中國(guó)糖尿病腎臟病基層管理指南(2021版)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)《中國(guó)糖尿病腎臟病基層管理指南》編寫專家組中國(guó)糖尿病腎臟病基層管理指南

（2021版）糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一。自2011年起DKD取代了腎小球腎炎成為我國(guó)新發(fā)慢性腎臟病的首位病因，DKD患者不但面臨未來腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，而且心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本指南在整合現(xiàn)有的證據(jù)基礎(chǔ)上，由腎臟病學(xué)、內(nèi)分泌代謝病學(xué)及全科醫(yī)學(xué)專家組成的編寫組共同制訂。本指南的應(yīng)用對(duì)象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，涉及管理對(duì)象主要包括DKD相對(duì)早期階段，即慢性腎臟病G1~G3期的患者。慢性腎臟病G4~G5期患者建議由腎臟病?？漆t(yī)生進(jìn)行管理，故本指南未詳述此部分內(nèi)容。前言流行病學(xué)01篩查0203患者教育與生活方式干預(yù)04DKD患者的藥物治療05CONTENT血脂與肥胖的管理06轉(zhuǎn)診建議07診斷流行病學(xué)流行病學(xué)DKD是糖尿病患者常見的微循環(huán)障礙之一，病變可累及全腎，具體表現(xiàn)為尿白蛋白水平升高和/或eGFR降低持續(xù)>3個(gè)月，并除外其他病因。目前全球約有5.37億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2045年將增至7.83億。我國(guó)成年糖尿病的患病率為11.2%~11.6%，其中DKD在糖尿病人群中的比例為20%~40%，Meta分析顯示我國(guó)21.8%的糖尿病患者并發(fā)DKD。此外，根據(jù)2016年中國(guó)腎臟病網(wǎng)絡(luò)年度報(bào)告數(shù)據(jù)，我國(guó)罹患慢性腎臟病的住院患者其腎臟疾病的病因構(gòu)成以DKD居首位，占26.7%，由此推測(cè)，DKD已經(jīng)成為導(dǎo)致中國(guó)慢性腎臟病最常見的原因。目前仍缺乏我國(guó)社區(qū)DKD的流行病學(xué)資料。篩查篩查慢性腎臟病的定義采用2020年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南標(biāo)準(zhǔn)，具體為：大多數(shù)早期DKD是通過腎臟常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)后診斷的，約7.2%的2型糖尿病患者在確診時(shí)已有尿白蛋白水平升高，而1型糖尿病患者通常在確診后5年左右出現(xiàn)尿白蛋白水平升高。DKD早期常表現(xiàn)為微量白蛋白尿。正常情況下UACR<30mg/g，微量白蛋白尿的定義為UACR30~300mg/g，UACR>300mg/g則定義為大量白蛋白尿，即顯性白蛋白尿。白蛋白尿篩查方法簡(jiǎn)單、易操作，可敏感且特異地反映腎小球通透性改變，因此推薦以UACR作為DKD的早期篩查指標(biāo)。eGFR<60ml/[min·(1.73m2)]UACR≥30mg/g尿白蛋白水平升高其他腎臟損傷指標(biāo)異常持續(xù)>3個(gè)月持續(xù)>3個(gè)月和/或或篩查采用UACR進(jìn)行篩查首選清晨第一次尿標(biāo)本，也可接受隨機(jī)尿液標(biāo)本檢測(cè)，由于尿微量白蛋白定量（mg/L）受尿液濃度的影響，故推薦使用尿肌酐濃度（g/L）進(jìn)行校正。尿白蛋白受很多因素影響，如高血糖、尿路感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭等，建議微量白蛋白尿者在3~6個(gè)月期間復(fù)查3次，其中2次異常方可診斷，并根據(jù)UACR升高程度進(jìn)行分期：UACR<30mg/g為A1期，UACR30~300mg/g為A2期，UACR>300mg/g為A3期（圖1）。eGFR是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)。推薦使用CKD-EPI的公式計(jì)算eGFR。多項(xiàng)研究表明，eGFR下降和白蛋白尿是發(fā)生終末期腎臟病和心血管原因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低顯性白蛋白尿（即A3期，UACR>300mg/g）可降低未來發(fā)生終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的糖尿病患者早篩查UACR、eGFR，對(duì)DKD的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及預(yù)后至關(guān)重要。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)DKD的認(rèn)識(shí)及重視程度仍需提高。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)DKD的早期篩查與監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)防治DKD、改善腎臟預(yù)后、減少心腦血管并發(fā)癥至關(guān)重要。篩查篩查建議建議1：所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年進(jìn)行1次腎臟病的篩查，建議采用UACR（mg/g）和eGFR為篩查指標(biāo)（證據(jù)等級(jí)B，推薦強(qiáng)度1）建議2：糖尿病患者UACR>300mg/g和/或eGFR30~60ml/[min·(1.73m2)]應(yīng)每年監(jiān)測(cè)≥2次以指導(dǎo)治療（證據(jù)等級(jí)B，推薦強(qiáng)度1）建議3：在有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立并正確報(bào)告UACR、eGFR檢測(cè)項(xiàng)目（證據(jù)等級(jí)D，推薦強(qiáng)度2）診斷診斷DKD通常是臨床診斷，其診斷路徑為首先確認(rèn)糖尿病患者是否存在腎損傷，進(jìn)一步根據(jù)腎損傷的臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)檢查特點(diǎn)，結(jié)合患者糖尿病病程、血糖控制情況、白蛋白尿和/或eGFR下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病變（如糖尿病視網(wǎng)膜病變）等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并排除其他原因?qū)е履I損傷的可能性。選擇性腎活檢病例報(bào)道顯示，糖尿病患者發(fā)生腎損傷常合并其他非糖尿病腎損傷例如各類慢性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病等。因此，在糖尿病患者合并腎損傷出現(xiàn)以下情況時(shí)，需要考慮非糖尿病所致腎臟損傷（表1）并應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟病?？?。另外，全科醫(yī)生在初次發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿與eGFR下降時(shí)，應(yīng)推薦患者轉(zhuǎn)診至腎臟病?？埔悦鞔_診斷。對(duì)于臨床診斷不清的患者需考慮行腎活檢，病理學(xué)檢查是確診DKD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。已確診DKD的患者，根據(jù)KDIGO慢性腎臟病指南進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并推薦隨訪頻率以指導(dǎo)藥物治療。見圖1。診斷患者教育與生活方式干預(yù)患者教育腎臟并發(fā)癥被多數(shù)糖尿病患者忽視，同時(shí)被診斷為DKD的患者可能會(huì)不知所措。在社區(qū)層面，全科醫(yī)生與患者的距離優(yōu)勢(shì)是患者教育的前提與保障。DKD患者的教育要點(diǎn)在于幫助患者掌握腎臟疾病的基礎(chǔ)知識(shí)（腎臟的基本功能、腎臟相關(guān)的詞匯）、DKD發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素、早期篩查的原因及方法、飲食與生活習(xí)慣（戒煙、戒酒、肥胖等）對(duì)腎臟的影響。隨著患者群體的年輕化以及互聯(lián)網(wǎng)信息化的發(fā)展，全科醫(yī)生不僅可以通過面對(duì)面進(jìn)行患者教育，同時(shí)可以借助各種專業(yè)教育視頻、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、患者自我管理軟件等途徑進(jìn)行更為廣泛的知識(shí)傳播。生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是DKD患者管理的重要措施，飲食的推薦需要充分個(gè)體化，需要考慮年齡、體重、活動(dòng)量、合并癥等，因此在DKD明確診斷后需咨詢營(yíng)養(yǎng)師或腎臟病專科醫(yī)生。一般人群及慢性腎臟病患者低鹽攝入可以降低血壓，有心腎保護(hù)作用。已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示飲食管理具有腎臟保護(hù)效應(yīng)，嚴(yán)格限制鹽分?jǐn)z入可顯著降低患者蛋白尿水平、減輕水腫。長(zhǎng)期高蛋白飲食（>0.8g/(kg·d)）可能會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)包括腎小球高濾過、腎小球內(nèi)壓力增加，加重慢性腎臟病患者的代謝性酸中毒情況。但是對(duì)于糖尿病患者，在控制碳水化合物、脂肪、熱量的基礎(chǔ)上，限制蛋白質(zhì)攝入<0.8g/(kg·d)則有可能因降低患者飲食中的熱量成分，導(dǎo)致體重大幅下降，引起營(yíng)養(yǎng)不良，降低患者的生命質(zhì)量。此外，適量蛋白質(zhì)的攝入可避免糖尿病患者低血糖發(fā)生。本指南推薦DKDG1~G3期患者的蛋白攝入為0.6~0.8g/(kg·d)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、魚蝦類、大豆蛋白等。終末期腎臟病或透析患者應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入的比例以維持體內(nèi)氮平衡。生活方式干預(yù)在糖尿病或慢性腎臟病人群，已有研究證實(shí)提高體力活動(dòng)水平有利于改善心臟代謝以及腎臟功能和認(rèn)知功能，降低病死率。因此本指南與KDIGO慢性腎臟病指南建議相一致，推薦DKD患者每周進(jìn)行≥150min中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，避免久坐不動(dòng)。但是，建議全科醫(yī)生在指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)目標(biāo)時(shí)應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮患者的年齡、心血管合并癥、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)水平、防跌倒能力等因素。低鹽＜2g/d低蛋白0.6～0.8運(yùn)動(dòng)≥150min篩查建議建議4：DKDG1~G3期患者蛋白攝入量為0.6~0.8g/(kg·d)（證據(jù)等級(jí)C，推薦強(qiáng)度2）建議5：DKD患者的鈉攝入量應(yīng)<2g/d，約相當(dāng)于5.0g氯化鈉的含量（證據(jù)等級(jí)C，推薦強(qiáng)度2）建議6：每周累計(jì)≥150min的中等強(qiáng)度體育鍛煉或達(dá)到與自身心血管和身體耐受力相適應(yīng)的水平（證據(jù)等級(jí)D，推薦強(qiáng)度1）DKD患者的藥物治療藥物治療DKD的藥物治療目標(biāo)主要是延緩腎臟病的進(jìn)展和降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生，目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物干預(yù)模式包括：①嚴(yán)格的血壓控制［<130/80mmHg］；②足量的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，如ACEI或ARB類藥物；③鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）；④長(zhǎng)效胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）；⑤高選擇性非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），這些藥物均有較為明確的證據(jù)顯示可以顯著降低蛋白尿和延緩腎功能下降的進(jìn)展，同時(shí)可以顯著減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。血壓控制目標(biāo)對(duì)于DKD伴有蛋白尿患者強(qiáng)化降壓至<130/80mmHg，可以進(jìn)一步減少27%的腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)以及14%的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。綜合考慮現(xiàn)有證據(jù)，本指南與美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的糖尿病指南、全球高血壓實(shí)踐指南、美國(guó)成人高血壓管理指南、中國(guó)高血壓指南一致，推薦UACR>30mg/g的DKD患者血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg；并且，全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者年齡、合并癥、耐受程度與患者充分溝通后共同制定降壓目標(biāo)，對(duì)不能耐受該目標(biāo)值的患者需實(shí)施個(gè)體化降壓。建議7：強(qiáng)化降壓目標(biāo)，血壓控制于<130/80mmHg（證據(jù)等級(jí)B，推薦強(qiáng)度1）糖尿病合并高血壓患者的降壓治療推薦流程圖降壓藥物1：RAASiMeta分析顯示，無論ACEI或ARB類藥物均可顯著減少慢性腎臟病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)氯沙坦腎臟保護(hù)研究的兩項(xiàng)RCT研究均顯示ARB類藥物具有獨(dú)立于降低血壓以外的腎臟保護(hù)效應(yīng)，而Meta分析顯示ACEI和ARB類藥物對(duì)DKD患者降低白蛋白尿的效果相當(dāng)。也有少數(shù)臨床試驗(yàn)顯示對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，應(yīng)用ACEI或ARB類藥物可以顯著減少新發(fā)微量或顯性白蛋白尿的發(fā)生，起到一定的預(yù)防腎臟病發(fā)生的作用。雖然RAAS雙阻斷治療（ACEI或ARB類藥物聯(lián)合應(yīng)用）與單藥治療相比可更為顯著地降低白蛋白尿水平，但是在美國(guó)退伍軍人的糖尿病腎臟病臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，ARB和ACEI聯(lián)合治療較ARB單藥治療顯著增加高鉀血癥和急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同樣，在以心腎為終點(diǎn)阿利吉侖治療2型糖尿病的試驗(yàn)研究所納入的DKD合并心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者中發(fā)現(xiàn)，ACEI或ARB基礎(chǔ)上聯(lián)合腎素抑制劑阿利吉侖顯著增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)并且不能減少心血管疾病或腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前不推薦ACEI、ARB、阿利吉侖類藥物聯(lián)合的阻斷治療。降壓藥物RAASi使用注意事項(xiàng)臨床實(shí)踐中為了提高RAASi的療效和安全性，基層醫(yī)生需要注意：（1）足量應(yīng)用，即對(duì)于白蛋白尿患者應(yīng)當(dāng)逐漸加量至患者能耐受的最大劑量，或者說明書提示的最大劑量。（2）為了最大發(fā)揮降低白蛋白尿的療效，強(qiáng)調(diào)患者嚴(yán)格限制鹽分?jǐn)z入。（3）RAASi通過抑制血管緊張素Ⅱ?qū)е履I小球內(nèi)壓力下降，引起腎小球?yàn)V過率降低、血清肌酐水平升高，并且通過抑制醛固酮系統(tǒng)可導(dǎo)致血鉀升高。因此，RAASi初始治療或增加劑量的2~4周內(nèi)以及長(zhǎng)期使用過程中，需要定期監(jiān)測(cè)血清肌酐、血鉀水平。初始應(yīng)用或增加劑量后，如果在1個(gè)月內(nèi)血清肌酐水平升高幅度<30%，不建議停藥。有研究表明，ACEI如果短期內(nèi)引起血清肌酐水平較基線升高<30%并在之后2個(gè)月內(nèi)下降至穩(wěn)定水平，則具有遠(yuǎn)期腎臟保護(hù)作用，因此短期內(nèi)血清肌酐一定幅度內(nèi)的升高不作為停藥指征。若短期內(nèi)血清肌酐升高≥30%，需要轉(zhuǎn)診至腎臟病?？圃u(píng)估潛在的影響因素如腎動(dòng)脈狹窄、容量不足等。ACEI導(dǎo)致的血鉀升高可以通過聯(lián)合降鉀藥物控制血鉀水平，而不是直接減少RAASi的劑量或停藥，在高鉀血癥可控的情況下持續(xù)應(yīng)用RAASi具有心腎保護(hù)作用。降壓藥物RAASi使用注意事項(xiàng)（4）應(yīng)當(dāng)避免兩種RAASi聯(lián)合使用，與ACEI、ARB或直接腎素抑制劑聯(lián)用并未顯示出長(zhǎng)期的心腎保護(hù)作用，反而增加高鉀血癥和急性腎損傷的發(fā)生率。（5）DKD患者可能出現(xiàn)容量不足狀態(tài)（如嘔吐、腹瀉、感染等）時(shí)，需要考慮暫時(shí)停用RAASi，以減少發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（6）對(duì)于有妊娠計(jì)劃或已妊娠的患者避免使用ACEI。ACEI可能導(dǎo)致胎兒和新生兒不良結(jié)局，尤其是妊娠中晚期，對(duì)于妊娠早期的影響尚缺乏一致性意見。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）經(jīng)典MRA包括螺內(nèi)酯、新型選擇性MRA包括依普利酮，被證明可有效治療難治性高血壓并且降低DKD患者的蛋白尿水平，但是存在高鉀血癥和eGFR下降的不良反應(yīng)，并且缺乏RCT研究對(duì)其長(zhǎng)期有效性的觀察。第3代高選擇性MRA的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，DKD患者在RAASi治療基礎(chǔ)上，非奈利酮可額外降低31%的白蛋白尿水平，并減少18%的腎功能下降的進(jìn)展或腎衰竭導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。非奈利酮在降低糖尿病腎臟病患者的心血管原因死亡率和患病率研究表明，DKD患者應(yīng)用非奈利酮治療較安慰劑相比降低13%心血管事件，尤其是減少了29%的心力衰竭事件的發(fā)生。2022年ADA與KDIGO慢性腎臟病糖尿病管理聯(lián)合共識(shí)報(bào)告指出，2型糖尿病和慢性腎臟病患者若已經(jīng)接受最大耐受劑量的ACEI或ARB治療，eGFR≥25ml/[min·(1.73m2)]、血鉀水平≤5.0mmol/L、蛋白尿（UACR≥30mg/g）時(shí)，應(yīng)考慮加用ns-MRA（如非奈利酮）以改善心血管預(yù)后以及降低慢性腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，治療期間或劑量改變后4周內(nèi)監(jiān)測(cè)血鉀，本指南遵循相同的推薦原則。篩查建議建議8：強(qiáng)烈推薦糖尿病伴高血壓或出現(xiàn)蛋白尿患者首選ACEI或ARB類藥物治療，緩慢增加至最大可耐受劑量，以降低蛋白尿水平和延緩腎功能下降的進(jìn)展，并減少心血管并發(fā)癥（證據(jù)等級(jí)B，推薦強(qiáng)度1）建議9：不建議ACEI、ARB或腎素抑制劑阿利吉侖之間進(jìn)行任何聯(lián)合治療（證據(jù)等級(jí)B，推薦強(qiáng)度1）建議10：2型糖尿病患者eGFR≥25ml/[min·(1.73m2)]、血鉀水平正常、UACR≥30mg/g、RAASi已達(dá)最大耐受劑量時(shí)，推薦應(yīng)用對(duì)腎臟和心血管有益的ns-MRA。如非奈利酮治療（證據(jù)等級(jí)D，推薦強(qiáng)度1）SGLT2iSGLT2i通過抑制腎小管上皮細(xì)胞基底膜上的SGLT2，特異性抑制腎臟重吸收葡萄糖，增加尿中葡萄糖的排出，從而降低血糖水平。需告知患者注意用藥期間的不良反應(yīng)，并隨訪評(píng)估藥物潛在的不良反應(yīng)，包括可能發(fā)生骨折、泌尿系統(tǒng)感染、生殖道感染、酮癥酸中毒等。應(yīng)用SGLT2i可使HbA1c下降0.5%~1.0%。此外，SGLT2i可能通過增加鈉離子清除、滲透性利尿、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)功能、降低腎小球內(nèi)壓、抑制氧化應(yīng)激等機(jī)制，起到保護(hù)心腎的作用。近年來，多項(xiàng)研究相繼發(fā)表，證實(shí)其對(duì)2型糖尿病和慢性腎臟病者具有獨(dú)立于降低血糖之外的心腎保護(hù)作用。建議11：推薦DKD患者eGFR≥30ml/[min·(1.73m2)]并且伴有白蛋白尿時(shí)使用SGLT2i降低蛋白尿、延緩腎功能下降的進(jìn)展，并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生（證據(jù)等級(jí)B，推薦強(qiáng)度1）GLP-1RAGLP-1屬于腸促胰素，其分泌受進(jìn)食活動(dòng)調(diào)節(jié)，具有葡萄糖濃度依賴性地刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素的作用，并可延緩胃排空、抑制食欲、減輕體重。在2型糖尿病患者中，腸促胰素的效應(yīng)可能降低或缺乏，應(yīng)用長(zhǎng)效GLP-1RA刺激腸促胰島素通路，不僅改善血糖調(diào)節(jié)和HbA1c、降低血壓、減輕體重，更重要的是可以發(fā)揮器官保護(hù)作用。有關(guān)DKD患者降糖藥物的特性以及根據(jù)eGFR水平調(diào)整藥物用量的調(diào)整見圖3、4，具體應(yīng)用原則可參照相關(guān)的糖尿病臨床實(shí)踐指南。建議12：對(duì)于DKD患者使用二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i血糖仍未達(dá)標(biāo)或不能耐受上述藥物時(shí)，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的GLP-1RA，可以一定程度地減少腎臟事件（證據(jù)等級(jí)B，推薦強(qiáng)度1）圖3糖尿病腎臟病患者選擇降糖藥物時(shí)的特性參考圖4腎功能eGFR<45時(shí)降糖藥物劑量的調(diào)整建議圖4腎功能eGFR<45時(shí)降糖藥物劑量的調(diào)整建議血脂與肥胖的管理血脂管理血脂異常在糖尿病和慢性腎臟病患者中都很常見，并且顯著增加動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(ASCVD）死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。參考2021年ADA指南和《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》，DKD患者每年至少應(yīng)檢查1次血脂［包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］。降低非HDL-C尤其是LDL-C是血脂管理的主要目標(biāo)，因其可顯著降低患者大血管病變和死亡風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，推薦LDL-C的降脂目標(biāo)以及他汀類藥物強(qiáng)度的選擇。若膽固醇仍不能達(dá)標(biāo)，則聯(lián)合其他降脂藥物（如依折麥布）。LDL-C達(dá)標(biāo)后，甘油三酯水平仍高，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上選用貝特類藥物。如果空腹甘油三酯≥5.7mmol/L，為預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低甘油三酯的藥物。接受降脂治療4~12周后檢查患者的依從性和生活方式、血脂改變的情況，通過復(fù)查血脂了解患者對(duì)降脂藥的反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)需要每3~12個(gè)月重復(fù)1次。肥胖管理超重和肥胖是DKD患者疾病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，且進(jìn)一步增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。體重管理是DKD治療的重要環(huán)節(jié)，不僅可以改善血糖控制情況、減少降糖藥物的使用，并對(duì)DKD患者