卓越醫(yī)療建設(shè)情況匯報材料

卓越醫(yī)療建設(shè)情況匯報材料為了提高全院醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提升全院醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療技術(shù)和綜合素質(zhì)能力，打造卓越醫(yī)療：做好依法執(zhí)業(yè)到位、患者評估全面、檢查用藥治療合理、醫(yī)患溝通有效、急診綠色通道暢通、診療隨訪及時等內(nèi)容。以重點病種為抓手，打造優(yōu)勢學(xué)科群、五大中心建設(shè)、重點?？平ㄔO(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。依法執(zhí)業(yè)到位，為提升醫(yī)院綜合實力提供強勁動能嚴格把好準入關(guān)。加強對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中的醫(yī)療舉證責任倒置的規(guī)定等的學(xué)習，嚴格把好人員準入關(guān)、技術(shù)準入關(guān)。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范強化醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識，落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，人員崗位責任制和各類技術(shù)規(guī)范；特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.臨床科室收治病種與診療范圍相符合,住院患者病種、診療手段與科室診療范圍相符。祁陽市人民醫(yī)院2022年疾病譜3463種，開展53591例；祁陽市人民醫(yī)院2022年手術(shù)種類1324種，開展手術(shù)22308例。2.醫(yī)生在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動。急診、會診、開具精神麻醉藥品等處方權(quán)醫(yī)生的資質(zhì)管理到位。醫(yī)生開展手術(shù)、急診、會診和開具精神、麻醉藥品處方等的資質(zhì)與醫(yī)院授權(quán)相符合，醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范率100%。3.醫(yī)院已建立醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，建立有醫(yī)院、部門、學(xué)科、科室及個人相結(jié)合的質(zhì)量管理機制；成立了院、科級醫(yī)療安全質(zhì)量管理小組，加強對醫(yī)療質(zhì)量督查和指導(dǎo)，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)。嚴格落實醫(yī)療十八項核心制度，制定了醫(yī)療十八項核心制度手冊分發(fā)到科室，開展全員培訓(xùn)和考核。每月院長、業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)務(wù)科、科主任、院級醫(yī)療質(zhì)量安全督查骨干醫(yī)師對科室進行醫(yī)療質(zhì)量與安全及醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況及醫(yī)療質(zhì)量控制進行督導(dǎo)檢查，2022年度業(yè)務(wù)查房140余人次，組織科主任督查380余人次，組織骨干醫(yī)師督查120余人次，對督查結(jié)果在院例會上進行質(zhì)量講評，根據(jù)缺陷性質(zhì)，每月召開科主任會議，要求科主任對科室存在的問題提出整改意見，找相關(guān)科主任、醫(yī)生進行約談，提高了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識，醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了制度保障。落實好手術(shù)分級授權(quán)管理機制、抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限等內(nèi)容。二、做好患者評估全面，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)1.醫(yī)院建立健全各種規(guī)章制度和規(guī)定及患者知情同意書、患者入院、手術(shù)、麻醉、病情變化、特殊檢查、治療有評估。新入院、手術(shù)、病重或病危患者病歷，核查患者評估合格率。對新入院患者是否在24小時內(nèi)完成入院評估(入院記錄)。2.做好住院患者有疼痛與營養(yǎng)篩查評估。醫(yī)護人員對住院患者進行疼痛篩查評估；對擇期手術(shù)患者術(shù)前1日完成醫(yī)療評估與麻醉評估(術(shù)前小結(jié)與麻醉訪視)；對全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后24小時內(nèi)進行麻醉隨訪評估及主管醫(yī)師、主刀醫(yī)師、責任組長(或主任)三級巡視；隨時對危重、發(fā)生病情變化、行有創(chuàng)診療操作及特殊檢查治療的患者進行評估并記錄；患者評估合格率100%；對老年、嬰幼兒和孕產(chǎn)婦等特殊患者進行了綜合評估。我院2020年被國家確定為首批老齡康醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠程協(xié)同服務(wù)試點機構(gòu)，2022年被定為湖南省首批老年友善醫(yī)療機構(gòu)。三、檢查治療用藥合理，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)德醫(yī)風。1.合理檢查。在不影響疾病診療的前提下，對標有全國或本機構(gòu)所在地區(qū)互認標識的檢查檢驗結(jié)果予以互認。檢驗檢查開具合理，無重復(fù)檢查、無過度檢查；醫(yī)院嚴格遵循并合理使用大型醫(yī)療設(shè)備，加大對大型設(shè)備檢查治療項目的監(jiān)督管理力度，大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率2022年上半年達87%、2022年下半年達90%。2.合理治療。實施單病種與臨床路徑管理，醫(yī)院臨床路徑入徑率和出徑率持續(xù)提高。嚴格執(zhí)行疾病診療規(guī)范，合理開展手術(shù)和介入等治療，落實好開展手術(shù)、介入指征符合率，杜絕小病大治。3.合理用藥。執(zhí)行好藥品使用合格率及醫(yī)用耗材使用規(guī)范率?？刂拼筇幏?，監(jiān)測抗菌藥物和輔助藥物使用情況。（1）完善、落實制度。我院共建立藥學(xué)各項管理制度共89項，各類管理規(guī)定有《抗菌藥物分級管理規(guī)定》《抗菌臨床應(yīng)用管理規(guī)定》《處方點評管理規(guī)定》《合理用藥考核細則》《靜脈用?？扑幬锕芾硪?guī)定》等，讓合理用藥督查有據(jù)可依，也大大規(guī)范了醫(yī)生的用藥行為。如，一經(jīng)過抗菌藥物的專項整治，我院各科現(xiàn)已明確掌握了抗菌藥物使用指征；不規(guī)范的藥物聯(lián)用、大處方、大包圍用藥等現(xiàn)象基本消失；圍手術(shù)期用藥逐漸規(guī)范，且98%以上手術(shù)做到了術(shù)前0.5-2小時預(yù)防用藥，甲狀腺、乳腺、腹外疝、表淺腫瘤、骨科的內(nèi)固定取出術(shù)、眼科的清潔手術(shù)等均已做到了術(shù)前不預(yù)防用藥；不是切口的關(guān)節(jié)鏡術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、脊柱外科的ＰＶＰ術(shù)、介入治療也都納入了Ⅰ類切口管理，且均嚴格執(zhí)行了Ⅰ類切口管理規(guī)定；Ⅰ類切口管理病例中，抗菌藥物使用合格率達98%以上；抗菌藥物各類控制指標均達到衛(wèi)計委的各項要求；二通過對靜脈用輔助藥物也進行了特色管理，靜脈用?？扑幬锟缈茻o指征用藥現(xiàn)象基本消失，大處方、超說明書用藥現(xiàn)象逐年減少。（2）加強藥品監(jiān)管，保障用藥安全。①每月進行處方點評工作，全年抽查處方約3萬余張，查處不合理用藥缺陷數(shù)近500項，處方合格率逐年上升，2022年的處方合格率為98.51%；②每月督查出院病歷、運行病歷，全年督查病例數(shù)約分別為3000余份、4000份左右，醫(yī)囑合格率也逐年提升，2022年醫(yī)囑合格率為89.66%。③每月對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監(jiān)控藥品、麻精藥品、質(zhì)子泵抑制劑、激素類藥物等專項督查，全年共督查病歷近4000份，門診處方約1000張。通過督查，抗菌藥物各項國家控制指標均完好地控制在了規(guī)定范圍之內(nèi)，I類切口的抗菌藥物預(yù)防使用率也是全省最快達到國家控制標準的為數(shù)不多的醫(yī)院之一。2022年，我院全年抗菌藥物使用情況：門診抗菌藥物使用率為7.83%，住院患者抗菌藥物使用率為38.50%，住院患者抗菌藥物使用強度（DDD）為37.06(DDDs)/100人天，I類切口抗菌藥物預(yù)防使用率18.82%，均已良好地控制在國家衛(wèi)健委的規(guī)定范圍之內(nèi)。對藥品進行排名，并預(yù)警分析。①我院統(tǒng)計了2017年7月至2022年8月，國家監(jiān)控藥品及輔助用藥、抗菌藥物、抗腫瘤藥物使用金額排名前5的藥品；又依據(jù)上述各類排名前5的藥品再排名出使用金額前10的病例，進行復(fù)盤，評價藥物使用的合理性；并逐一對每一年度的藥品排名進行宏觀分析，尤其對2022年以來的藥品排名除進行宏觀分析以外，還進行個案分析，以從中發(fā)現(xiàn)問題解決問題。②自2022年9月開始，我院已將上述三類藥品納入到了日常監(jiān)控，除對其進行排名外，還對排名進來每份的病例進行逐一分析，將督查中存在的問題反饋到科室及個人，嚴重者進行了誡勉談話。③對全院用藥情況，每半年總結(jié)一次以發(fā)現(xiàn)問題解決問題。4.合理控耗。醫(yī)院重點監(jiān)管單價和資源消耗占比較高的醫(yī)用耗材。5.合理應(yīng)用中醫(yī)藥方法與技術(shù)，醫(yī)院中醫(yī)藥治療處方、醫(yī)囑及技術(shù)開展合理。著力做好中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持中西醫(yī)并重，按照“?；?、強基層、建機制”的基本原則，緊緊圍繞“服務(wù)更可及、能力有提高、群眾得實惠”的工作宗旨，貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對中醫(yī)藥工作的各項部署和要求，充分調(diào)動各級各類中醫(yī)藥人員的積極性，通過基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與完善，可及性和可得性的不斷提高，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色和優(yōu)勢，構(gòu)建中西醫(yī)優(yōu)勢互補、廣泛應(yīng)用、共同提高的可持續(xù)發(fā)展的中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保健服務(wù)需求。2023年醫(yī)務(wù)科匯編了《祁陽市全國基層中醫(yī)藥工作先進單位創(chuàng)建資料》，祁陽市人民醫(yī)院為成功創(chuàng)建祁陽市全國基層中醫(yī)藥工作先進單位付出自己一份力量。四、醫(yī)患溝通有效，提高醫(yī)療風險防范意識，保障醫(yī)療安全重視醫(yī)患溝通，加強知情告知。醫(yī)務(wù)科要求各臨床一線人員牢固樹立“糾紛少，緣于溝通好”的溝通意識和風險防范意識，改善溝通方式，完善溝通資料，注重溝通效果。保證患者及其家屬對疾病演變進展及治療情景的有效了解，并要求每位醫(yī)師在向患者如實告知的同時還要將告知資料詳細記錄在同意書上?；颊撸覍伲︶t(yī)生溝通滿意率達到90%以上。1.做好患者入院時診斷與病情溝通。2.做好患者檢查(手術(shù)、用藥)前診療目的及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)等溝通。3.做好患者出現(xiàn)病情變化(或異常情況)時，及時有效溝通。4.做好患者出院注意事項和康復(fù)知識等告知。5.主動與急診患者溝通，迅速接診；充分與門診患者溝通，耐心解釋。五、加強急診綠道暢通，提高了患者救治成功率。醫(yī)院已建立完善疾病應(yīng)急救助體系，并制定《祁陽市人民醫(yī)院“三無”病人救治管理規(guī)定》。加強急危重癥救治能力建設(shè)，依托胸痛中心、卒中中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治中心、創(chuàng)傷中心等五大急診急救中心建設(shè)，其中醫(yī)院胸痛中心2019年通過國家胸痛中心總部評審和授牌，2023年再次通過國家胸痛中心總部評審，打造急診急救平臺，為患者提供了醫(yī)療救治綠色通道和“一站式急救”服務(wù)，提升了急危重癥救治能力，有效發(fā)揮出了醫(yī)院急救中心的核心價值，滿足了縣域內(nèi)急危重癥患者的救治需求。五大中心，實現(xiàn)院前與院內(nèi)救治的無縫連接，縮短了危重癥創(chuàng)傷患者的救治時間。1.醫(yī)院有急診診治規(guī)范化流程。急診患者會診，執(zhí)行會診到位時間。1級急診患者即刻應(yīng)診。2級患者10分鐘內(nèi)應(yīng)診。3級患者候診時間在30分鐘內(nèi)。4級急診患者如需住院，在72小時內(nèi)收入相關(guān)病房。急診科患者留滯時間≤72小時。創(chuàng)傷患者緊急手術(shù)時間≤1小時。急診會診到位時間≤10分鐘。急診/重癥患者搶救成功率≥80%。2.醫(yī)院制定了院級快速反應(yīng)小組建設(shè)方案，每個科室制定了科室快速反應(yīng)小組工作手冊。醫(yī)院實行了第一目擊者培訓(xùn)全覆蓋。（1）快速反應(yīng)系統(tǒng)建設(shè)啟動，2023年4月2日本院醫(yī)務(wù)科編制了《祁陽市人民醫(yī)院快速反應(yīng)系統(tǒng)的建設(shè)方案》，從快速反應(yīng)小組組織管理、運行機制、工作流程、培訓(xùn)、監(jiān)督管理等多方面搭建完整的快速反應(yīng)系統(tǒng)。同時對快速反應(yīng)小組啟動流程、啟動指標、片區(qū)負責醫(yī)療單元及聯(lián)系方式、設(shè)施設(shè)備配備要求、公共區(qū)域AED安置點進行了明確規(guī)定。各臨床科室參照醫(yī)院編制的方案，根據(jù)本科實際情況制定了科室的快速反應(yīng)小組工作手冊，用于指導(dǎo)臨床快反小組工作。（2）快速反應(yīng)系統(tǒng)建設(shè)推進，設(shè)備設(shè)施配備：已完成6臺AED購置安裝。人員梯隊的建設(shè)：本院共有“第一目擊者培訓(xùn)導(dǎo)師”25人。2021年7月完成第一批“第一目擊者”培訓(xùn)，2023年6月，在院內(nèi)進行了第二批“第一目擊者”培訓(xùn)，目前我院獲證人員一千四百余人。本院共有急救科普團隊53人。自2019年至今，持續(xù)開展“進社區(qū)、進學(xué)校、進機關(guān)、進公共廣場、進企業(yè)、進農(nóng)村”活動，推動社會人員“第一目擊者”培訓(xùn)，目前已培訓(xùn)26期，培訓(xùn)約一萬余人。員工急救技能，考核成績達標率達到100%。（3）2020年9月申報成立公眾急救知識技能普及工作試點醫(yī)院。（4）2023年7月-8月在祁陽市衛(wèi)健委指導(dǎo)下，將為21個醫(yī)療機構(gòu)1733人進行“第一目擊者”培訓(xùn)，進一步推進社會“第一目擊者”培訓(xùn)。3.應(yīng)急救援隊員規(guī)范培訓(xùn)全覆蓋。建立了應(yīng)急救援隊，加強全員規(guī)范化培訓(xùn)。六、診療隨訪及時，建立多學(xué)科診療協(xié)作機制，增強團結(jié)協(xié)作。1.規(guī)范隨訪。使用微信、電話、線上咨詢等方式提供隨訪指導(dǎo)。出院小結(jié)有隨訪指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查復(fù)診時間、院外緊急治療處理、繼續(xù)治療時間、出院帶藥情況等。2.規(guī)范醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診。2021年11月11日開科到2023年6月底共轉(zhuǎn)診2296人，其中住院轉(zhuǎn)診1203人、門診轉(zhuǎn)診232人、在祁非本院轉(zhuǎn)診715人，異地急診轉(zhuǎn)診146人；電話或回訪聯(lián)系轉(zhuǎn)回醫(yī)院治療202人，指導(dǎo)非祁陽醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診至我市就醫(yī)507人，成功勸留轉(zhuǎn)診患者109人。聯(lián)系安排上轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)回我院急救用車743趟。一是以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，提升醫(yī)療技術(shù)水平。依托上級醫(yī)院建立“六大?？坡?lián)盟”。兒科與省兒童醫(yī)院建立?？坡?lián)盟，脊柱外科與南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體，婦產(chǎn)科與省婦幼保健院建立生殖醫(yī)學(xué)中心，心血管內(nèi)科與省人民醫(yī)院心血管外科建立介入中心、腫瘤科與湘雅附二腫瘤科建立腫瘤治療中心、神經(jīng)外科與湘雅附二神經(jīng)外科建立?？坡?lián)盟，為培養(yǎng)人才，留住大病夯實基礎(chǔ)。醫(yī)院收治大病、重病、三四類手術(shù)能力逐年增強，成功開展了先天性腦膜膨出修補術(shù)、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)、腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)、膽管畸形肝腸內(nèi)引流術(shù)、食道癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)及對肺癌、肝癌的放射介入療法、硬質(zhì)支氣管鏡介入治療、超聲下肝腫瘤穿刺微波消融術(shù)、靜脈溶栓術(shù)、腦血管疾病的神經(jīng)介入療法、內(nèi)鏡下胃腸息肉切除術(shù)、肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)、消化道狹窄擴張及支架植入術(shù)、心血管介入療法、急診PCI手術(shù)、腹主動脈瘤及胸主動脈夾層介入療法、門脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血介入療法、關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折內(nèi)固定、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、頸椎前后路手術(shù)、腰椎后路椎減壓復(fù)位植骨融合內(nèi)固定、胸腰椎截骨矯形術(shù)、經(jīng)口腔鏡甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)、甲狀旁腺全切及自體移植入、乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)、保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)、吻合器痔粘膜環(huán)切術(shù)、大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光閉合術(shù)、腰大池外引流術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)、子宮動脈介入栓塞術(shù)、婦科生殖治療、盆底產(chǎn)后康復(fù)治療、兒童支氣管鏡技術(shù)等新技術(shù)，提升醫(yī)院核心實力，以滿足群眾就醫(yī)需求。肺動脈栓塞工作經(jīng)驗國家級推介，作為全國唯一參會的縣市級醫(yī)院代表在我國肺栓塞領(lǐng)域最高級別學(xué)術(shù)會上作報告：2021年10月15-17日由中華醫(yī)學(xué)會舉辦的第十三屆全國肺栓塞與肺血管疾病學(xué)術(shù)暨第十一屆國際肺循環(huán)研討會在成都舉行，我院老年醫(yī)學(xué)科主任陳智杰主任醫(yī)師受邀參加并作為全國唯一參會的縣市級醫(yī)院代表在我國肺栓塞領(lǐng)域最高級別學(xué)術(shù)會上作《基層醫(yī)院高危肺栓塞救治體會》報告，同時也是代表祁陽市首次走向全國舞臺參加中華醫(yī)學(xué)會組織的全國會議，我院急性肺栓塞救治能力得到了全國肺栓塞頂級專家、全國肺栓塞學(xué)組副組長翟振國教授等眾多專家的高度贊揚。呼吸內(nèi)科率先在全市開展硬鏡下腫瘤切除及支架置入，復(fù)雜支氣管異物取出共4例（四類手術(shù)），雖有波折，但均取得圓滿成功，并再次奠定了我科內(nèi)鏡介入技術(shù)在全市乃至湘南地區(qū)的領(lǐng)先地位（永州市中心醫(yī)院、南華附一、二醫(yī)院呼吸科均不能開展此類手術(shù)），并獲得了湘雅胡成平教授的贊賞，2年開展硬鏡手術(shù)近20臺，近6年置入氣管支架近30臺，居湘南地區(qū)前列，硬鏡技術(shù)團隊配合日趨向成熟，尤其成功搶救氣管腫瘤窒息患者，標志著我科內(nèi)鏡介入技術(shù)水平提升到了新的臺階。呼吸內(nèi)科2019年在全市唯一成功通過國家呼吸危重癥學(xué)科評審，并被評為全省此次評審唯一為優(yōu)秀的縣級醫(yī)院。2020通過省重點呼吸?？圃u審，現(xiàn)為永州市唯一一家省級重點呼吸?？疲?022年呼吸內(nèi)科成為永州市醫(yī)學(xué)會呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會呼吸介入學(xué)組主委單位！二是以打造醫(yī)療資源共享“五大中心”為依托，提升縣域診斷能力。建成心電、病理、檢驗、影像診斷、消毒供應(yīng)等醫(yī)療資源共享“五大中心”，為縣域就診患者提供同質(zhì)化服務(wù)。促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，與金洞管理區(qū)人民醫(yī)院、羊角塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂對口支援協(xié)議，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平、業(yè)務(wù)能力大幅提升，真正做到管得住“慢病”、看得好“小病”、看得出“大病”，逐步縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)