意識障礙的診斷思路-課件

意識障礙

(DisordersofConsciousness)

1PPT課件意識障礙

(DisordersofConsciousn

指大腦的覺醒程度中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運(yùn)動&行為表達(dá)出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(Consciousness)--概念2PPT課件

指大腦的覺醒程度該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(Consciousness)--概念3PPT課件1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)4PPT課件以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)嗜睡(somnolen最輕的意識障礙患者處于睡眠狀態(tài)，可被喚醒喚醒后定向力基本完整,能配合檢查，能正確回答停止刺激后很快再入睡(1)嗜睡(somnolence)以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙5PPT課件最輕的意識障礙(1)嗜睡(somnolence)以意識水較深的睡眠狀態(tài)，不易被喚醒強(qiáng)烈刺激（壓框、搖動身體）可喚醒，很快又入睡答話含糊或答非所問，(2)昏睡(stupor)以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙6PPT課件較深的睡眠狀態(tài)，不易被喚醒(2)昏睡(stupor)以意(3)昏迷(coma)嚴(yán)重的意識障礙意識水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng),不能被喚醒分為淺\中\(zhòng)深昏迷以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙7PPT課件(3)昏迷(coma)嚴(yán)重的意識障礙以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙的分級及鑒別要點(diǎn)以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙8PPT課件意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙8P注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，活動減少，語言缺乏連貫性定向力障礙,對外界反應(yīng)遲鈍2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)意識模糊(acuteconfusionstate)9PPT課件注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，活動減少，語言缺乏連貫性2.以意定向力、認(rèn)知受損,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺,睡眠覺醒周期紊亂→恐懼、緊張、興奮不安甚至有傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱、中毒(如阿托品類)、腦炎、腦外傷等(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)--較前者嚴(yán)重2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙10PPT課件定向力、認(rèn)知受損,注意力渙散,不能與外界正常接觸(2)3.特殊類型意識障礙雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，而皮質(zhì)下功能仍保存意識喪失，覺醒-睡眠周期存在(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)無意識的睜眼閉眼光\角膜反射\咀嚼、吞咽存在,對外界刺激無反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài),四肢肌張力增高，錐體束征(+)常見于缺氧性腦病,腦炎、中毒、嚴(yán)重腦外傷（1）去皮層綜合征(decorticatesyndrome)11PPT課件3.特殊類型意識障礙雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，而皮質(zhì)下功能仍保去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損,腦功能障礙更嚴(yán)重去皮層強(qiáng)直見于大腦皮層廣泛受損12PPT課件去大腦強(qiáng)直去皮層強(qiáng)直12PPT課件3.特殊類型意識障礙腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，大腦半球傳出通路無病變能注視周圍環(huán)境及人物,不能言語及活動，對疼痛刺激無反應(yīng)肌張力減低，無錐體束征,睡眠-醒覺周期存在常見于腦干梗死（2）無動性緘默癥(akineticmutism)13PPT課件3.特殊類型意識障礙腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，大腦半（3）植物狀態(tài)3.特殊類型意識障礙大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，不能與外界交流有自發(fā)或反射性睜眼存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射覺醒—睡眠周期存在大小便失禁14PPT課件（3）植物狀態(tài)3.特殊類型意識障礙大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功4意識障礙的鑒別診斷多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)幾乎全部運(yùn)動功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別（1）閉鎖綜合征15PPT課件4意識障礙的鑒別診斷多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&4意識障礙的鑒別診斷（2）木僵狀態(tài)見于精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥不言不語、對外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至大小便潴留多有蠟樣屈曲、違拗癥言語刺激其痛處可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)16PPT課件4意識障礙的鑒別診斷（2）木僵狀態(tài)見于精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁（3）癔病性不反應(yīng)狀態(tài)4意識障礙的鑒別診斷常有精神刺激，既往可有發(fā)作史雙目緊閉、呼之不應(yīng)、肢體松軟或強(qiáng)直，甚至對疼痛刺激無反應(yīng)常有眼瞼眨動，對突然刺激可有瞬目反應(yīng)、或開眼反應(yīng)，拉其眼瞼有抵抗感，放開后雙眼迅速緊閉17PPT課件（3）癔病性不反應(yīng)狀態(tài)4意識障礙的鑒別診斷常有精神刺激，既4意識障礙的鑒別診斷（4）意志缺乏癥多由雙側(cè)額葉病變所致處于清醒狀態(tài)，運(yùn)動感覺存在，因缺乏始動性而不言語，對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)可有額葉釋放反射如掌頜反射、吸允反射18PPT課件4意識障礙的鑒別診斷（4）意志缺乏癥多由雙側(cè)額葉病變所致1昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查病情危重,監(jiān)測生命體征，詢問病史，同時進(jìn)行體格檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因19PPT課件昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查問診重點(diǎn)要點(diǎn)起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、感覺及運(yùn)動障礙等有無高血壓、肝、心、腎、肺疾病、糖尿病、有無服毒、毒物接觸及外傷等20PPT課件問診重點(diǎn)要點(diǎn)起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程20PPT昏迷患者一般檢查高熱--感染性疾病，腦炎、腦膜炎、敗血癥等體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫21PPT課件昏迷患者一般檢查高熱--感染性疾病，腦炎、腦膜炎、敗血癥等緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\奧史綜合征、甲減過速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查22PPT課件緩慢有力:顱內(nèi)壓增高2.脈搏昏迷患者一般檢查22PP3.呼吸規(guī)律呼吸呼吸深快:糖尿病酸中毒、代謝性酸中毒、腦干病變呼吸淺慢：顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜劑中毒不規(guī)律性呼吸：潮式呼吸、間停呼吸

中樞病變：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒昏迷患者一般檢查23PPT課件3.呼吸規(guī)律呼吸昏迷患者一般檢查23PPT課件望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突區(qū)皮下瘀血③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查24PPT課件望診可見浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查24PPT課25PPT課件25PPT課件昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征26PPT課件昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置一側(cè)凝視，刺激性向?qū)?cè)；破壞性向同側(cè)雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭水腫、出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼征27PPT課件②眼底視乳頭水腫視乳頭水腫、出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)28PPT課件2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患

觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征):將患者雙上肢同時托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓3.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查29PPT課件觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱3.癱瘓?bào)w征昏迷常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時消失4.腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查30PPT課件常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)4.腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kerni病理反射：提示錐體束損害巴彬斯基征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查31PPT課件病理反射：提示錐體束損害昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查31PPT課件巴彬斯基等位征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查32PPT課件巴彬斯基等位征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查32PPT課件診斷檢查思路按有無局早定位癥狀、有無腦膜刺激征分三類一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征二、有局早定位癥狀、無腦膜刺激征三、有腦膜刺激征33PPT課件診斷檢查思路按有無局早定位癥狀、有無腦膜刺激征分三類33PP一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（一）根據(jù)既往病史慢性肝病-----肝昏迷、電解質(zhì)紊亂腎臟疾病-----尿毒癥、電解質(zhì)紊亂心臟疾病-----心率失常、心梗、奧史綜合征糖尿病-----酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷慢性肺部疾病----肺性腦病內(nèi)分泌疾病---甲減（粘液水腫昏迷）、甲亢危象、腎上腺危象毒物接觸----各種中毒34PPT課件一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（一）根據(jù)既往病史34PPT一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（二）血壓改變低血壓：休克、心梗、高滲性昏迷、低血糖、中毒等高血壓：高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高（腦水腫等）35PPT課件一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（二）血壓改變35PPT課件一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（三）血糖異常血糖降低：低血糖昏迷、粘液水腫昏迷等血糖增高：酮癥酸中毒、高滲性昏迷36PPT課件一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（三）血糖異常36PPT課件一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（四）酸堿失衡代謝性酸中毒（PH<7.30,PCO2<35）呼吸性酸中毒（PH<7.35,PCO2>45）代謝性堿中毒（PH>7.45，45<PCO2<55）呼吸性堿中毒（PH>7.45,PCO2<30）低鈉血癥37PPT課件一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（四）酸堿失衡37PPT課件二、有局早定位癥狀、無腦膜刺激征（一）外傷性昏迷腦挫傷：持續(xù)昏迷，CT低密度水腫、散在出血點(diǎn)硬膜外血腫：短暫昏迷—清醒—昏迷，CT顱骨內(nèi)板下梭形高密度影硬膜下血腫：持續(xù)昏迷或數(shù)日后昏迷，CT硬膜下新月形或半月形高密度影38PPT課件二、有局早定位癥狀、無腦膜刺激征（一）外傷性昏迷38PPT課硬膜下出血39PPT課件硬膜下出血39PPT課件硬膜外出