胃食管反流病

胃食管反流病Gastroesophageal

Reflux

Disease

GERD概述

胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起的燒心、反酸等癥狀和咽喉、氣道等食管以外組織的損害。內(nèi)鏡下可見食管黏膜炎癥性改變的稱為反流性食管炎。大部分有胃食管反流病癥狀的病人，內(nèi)鏡檢查無反流性食管炎的表現(xiàn)，稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病。發(fā)病情況

胃食管反流病是常見的消化道疾病，西方國家患病率為10%～20%。我國患病率有逐年上升的趨勢，胃食管反流病的患病率為5%～10%，反流性食管炎接近2%。一、病因

GERD是由多種因素引起的消化道動力障礙性疾病，其發(fā)病機制主要是食管黏膜抗反流防御機制減低和反流物對食管黏膜的破壞。（一）、抗反流機制減低食管抗反流屏障減弱正常人食管-胃交界處的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流，其中最主要的是下食管括約?。↙ES）的功能。靜息時LES為高壓區(qū)，吞咽時LES松弛，使食物進(jìn)入胃腔。正常人餐后亦可出現(xiàn)一過性松弛，也有少量反流，但由于抗反流機制的存在，這種生理性胃食管反流時間短暫，不損害食管黏膜，也無臨床癥狀。胃腸激素（膽囊收縮素、胰高血糖素等）、高脂飲食、腹內(nèi)壓增高（胃擴張、胃排空延遲等）等均可使LES壓力降低或一過性LES松弛頻發(fā)，導(dǎo)致胃食管反流。食管對反流物的清除能力下降正常情況下，食管的推進(jìn)性蠕動作用可有效清除反流物；唾液可中和反流物。在胃食管反流病時，食管的清除作用減弱，反流物在食管內(nèi)滯留，若同時有唾液分泌減少，更易使食管黏膜受損。食管黏膜屏障功能下降長期飲酒、吸煙、濃茶和心理障礙可使食管黏膜屏障破壞，不能抵御鹽酸、胃蛋白酶等物質(zhì)的侵襲。在食管抗反流作用下降的基礎(chǔ)上，反流入食管的胃十二指腸內(nèi)容物（胃酸和胃蛋白酶）可引起食管黏膜損害。胃液pH<4時，胃蛋白酶具有水解活性，引起食管炎。十二指腸液反流時，非結(jié)合型膽鹽和胰酶可造成食管黏膜損害，稱為堿性反流性食管炎。（二）、反流物對食管黏膜的破壞作用（三）、食管以外的組織損害可引起咽喉炎、肺炎或哮喘。病因和發(fā)病機制病理食管鱗狀上皮增生；黏膜固有層乳頭向上皮腔面延伸；上皮層內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤；黏膜糜爛或潰瘍形成，炎性細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成和（或）纖維化；胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。二、臨床表現(xiàn)（一）、燒心和反酸是本病最常見的癥狀。燒心是指胸骨和劍突下燒灼感，多在餐后１小時出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時易發(fā)生。反入口腔的胃內(nèi)容物常呈酸性稱為反酸，發(fā)酸常伴燒心。（二）并發(fā)癥1、上消化道出血2、食管狹窄3、Barrett二、吞咽疼痛和吞咽困難吞咽疼痛可因嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍時酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢時出現(xiàn)，亦可因反流物刺激機械感受器引起食管痙攣性疼痛；嚴(yán)重時可為劇烈刺痛，向背、肩、頸部放射，酷似心絞痛。吞咽困難常呈間歇性，發(fā)生食管狹窄時可持續(xù)加重。三、其他咽喉炎（聲嘶、異物感等）、咳嗽、哮喘等。三、輔助檢查（一）、食管鏡檢查能直接觀察食管黏膜病變的形態(tài)、范圍和程度，也可取活組織作病理學(xué)檢查。內(nèi)鏡下反流性食管炎分級（洛杉磯分級法）：正常：食管黏膜無破損；

A級：一個或一個以上食管黏膜破損，長徑小于5mm;B級:

一個或一個以上食管黏膜破損,長徑大于5mm，但無融合性病變；

C級：黏膜破損有融合，但小于75﹪的食管周徑；

D級：黏膜破損有融合，至少達(dá)到75﹪的食管周徑。食管炎B級食管炎D級（二）、24小時食管pH測定是診斷胃食管反流病最重要的方法。對病人性24小時食管下段腔內(nèi)pH連續(xù)監(jiān)測，可確定有無反流，了解反流程度及反流與體位、進(jìn)餐和疼痛的關(guān)系；但對胃酸分泌過低和堿性胃食管反流無診斷價值。（三）、食管吞鋇X線檢查

診斷反流性食管炎敏感性不高，輕型病人常無陽性發(fā)現(xiàn)。（四）、食管測壓檢查

正常人LES靜息壓為10～30mmHg，若壓力＜6mmHg易導(dǎo)致反流。并發(fā)癥一、上消化道出血二、食管狹窄三、Barrett食管食管黏膜修復(fù)過程中，正常的食管磷狀上皮被化生的柱狀上皮取代。其腺癌的發(fā)生率比正常人高30～50倍，是食管腺癌的主要癌前病變。四、診斷要點

胃鏡結(jié)合活組織檢查對GERD有確診價值，其診斷基于：有明顯的反酸、燒心癥狀，內(nèi)鏡檢查有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他原因的食管炎。有明顯的反酸、燒心癥狀，內(nèi)鏡下雖無反流性食管炎的依據(jù)，但24小時pH監(jiān)測提示有食管反流或用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）實驗性治療效果明顯者。鑒別診斷：與其他原因的食管炎（霉菌性食管炎、藥物性食管炎等）、消化性潰瘍、消化不良、膽道疾患、賁門失弛緩癥及食管癌相鑒別。胸痛為主者，應(yīng)與各種原因的心源性或非心源性胸痛鑒別。懷疑心絞痛者應(yīng)作心電圖和運動試驗。以哮喘為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。診斷與鑒別診斷五、治療原則和藥物治療要點治療原則：控制癥狀、治療食管炎、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。（一）、一般治療抬高床頭10～20cm。避免餐后平臥和睡前2～3小時內(nèi)進(jìn)食。避免進(jìn)食辛辣刺激性食品，應(yīng)以低脂、高蛋白和高纖維素飲食為主。戒煙忌酒。避免能降低LES壓的藥物，如抗膽堿能藥、多巴胺受體激動劑、鈣通道阻滯劑等。二、藥物治療1、抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為首選，有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等。組胺H2受體拮抗劑（H2RA）,有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。上訴兩種藥物均可按治療消化性潰瘍的常規(guī)用量給藥，療程一般為8～12周，對療效不佳者可與促胃動力藥聯(lián)合應(yīng)用。2、抗酸藥氫氧化鋁或氫氧化鎂能中和胃酸，提高食管內(nèi)pH，使胃蛋白酶失去活性。用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者。3、促胃動力藥嗎丁啉、西沙比利等

可增加LES壓，改善食管蠕動功能和促進(jìn)胃排空，主要適用于輕、中度胃食管反流病病人。GERD復(fù)發(fā)率高，為減少復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥，對反流性食管炎并發(fā)食管潰瘍、食管狹窄和Barrett食管者應(yīng)給予維持治療。其中以PPI療效最佳。（三）、抗反流手術(shù)治療一般采用不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，合并食管裂孔疝修補術(shù)?？狗戳魇中g(shù)的適應(yīng)證：（1）內(nèi)科治療無效，但不能長期服用PPI；（2）與反流有關(guān)的咽喉炎、哮喘持續(xù)存在，內(nèi)科治療無效。（四）、并發(fā)癥的治療