觀?部分，包?括：住院?病例或入?院記錄、?體溫單、?醫(yī)囑單、?化驗(yàn)單、?醫(yī)學(xué)影像?檢查資料?、特殊檢?查同意書?、手術(shù)同?意書、手?術(shù)及麻醉?記錄單、?病理檢查?報(bào)告、護(hù)?理記錄、?出院記錄?。4、?病案資料?只限相關(guān)?科室臨床?醫(yī)技人員?查詢、借?閱，實(shí)習(xí)?、進(jìn)修醫(yī)?師借閱病?案時(shí)須經(jīng)?帶教老師?簽字同意?后，報(bào)請(qǐng)?醫(yī)務(wù)部批?準(zhǔn)，經(jīng)病?案室核準(zhǔn)?后，方可?借閱。?5、為了?保證病案?的有序供?應(yīng)，大批?量或多部?門集中借?閱時(shí)需事?先預(yù)約，?病案室按?優(yōu)先原則?，時(shí)間順?序、日閱?讀量等，?合理分批?提供所需?病案。?6、病案?室管理人?員應(yīng)將有?關(guān)借閱資?料登記清?楚，完整?，核對(duì)所?借病案頁(yè)?碼、頁(yè)數(shù)?，規(guī)定借?出時(shí)間。?7、借?閱病案過(guò)?程中，借?管雙方都?應(yīng)子啊提?交與歸還?過(guò)程中核?對(duì)病案號(hào)?與數(shù)量是?否相符，?并簽字。?8、借?閱者應(yīng)妥?善保管和?愛(ài)護(hù)病案?，任何人?不得在原?始病案資?料上涂改?、注標(biāo)或?污損、撕?毀、遺失?病歷。不?得私自復(fù)?印，不得?超越借閱?的目的，?不得進(jìn)行?與醫(yī)療無(wú)?關(guān)的商業(yè)?行為，并?按時(shí)歸還?。9、?病案室應(yīng)?做好病案?借閱、登?記、催交?工作，借?閱后的病?案歸還時(shí)?由病案人?員審核后?放在指定?位置，由?病案管理?人員歸檔?上架。病?案室管理?人員應(yīng)核?清歸還病?案的完整?性，方可?銷毀借條?。病案?復(fù)印管理?制度1?、如有需?要，下列?人員和機(jī)?構(gòu)可以申?請(qǐng)復(fù)印或?者復(fù)制《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》規(guī)定的?病歷資料?：（1?）患者本?人或代理?人；（?2）死亡?患者近親?屬或者代?理人；?（3）保?險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、?律師事務(wù)?所；（?4）職稱?評(píng)定機(jī)構(gòu)?；（5?）本院醫(yī)?務(wù)人員用?于醫(yī)療、?教學(xué)、科?研時(shí)；?（6）公?檢法部門?。2、?受理申請(qǐng)?時(shí)，申請(qǐng)?人應(yīng)當(dāng)按?照下列要?求提供有?關(guān)證明材?料：（?1）申請(qǐng)?人為患者?本人的，?應(yīng)提供其?有效身體?證明。?（2）申?請(qǐng)人為患?者代理人?的，應(yīng)提?供患者及?其代理人?的有效_?___明?，申請(qǐng)人?與患者代?理關(guān)系的?法定證明?材料。?（3）申?請(qǐng)人為死?亡患者近?親屬的，?應(yīng)當(dāng)提供?患者死亡?證明及其?近親屬的?有效證明?。申請(qǐng)人?事死亡患?者近親屬?的法定證?明材料。?（4）?申請(qǐng)人為?死亡患者?近親屬的?，應(yīng)當(dāng)提?供患者死?亡證明，?死亡患者?近親屬及?其代理人?的有效_?___明?，死亡患?者于其近?親屬關(guān)系?的法定證?明材料，?申請(qǐng)人與?死亡患者?近親屬代?理關(guān)系的?法定證明?材料。?（5）申?請(qǐng)人為保?險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的?，應(yīng)當(dāng)提?供保險(xiǎn)合?同復(fù)印件?、承辦人?員的有效?____?明，患者?本人或者?其代理人?同意的法?定證明材?料；患者?死亡的，?應(yīng)當(dāng)提供?保險(xiǎn)合同?復(fù)印件，?承辦人員?的有效_?___明?、死亡患?者近親屬?或其代理?人同意的?法定證明?材料，合?同或者法?律另有規(guī)?定的除外?。（6?）公安、?司法機(jī)關(guān)?因辦理案?件，需要?查閱、復(fù)?印或復(fù)制?病歷資料?的，醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?在公安、?司法機(jī)關(guān)?出具采集?證據(jù)的法?定證明及?執(zhí)行公務(wù)?人員的有?效___?_明后予?以協(xié)助。?3、醫(yī)?務(wù)部受理?申請(qǐng)后按?照規(guī)定進(jìn)?行審批，?給予同意?復(fù)印或復(fù)?制的病案?的相關(guān)手?續(xù)。4?、病案室?依據(jù)醫(yī)務(wù)?部審批同?意書，提?供相關(guān)的?病案資料?，復(fù)印或?復(fù)制內(nèi)容?必須嚴(yán)格?按照《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?中的相關(guān)?規(guī)定執(zhí)行?。5、?病案復(fù)印?或復(fù)制必?須由病案?室工作人?員將所需?復(fù)印或復(fù)?制的病案?資料在規(guī)?定時(shí)間內(nèi)?送至指定?地點(diǎn)，并?在申請(qǐng)人?，醫(yī)務(wù)部?工作人員?共同在場(chǎng)?的情況下?復(fù)印或復(fù)?制，經(jīng)核?對(duì)無(wú)誤后?，加蓋病?歷復(fù)印專?用章。?6、當(dāng)發(fā)?生醫(yī)療糾?紛時(shí)，死?亡病例討?論記錄、?疑難病例?討論記錄?、上級(jí)醫(yī)?師查房記?錄、會(huì)診?記錄、病?程記錄等?應(yīng)在醫(yī)患?雙方代表?共同在場(chǎng)?時(shí)進(jìn)行封?存，封存?的病案資?料可以是?復(fù)印件，?由醫(yī)療機(jī)?構(gòu)保管。?病案管?理制度（?四）一?、病案室?負(fù)責(zé)全院?病案（門?診、住院?）收集，?保管工作?。二、?住院病歷?應(yīng)有完整?的格式、?順序、時(shí)?間整理好?到月末由?護(hù)理部送?交病案室?，進(jìn)行登?記編號(hào)、?裝訂存檔?。不合格?病歷，病?案室有權(quán)?退回原科?室，重新?整理后交?回。三?、本院醫(yī)?生借閱病?案，要辦?理借閱手?續(xù)，按期?歸還，任?何個(gè)人不?得將住院?病人病案?外借。?四、凡對(duì)?借用的病?案，應(yīng)妥?善保管和?愛(ài)護(hù)、不?得涂改、?轉(zhuǎn)借、拆?散或丟失?。五、?住院病案?原則上永?久保存，?特殊病案?特殊保管?。六、?涉及醫(yī)療?糾紛的病?案一定要?注意保密?性，沒(méi)有?司法部門?的介紹信?不得借閱?或外傳。?七、病?案室不得?私自外借?病案，必?要時(shí)須經(jīng)?醫(yī)務(wù)科批?準(zhǔn)方可借?閱。長(zhǎng)?安區(qū)細(xì)柳?中心衛(wèi)生?院__?__年?會(huì)診委托?協(xié)議書（?表樣）?甲方：西?安市長(zhǎng)安?區(qū)細(xì)柳中?心衛(wèi)生院?乙方：?為解決甲?方長(zhǎng)期聘?請(qǐng)醫(yī)療會(huì)?診的問(wèn)題?，本著互?惠互利雙?向轉(zhuǎn)診的?原則，根?據(jù)衛(wèi)生行?政部門的?相關(guān)管理?規(guī)定，并?結(jié)合甲、?乙雙方醫(yī)?療水平的?實(shí)際情況?，甲方委?托乙方協(xié)?助完成甲?方內(nèi)科、?外科、婦?產(chǎn)科、麻?醉科的臨?床會(huì)診工?作，經(jīng)雙?方友好協(xié)?商，制定?本協(xié)議。?甲方的權(quán)?利和義務(wù)?第一條?。甲方提?供乙方醫(yī)?務(wù)人員開?展工作所?需的藥品?、相關(guān)的?設(shè)備以及?與患者有?關(guān)的病案?材料。?第二條。?如有意外?發(fā)生，甲?方全力協(xié)?助乙方做?好意外的?搶救工作?，并承擔(dān)?相應(yīng)法律?責(zé)任。?第三條。?會(huì)診結(jié)束?后，甲方?向乙方支?付會(huì)診費(fèi)?。乙方的?權(quán)力和義?務(wù)第四?條。乙方?須向甲方?提供具有?合法醫(yī)療?資質(zhì)的專?業(yè)技術(shù)人?員及表明?其醫(yī)療資?質(zhì)的相關(guān)?證件。?第五條：?在不影響?乙方正常?工作的前?提下，乙?方盡可能?地給甲方?提供臨床?會(huì)診工作?。第六?條：如發(fā)?生意外，?乙方應(yīng)積?極協(xié)助甲?方進(jìn)行處?理。補(bǔ)充?說(shuō)明第?七條。如?果雙方因?履行本協(xié)?議產(chǎn)生爭(zhēng)?議，由雙?方協(xié)商解?決。第?八條：該?協(xié)議自雙?方簽訂之?日起生效?，長(zhǎng)期有?效。第?九條：該?協(xié)議一式?兩份，雙?方各執(zhí)一?份。第?十條：未?盡事宜由?雙方協(xié)商?解決。?甲方簽字?（印章）?：時(shí)間：?乙方簽?字（印章?）：時(shí)間?：病案?管理制度?（五）?病案管理?工作是醫(yī)?院科學(xué)管?理工作重?要組成部?分。為了?能使病案?管理工作?更加科學(xué)?化、標(biāo)準(zhǔn)?化、規(guī)范?化，使病?案在醫(yī)學(xué)?科研及醫(yī)?院科學(xué)管?理中發(fā)揮?更大作用?，依據(jù)《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理?規(guī)定》、?《___?_檔案法?》、《醫(yī)?藥衛(wèi)生檔?案管理暫?行辦法》?，結(jié)合我?院實(shí)際特?制定以下?管理制度?。1、?病案回收?登記制度?（1）?凡是出院?病歷應(yīng)在?病人出院?前，由經(jīng)?治醫(yī)生認(rèn)?真細(xì)致填?寫好首頁(yè)?各項(xiàng)內(nèi)容?及出院小?結(jié)，主治?醫(yī)師檢查?后簽字，?主任簽字?，放固定?位置上。?出院后由?病案室收?回，并與?臨床科室?人員做好?交接登記?。在此期?間病歷不?能由病人?本人或家?屬攜帶，?不能外借?。（2?）出院病?歷在__?__天內(nèi)?回收到病?案室，死?亡病例的?病歷要求?____?周內(nèi)回收?到病案室?。回收病?案時(shí)，病?歷質(zhì)量管?理人員要?仔細(xì)檢查?，病歷是?否完整，?有無(wú)缺章?少頁(yè)，字?跡是否清?楚、整潔?，有問(wèn)題?及時(shí)通知?其修改補(bǔ)?充。（?3）回收?到的病案?在入院登?記本上按?病案號(hào)標(biāo)?明回收日?期，并注?明住院醫(yī)?師姓名。?（4）?當(dāng)日將回?收到的病?案按規(guī)定?進(jìn)行核對(duì)?、檢查，?按順序進(jìn)?行排列，?并寫封皮?，核對(duì)后?進(jìn)行裝訂?成冊(cè)。?（5）及?時(shí)認(rèn)真將?登記后的?病案與病?房日?qǐng)?bào)上?的出院病?人一一核?對(duì)，打好?標(biāo)記，做?好記錄；?對(duì)拖欠的?病歷及漏?報(bào)的病歷?及時(shí)通知?臨床糾正?補(bǔ)充。?（6）建?立與質(zhì)控?醫(yī)生病案?交接制度?，由病案?室人員和?質(zhì)控醫(yī)生?共同登記?病案同期?、科室、?病案號(hào)返?回時(shí)在交?接本做標(biāo)?記，掌握?病案的流?動(dòng)情況，?防止病歷?丟失。?2、分類?、編目及?首頁(yè)輸入?工作制度?（1）?及時(shí)準(zhǔn)確?對(duì)病歷首?頁(yè)上主要?診斷及其?它診斷、?院內(nèi)感染?、在院并?發(fā)癥、術(shù)?后并發(fā)癥?、病理診?斷、中毒?外傷外部?原因分類?等。要以?國(guó)際疾病?分類（i?cd一1?0）方法?進(jìn)行編目?工作。在?編目時(shí)，?要參閱病?程記錄中?有關(guān)內(nèi)容?。（2?）對(duì)住院?期間所做?的各種手?術(shù)操作的?分類編目?工作，一?定要按i?cd—9?一cm_?___方?法進(jìn)行編?目為確保?手術(shù)操作?分類準(zhǔn)確?，在分類?時(shí)一定要?查閱手術(shù)?記錄單，?并以手術(shù)?記錄為準(zhǔn)?。（3?）為確保?新追加編?目正確，?要求編碼?員一定要?按規(guī)范的?操作步驟?進(jìn)行，要?由專人把?關(guān)確定正?確后，方?可將其編?碼增加到?疾病分類?中，以防?重復(fù)追加?。（4?）認(rèn)真準(zhǔn)?確地做好?各類醫(yī)師?編號(hào)工作?。主要包?括經(jīng)治醫(yī)?師、主任?醫(yī)師；手?術(shù)醫(yī)師、?麻醉醫(yī)師?的編碼工?作。（?5）首頁(yè)?輸入人員?要認(rèn)真、?仔細(xì)、準(zhǔn)?確、熟練?將首頁(yè)上?的內(nèi)容，?按程序輸?入微機(jī)，?每輸完一?份病案要?認(rèn)真核對(duì)?無(wú)誤后再?輸入下本?病案。?（6）每?月末輸完?當(dāng)月病案?后，必須?打出臺(tái)賬?，并與病?房日?qǐng)?bào)核?對(duì)，防止?重輸、錯(cuò)?輸、漏輸?，確保整?體數(shù)量準(zhǔn)?確無(wú)誤。?3、病?歷歸檔借?閱工作制?度（1?）凡是住?院病歷一?律由病案?室長(zhǎng)期統(tǒng)?一保管。?一般都是?按順序號(hào)?排列歸檔?，歸檔裝?訂排列順?序如下：?1.病?歷首頁(yè)；?2.住?院病人費(fèi)?用分類匯?總報(bào)表：?3.出?院診斷書?：4.?出院記錄?（或死亡?記錄及死?亡病例討?論記錄）?；5.?住院病歷?或入院記?錄（順序?，下同）?；6.??？撇v?：7.?病程記錄?（包括首?次病程記?錄、轉(zhuǎn)科?及入科記?錄、交接?班記錄等?）。注：?手術(shù)患者?病程記錄?排列順序?為：首次?病程記錄?、手術(shù)前?日常記錄?、術(shù)前小?結(jié)、手術(shù)?記錄、術(shù)?后記錄（?手術(shù)后日?常病程記?錄）；?8.特殊?診療記錄?單（a麻?醉|己錄?、b重癥?監(jiān)護(hù)病房?入出室記?錄、c特?殊治療記?錄、d科?研統(tǒng)計(jì)表?等）。（?按時(shí)間順?序排列）?；9.?會(huì)診申請(qǐng)?單；1?0.責(zé)任?制護(hù)理病?歷；1?1.臨床?護(hù)理記錄?單（順序?）：1?2.各種?物理檢查?報(bào)告單；?13.?常規(guī)化驗(yàn)?報(bào)告單：?14.?特殊檢查?報(bào)告單（?病理活檢?等）：?15.其?它責(zé)任性?文件（入?院知情書?、手術(shù)知?情同意書?等）；?16.醫(yī)?囑單（順?序）。（?先為長(zhǎng)期?醫(yī)囑單、?后為臨時(shí)?醫(yī)囑單）?：17?.體溫單?（順序）?：18?.住院病?歷質(zhì)量評(píng)?定表：?19.門?診病歷或?急診病歷?；20?.以前住?院病歷。?按上述順?序排列后?，應(yīng)復(fù)查?每頁(yè)一般?項(xiàng)目是否?填全：遺?漏的應(yīng)補(bǔ)?填。經(jīng)上?級(jí)醫(yī)師審?核簽名后?送病案室?存檔。?（2）住?院病案不?能從病房?或住院處?拿走。歸?檔后的病?案不能隨?意外借。?（3）?二次住院?病人，需?借閱老病?案時(shí)，必?須由醫(yī)生?持本次住?院的病歷?首頁(yè)到病?案室來(lái)辦?理借閱手?續(xù)后，方?可外借，?并令其三?日內(nèi)返回?病案室，?做好借閱?登記。?（4）死?亡討論或?專題討論?用病案，?須外借時(shí)?，必須經(jīng)?科主任同?意并蓋主?任名章后?方可外借?。（5?）凡是科?研統(tǒng)計(jì)用?病案及各?種查閱、?討論等一?律都在病?案室內(nèi)進(jìn)?行，不得?泄漏患者?隱私。?（6）凡?是查閱病?案，不得?將自己的?兜子帶進(jìn)?閱覽室內(nèi)?。非本室?人員禁止?入病案庫(kù)?內(nèi)隨意翻?動(dòng)私取病?案。（?7）病歷?、病案的?復(fù)印、復(fù)?制的審批?和管理應(yīng)?嚴(yán)格按照?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?執(zhí)行。復(fù)?印或復(fù)制?的內(nèi)容嚴(yán)?格控制在?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?限定的客?觀病歷資?料，并逐?頁(yè)逐項(xiàng)做?好登記。?（8）?病案管理?人員，工?作要積極?、主動(dòng)、?嚴(yán)肅認(rèn)真?，熱情周?到接待來(lái)?訪查閱病?案的院內(nèi)?人員。?（9）病?案管理人?員，要經(jīng)?常到庫(kù)房?檢查防火?、防水、?防潮、防?塵、防蟲?等保護(hù)措?施是否妥?善，確保?病案的保?管質(zhì)量、?安全，延?長(zhǎng)保存時(shí)?間。第?二篇：病?案管理制?度病案質(zhì)?量管理小?組檢查考?核、管理?制度1?、建立健?全病歷管?理___?_體系，?設(shè)立院科?二級(jí)病歷?管理__?__，院?方由醫(yī)務(wù)?科___?_檢查、?考核，各?科設(shè)病歷?質(zhì)控醫(yī)生?和質(zhì)控護(hù)?士，負(fù)責(zé)?病歷質(zhì)量?管理工作?。2、?院、科二?級(jí)___?_全體醫(yī)?護(hù)人員應(yīng)?認(rèn)真學(xué)習(xí)?____?部和__?__省衛(wèi)?生廳《病?歷書寫規(guī)?范》，各?級(jí)各類醫(yī)?務(wù)人員嚴(yán)?格按《病?歷書寫規(guī)?范》要求?書寫病歷?。3、?科室病歷?質(zhì)控醫(yī)生?、護(hù)士、?醫(yī)療組長(zhǎng)?、護(hù)士長(zhǎng)?、科主任?嚴(yán)格按《?病歷書寫?規(guī)范》要?求檢查每?份病歷后?再簽字。?應(yīng)及時(shí)發(fā)?現(xiàn)、記錄?存在問(wèn)題?，并及時(shí)?整改。?4、加強(qiáng)?對(duì)運(yùn)行病?歷和歸檔?病案的管?理及質(zhì)量?監(jiān)控。?（1）、?病歷中的?首次病程?記錄、術(shù)?前談話、?術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記?錄、術(shù)后?（產(chǎn)后）?記錄、重?要搶救記?錄、特殊?有創(chuàng)檢查?、麻醉前?談話、輸?血前談話?、出院診?斷證明等?重要記錄?內(nèi)容，應(yīng)?由本院主?管醫(yī)師書?寫或__?__簽名?。手術(shù)記?錄應(yīng)由術(shù)?者或第一?助手書寫?，如第一?助手為進(jìn)?修醫(yī)師，?須由本院?醫(yī)師__?__簽名?。（2?）、平診?患者入院?后，主管?醫(yī)師應(yīng)在?____?小時(shí)內(nèi)查?看患者、?詢問(wèn)病史?、書寫首?次病程記?錄和處理?醫(yī)囑。急?診患者應(yīng)?在___?_分鐘內(nèi)?查看并處?理患者，?住院病歷?和首次病?程記錄原?則上應(yīng)在?____?小時(shí)內(nèi)完?成，因搶?救患者未?能及時(shí)完?成的，有?關(guān)醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)在搶?救結(jié)束后?____?小時(shí)內(nèi)據(jù)?實(shí)補(bǔ)記，?并加以注?明。（?3）、新?入院患者?，___?_小時(shí)內(nèi)?應(yīng)有主治?醫(yī)師以上?職稱醫(yī)師?查房記錄?，一般患?者每周應(yīng)?有___?_次主任?醫(yī)師（或?副主任醫(yī)?師）查房?記錄，并?加以注明?。（4?）、重危?患者的病?程記錄每?天至少_?___次?，病情發(fā)?生變化時(shí)?，隨時(shí)記?錄，記錄?時(shí)間應(yīng)具?體到分鐘?。對(duì)病重?患者，至?少___?_天記錄?一次病程?記錄。對(duì)?病情穩(wěn)定?患者至少?____?天記錄一?次病程記?錄;對(duì)病?情穩(wěn)定的?慢性病患?者，至少?____?天記錄一?次病程記?錄。（?5）、各?種化驗(yàn)單?、報(bào)告單?、配血單?應(yīng)及時(shí)粘?貼，嚴(yán)禁?丟失。外?院的醫(yī)療?文件，如?作為診斷?和治療依?據(jù)，應(yīng)將?記入病程?紀(jì)錄，同?時(shí)將治療?文件附于?本院病歷?中。外院?的影像資?料或病理?資料，如?需作為診?斷或治療?依據(jù)時(shí)，?應(yīng)請(qǐng)本院?相關(guān)科室?醫(yī)師會(huì)診?，寫出書?面會(huì)診意?見(jiàn)，存于?本院住院?病歷中。?（6）?、出院病?歷一般應(yīng)?在___?_天內(nèi)歸?檔，特殊?病歷（如?死亡病歷?、典型教?學(xué)病歷）?歸檔時(shí)間?不超過(guò)_?___周?，并及時(shí)?報(bào)病案室?登記備案?。5、?醫(yī)院每季?度對(duì)各科?的現(xiàn)病歷?、每季對(duì)?各科的存?檔病案，?____?有關(guān)人員?進(jìn)行檢查?評(píng)分。醫(yī)?務(wù)科每季?對(duì)全院的?病歷進(jìn)行?質(zhì)量分析?，并及時(shí)?將存在的?問(wèn)題反饋?到科室。?科室必須?制訂整改?措施，并?加以落實(shí)?。6、?病歷質(zhì)量?檢查評(píng)分?與醫(yī)院獎(jiǎng)?懲規(guī)定、?醫(yī)療組長(zhǎng)?考核、科?室目標(biāo)責(zé)?任及職工?年度考核?掛鉤。?病案管理?制度（六?）（一?）負(fù)責(zé)集?中管理全?院病案。?（二）?凡出院病?案，應(yīng)于?病人出院?____?小時(shí)內(nèi)（?死亡病歷?一周內(nèi)）?全部回收?病案室。?（三）?負(fù)責(zé)出院?病人病案?的整理、?查核、登?記、索引?編目、裝?訂以及保?管工作，?在與病房?交接病歷?時(shí)，逐一?登記住院?號(hào)、姓名?、出院日?期、上交?日期，并?在每次交?接登記處?由交接雙?方簽字。?（四）?計(jì)算機(jī)組?與病案管?理員進(jìn)行?病案交接?手續(xù)，認(rèn)?真進(jìn)行病?案錄入及?核對(duì)工作?，按月造?表及打印?臺(tái)帳。?二、病案?保管與供?應(yīng)1、?負(fù)責(zé)臨床?、教學(xué)和?科研以及?個(gè)別調(diào)閱?病案的供?應(yīng)和回收?工作。?2、負(fù)責(zé)?辦理院際?病案摘錄?和經(jīng)過(guò)醫(yī)?務(wù)科同意?的外調(diào)接?待工作。?3、配?合統(tǒng)計(jì)人?員做好有?關(guān)統(tǒng)計(jì)資?料的整理?、分析。?4、把?好病案書?寫質(zhì)量的?初查關(guān)，?促進(jìn)病案?書寫質(zhì)量?的不斷提?高。5?、切實(shí)做?好病案儲(chǔ)?藏室的安?全和對(duì)病?案內(nèi)容的?適當(dāng)保密?工作。?6、住院?病案一律?由病案室?長(zhǎng)期統(tǒng)一?保管，負(fù)?責(zé)各種資?料收集、?整理、分?類、統(tǒng)計(jì)?、登記、?順號(hào)上架?，不得丟?失和破損?，要保持?清潔，妥?善保管。?并準(zhǔn)確及?時(shí)的供應(yīng)?醫(yī)療、教?學(xué)、科研?所需要的?資料，以?及接待外?來(lái)查訪和?持有批準(zhǔn)?手續(xù)的借?閱、抄錄?病歷等。?7、醫(yī)?療統(tǒng)計(jì)工?作的原始?資料應(yīng)以?病案為主?，只有病?案內(nèi)容所?反映的情?況才是最?真實(shí)、最?確切的，?所以在醫(yī)?院中統(tǒng)計(jì)?工作與病?案管理?工作應(yīng)密?切配合。?8、病?案室工作?人員必須?嚴(yán)格保守?病案中一?切___?_，不得?隨意泄露?。9、?病案室工?作人員應(yīng)?認(rèn)真檢查?病歷質(zhì)量?和內(nèi)容是?否系統(tǒng)、?完整，從?中提出存?在問(wèn)題，?不斷提出?改進(jìn)辦法?。10?、患者門?診須要參?閱住院病?案時(shí)，由?門診醫(yī)師?到病案室?查閱。?11、提?高科研分?析用的病?案，應(yīng)在?病案室內(nèi)?閱畢歸檔?，必須借?出時(shí)，須?經(jīng)醫(yī)務(wù)科?批準(zhǔn)，辦?理借閱手?續(xù)，方可?借出，兩?周內(nèi)歸還?。逾期不?能歸還者?，應(yīng)到病?案室續(xù)期?，但不得?超過(guò)一個(gè)?月。1?2、院外?和本院非?醫(yī)務(wù)人員?，不得查?閱病案，?進(jìn)修醫(yī)生?查閱病案?，須經(jīng)科?主任批準(zhǔn)?，但不得?借出病案?室。1?3、本院?醫(yī)生不允?許查閱與?本專業(yè)無(wú)?關(guān)的病歷?。特殊原?因需要，?須經(jīng)醫(yī)政?處或醫(yī)患?辦簽字。?14、?復(fù)印時(shí)，?病案室工?作人員根?據(jù)復(fù)印證?件帶患者?或家屬到?指定地點(diǎn)?，按規(guī)定?復(fù)印，其?他任何機(jī)?構(gòu)和個(gè)人?不得擅自?查閱和復(fù)?印病歷。?15、?任何科室?及個(gè)人在?病案室內(nèi)?討論、查?閱病案必?須辦理手?續(xù)。1?6、病人?及其陪護(hù)?人員不得?翻閱病案?。病案在?院內(nèi)各部?門間的流?動(dòng)，應(yīng)由?有關(guān)工作?人員傳遞?，不要讓?病人或其?陪護(hù)人員?攜帶。?醫(yī)院病案?管理委員?會(huì)病案?管理制度?范文21?、