急性左心衰 牛丙寅課件

急性心力衰竭

首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科牛丙寅2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性心力衰竭

2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院1概述心力衰竭指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。臨床表現(xiàn)以呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水腫2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科概述心力衰竭指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射2概述心力衰竭急性指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和（或）心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科概述心力衰竭指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和（或）心室3分類2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科分類2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院4急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。2023/8/6首都醫(yī)5急性左心衰牛丙寅［課件］6急性左心衰牛丙寅［課件］7臨床表現(xiàn)急性左心衰2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床表現(xiàn)急性左心衰2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)8急性肺水腫2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性肺水腫2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院9心肺查體2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心肺查體2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院10血壓變化2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血壓變化2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院11輕癥病人陣發(fā)性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉(zhuǎn)2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輕癥病人陣發(fā)性夜間呼吸困難2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞12心源性昏厥2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心源性昏厥2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院13心源性休克輔助檢查收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，尿量少顱腦CT掃描煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠心率快，尿少2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心源性休克輔助收縮壓降至80mmHg皮膚濕冷，面色蒼白142023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院15輔助檢查2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輔助檢查2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院16急性左心衰診斷急性左心衰2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性左心衰診斷急性左心衰2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河17鑒別診斷非心源性肺水腫支氣管哮喘暈厥鑒別診斷2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鑒別診斷非心源性支氣管暈厥鑒別診斷2023/8/6首都醫(yī)科大18治療本病為危重急癥要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療本病為危重急癥2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)19救治內(nèi)容2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科救治內(nèi)容2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院20體位坐位或半臥位雙腿下垂一般治療吸氧純氧或高流量吸氧SPO2達(dá)95%BIPAP，呼吸機(jī)泡沫消除劑2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科體位一般治療吸氧2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院21嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑22嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用23利尿劑呋塞咪通過血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科利尿劑呋塞咪2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院24血管擴(kuò)張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血管擴(kuò)張劑若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用25硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴(kuò)張劑2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管2023/8/6首都醫(yī)科大26硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時(shí)初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷2023/8/6首都醫(yī)科27硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量15~30μg/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300~400μg/min2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈2023/828酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意心率增快2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水29烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科烏拉地爾外周及中樞雙重作用2023/8/6首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞30洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mgiv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動(dòng)脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大31氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌32腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80~160mgivd2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通33無創(chuàng)正壓通氣改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和肺間質(zhì)液回流入血管腔，改善肺泡內(nèi)和間質(zhì)水腫2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科無創(chuàng)正壓通氣改善氣體交換，提高PaO2,增加肺2023/8/34其它輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)血液單純超濾過法（ECUM）輔助循環(huán)2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科其它輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)血液單純超濾過法（E35心律失常伴心衰的處理預(yù)激綜合征并發(fā)房室折返性心動(dòng)過速：房顫，心室率＞200次/分可誘發(fā)心衰，同步直流電復(fù)律持續(xù)室速、室顫并發(fā)心衰：病因、心衰、抗心律失常藥物治療外，可直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，反復(fù)發(fā)作者植入ICD快速房撲房顫伴心衰，多見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄，西地蘭控制心室率（70~100次/分），心衰控制后用地爾硫卓/美托洛爾2023/9/26首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心律失常伴心衰的處理預(yù)激綜合征并發(fā)房室折返性心動(dòng)過速：房顫，36消除誘因快速心律失常，輸液過快，感染，體力過勞，情緒激動(dòng)，血壓急劇升高，或急性心肌梗死應(yīng)盡快找出，并作出相應(yīng)處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能操作嫻熟、態(tài)度親切和藹，護(hù)理上耐心解釋、安撫、鼓勵(lì)病人，使其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2