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初次申請□初次申請□變更申請□供港澳蔬菜種植基地備案申請表種植基地名稱：申請單位名稱：申請日期：年月日批準(zhǔn)備案號：供港澳蔬菜種植基地、申請單位情況種植基地名稱（中英文）地址（中英文）負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請單位名稱（中英文）地址（中英文）負(fù)責(zé)人聯(lián)糸電詁基地植保管埋人員及資質(zhì)證明基地種植面枳人數(shù)專用農(nóng)藥保管庫及狀況專用農(nóng)約倉庫□有□無專人保管□有□無購買記錄□有□無使用和領(lǐng)用記錄□有□無農(nóng)約來源于合法經(jīng)營單位□有□無違禁農(nóng)約□有□無蔬菜基地周圍環(huán)境化工丿□有□無造紙廠□有□無醫(yī)院□有□無專業(yè)養(yǎng)殖場□有□無垃圾處理場□有□無其他污染源□有□無（有則具體注明）蔬菜基地主要蔬菜品種及產(chǎn)量疏采基地承諾：保證蔬采基地內(nèi)不使用禁止在蔬采上使用的農(nóng)約；保證所使用的農(nóng)藥來源合法，并保存購藥票據(jù)；保證蔬菜生長期間實(shí)施用藥登記，并遵守安全用藥的有關(guān)規(guī)定保證遵守有關(guān)法律法規(guī)。申請單位簽字（蓋章）：年月日使用農(nóng)藥名稱（必須填寫農(nóng)藥的正式中文學(xué)名）:

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