臨床科研設(shè)計(jì)

./臨床科研設(shè)計(jì)方法科學(xué)研究運(yùn)用科學(xué)的方法、產(chǎn)生新知識(shí)的具有創(chuàng)造性或創(chuàng)新性的活動(dòng)研究課題的選擇和確立科研選題,是整個(gè)科學(xué)研究帶有方向性的關(guān)鍵決策。愛(ài)因斯坦就認(rèn)為：在科學(xué)研究方面"提出一個(gè)問(wèn)題往往比解決一個(gè)問(wèn)題更重要。因?yàn)榻鉀Q一個(gè)問(wèn)題也許僅是一個(gè)數(shù)字或?qū)嶒?yàn)上的技能而已。而提出一個(gè)新的問(wèn)題、新的可能性,從新的角度去看舊的問(wèn)題,卻需要有創(chuàng)造性的想象力,而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。"因此,選題能集中體現(xiàn)作者的學(xué)科信息、科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平和實(shí)驗(yàn)?zāi)芰??？蒲羞x題,不僅決定了預(yù)期成果的水平,更關(guān)系到科研的成敗。國(guó)內(nèi)外由于選題的失誤,導(dǎo)致整個(gè)課題失敗的例子很多,而同水平或低水平重復(fù)性研究的例子就更多了,造成了時(shí)間、財(cái)力和人力的巨大浪費(fèi)。因此,科研工作者必須嚴(yán)肅、認(rèn)真地進(jìn)行科研選題。一選題的范圍當(dāng)前,由于疾病譜的變化,醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療目的的改變,人類對(duì)于生活質(zhì)量和健康水平追求更加強(qiáng)烈。人類對(duì)疾病和環(huán)境的認(rèn)識(shí),疾病發(fā)生發(fā)展的病理過(guò)程,治療思路和方法都正在發(fā)生著劇烈的變革,順應(yīng)這種潮流,選擇在醫(yī)藥衛(wèi)生保健事業(yè)中有重要意義或迫切需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。二選題的種類從研究的不同發(fā)展階段可分為：1基礎(chǔ)研究：以增強(qiáng)科學(xué)技術(shù)知識(shí),解決未知領(lǐng)域的理論問(wèn)題為目的,探索醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,帶有全局性的一般規(guī)律的科學(xué)研究。有純基礎(chǔ)研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究。這類研究特點(diǎn)一般不以具體應(yīng)用為目的,探索性強(qiáng),自由度大,風(fēng)險(xiǎn)高。由于未知因素多,在課題設(shè)計(jì)上要求比較原則,對(duì)研究手段要求高。他們的重要成果常常對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域甚至生命科學(xué)產(chǎn)生深刻的影響。2應(yīng)用研究：以應(yīng)用為目的,針對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的某一具體的問(wèn)題進(jìn)行研究并提出解決問(wèn)題的方案、方法或藥物。如臨床各科疾病的預(yù)防、診療、康復(fù)研究。這類研究特點(diǎn)是采用基礎(chǔ)研究提供的理論和成果,解決具體的問(wèn)題,因此實(shí)用性強(qiáng),理論和方法比較成熟,風(fēng)險(xiǎn)較小,在課題設(shè)計(jì)上要求技術(shù)路線清晰,方法具體可行。目前這類研究是招標(biāo)的主體,也是重點(diǎn)資助的領(lǐng)域。有應(yīng)用技術(shù)研究和產(chǎn)品研制。3開發(fā)研究：以物化研究為目的,運(yùn)用基礎(chǔ)和應(yīng)用研究的成果,研制出產(chǎn)品性物質(zhì),或?qū)ιa(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行技術(shù)工藝改進(jìn)的創(chuàng)造性研究。如中藥新藥開發(fā)研究,中醫(yī)診療儀器研制及中藥制藥儀器和設(shè)備的研究等。這類研究是采用較成熟的理論和技術(shù)進(jìn)行新產(chǎn)品研究,未知因素較少,風(fēng)險(xiǎn)低,成功率高,具有投資大,經(jīng)濟(jì)效益高的特點(diǎn)。這類研究多與企業(yè)合作進(jìn)行,也是今后大力提倡和鼓勵(lì)的方向。有試生產(chǎn)研究和推廣應(yīng)用研究。從研究的時(shí)點(diǎn)可分為：前瞻性研究,回顧性研究。依研究課題的來(lái)源可分為：有關(guān)部門下達(dá)的、自選的和協(xié)作的課題。根據(jù)醫(yī)學(xué)科研的種類及不同特點(diǎn),可分為：1調(diào)查研究性的：2實(shí)驗(yàn)觀察性的：3資料分析性的：4經(jīng)驗(yàn)體會(huì)性的：5新技術(shù)、新材料、新方法的開發(fā)應(yīng)用：課題來(lái)源根據(jù)我國(guó)國(guó)情及資金來(lái)源,醫(yī)學(xué)科研選題大致分為以下幾個(gè)：1指令性課題各級(jí)政府主管部門考慮全局或本地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中迫切需要解決的問(wèn)題,指導(dǎo)有關(guān)單位或個(gè)人必須在某一時(shí)段完成某一針對(duì)性很強(qiáng)的科研任務(wù)。這類課題具有行政命令性質(zhì)。因此稱為指令性項(xiàng)目。2指導(dǎo)性課題指導(dǎo)性課題又稱招標(biāo)性課題。國(guó)家有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)發(fā)展的需要,制定若干科研項(xiàng)目。指導(dǎo)性課題主要有以下渠道：2.1國(guó)家自然科學(xué)基金①面上項(xiàng)目：②重點(diǎn)項(xiàng)目：③重大項(xiàng)目：④新醫(yī)藥基礎(chǔ)性研究基金：2.2政府管理部門科研基金國(guó)家、省市及地方科技、教育、衛(wèi)生行政部門設(shè)置醫(yī)藥科學(xué)專用研究基金。2.3單位科研基金3委托課題4自選課題三選題的原則1需要性原則選題的方向必須從國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展的需要出發(fā),盡量選擇在醫(yī)藥衛(wèi)生保健事業(yè)中有重要意義或迫切需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。2創(chuàng)新性原則創(chuàng)新是科研的生命線。缺乏創(chuàng)新性,就會(huì)失去科研立題的前提。若為理論課題,要求有新觀點(diǎn)、新發(fā)現(xiàn),得出新結(jié)論。若為應(yīng)用課題,則要求發(fā)明新技術(shù)、新材料、新工藝、新產(chǎn)品,或是把原有技術(shù)應(yīng)用于新領(lǐng)域。創(chuàng)新性是科研的靈魂。3科學(xué)性原則選題的科學(xué)性就是指選題的依據(jù)與設(shè)計(jì)理論是科學(xué)的。4可行性原則可行性即指具備完成和實(shí)施課題的條件。5效益性原則由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)力量有限,目前只能資助具有效益性的項(xiàng)目。四選題的程序選定科研課題,需要經(jīng)過(guò)一個(gè)提出問(wèn)題—查閱文獻(xiàn)—形成假說(shuō)—確定方案—立出課題的過(guò)程。1提出問(wèn)題2文獻(xiàn)檢索3建立假說(shuō)4確定方案5確定選題名稱選題名稱的確定應(yīng)充分考慮以下幾點(diǎn)：〔1簡(jiǎn)明〔2具體〔3新穎〔4醒目6選題報(bào)告選題報(bào)告包括如下內(nèi)容：課題的意義、立題依據(jù)、國(guó)內(nèi)外有關(guān)進(jìn)展、完成課題的技術(shù)路線與關(guān)鍵、方法與指標(biāo)選擇、預(yù)試情況、預(yù)期成果、安排與進(jìn)度存在的問(wèn)題與解決方法。開題報(bào)告寫作要點(diǎn)是選題的需求性和可能性。需求性包括該項(xiàng)研究對(duì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)進(jìn)步的價(jià)值,是否具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值,在研究方法上有無(wú)創(chuàng)新?？尚行詮?qiáng)調(diào)是否具備了科研工作的基本條件,是否具備了足夠數(shù)量的、符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象,研究方法是否能夠?yàn)榛颊咚邮艿?。五如何選題1從臨床實(shí)際中選擇課題2從學(xué)術(shù)爭(zhēng)論中選擇課題3從項(xiàng)目指南中選擇課題4從文獻(xiàn)的空白點(diǎn)選題5從已有課題延伸中選題6從改變研究要素組合中選題7從學(xué)科交叉的邊緣區(qū)和空白區(qū)選擇課題8學(xué)會(huì)借鑒移植,建立自己的課題六選題的注意事項(xiàng)1必須聯(lián)系實(shí)際：即研究人員的自身素質(zhì)及單位的實(shí)驗(yàn)條件和觀察手段是否具備,該課題是否有實(shí)用價(jià)值。條件好的研究單位可選擇前瞻性的理論性的課題。2必須考慮可行性和現(xiàn)實(shí)性：經(jīng)全面的文獻(xiàn)調(diào)查,證明自己課題的主要技術(shù)要求是有一定的理論基礎(chǔ)和可行性?？蒲薪?jīng)驗(yàn)不多的可先選單科的課題。3必須是親自參與的：結(jié)合自身的專業(yè),本人在實(shí)踐中接觸最多、深思熟慮、興趣最濃的課題,往往也就是最有希望成功的課題。初學(xué)者最好選擇應(yīng)用推廣性的課題。-實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)原理實(shí)驗(yàn)的目的是能夠確切地得到處理因素〔T的實(shí)驗(yàn)效應(yīng)〔e,即實(shí)驗(yàn)效應(yīng)必須是處理因素所引起的。處理因素與實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的因果關(guān)系可以用下式表示：T——→e然而,在實(shí)驗(yàn)中不可能是單純的處理因素在起作用,其他因素如操作技術(shù)、實(shí)驗(yàn)環(huán)境、受試者年齡及臨床偏性等非處理因素〔S,也必然會(huì)在實(shí)驗(yàn)中對(duì)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)起增強(qiáng)或減弱的干擾作用?？瞻讓?duì)照設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：T+S1——→e+s1對(duì)照組：0+S2——→o+s2試驗(yàn)組有處理因素〔T和非處理因素〔S,試驗(yàn)后得到T作用的e和S1作用的s1,對(duì)照組缺少T,只有S2,所以試驗(yàn)后只得到一個(gè)s2。如果S1=S2,試驗(yàn)后得到s1和s2也必然是相同的,即s1=s2。效應(yīng)e必然是T作用的結(jié)果。相互對(duì)照設(shè)計(jì)試藥A組：T1+S1——→e1+s1試藥B組：T2+S2——→e2+s2多組比較設(shè)計(jì)T1+S1——→e1+s1T2+S2——→e2+s2T3+S3——→e3+s3┆┆┆┆如果T1≠T2≠T3……,而S1=S2=S3……時(shí),所得結(jié)果交叉設(shè)計(jì)：四種情況的比較：試驗(yàn)中兩組比較時(shí),T和S可能出現(xiàn)以下4種情況,下面將對(duì)四種類型作一分析。第一種類型T1+S1——→e1+s1‖‖‖‖T2+S2——→e2+s2第二種類型T1+S1——→e1+s1‖‖‖‖T2+S2——→e2+s2第三種類型T1+S1——→e1+s1‖‖‖‖T2+S2——→e2+s2第四種類型T1+S1——→e1+s1‖‖‖‖T2+S2——→e2+s2對(duì)照原則一對(duì)照的意義對(duì)照〔control的意義首先在于,通過(guò)對(duì)照鑒別處理因素與非處理因素的差異。對(duì)照有多種形式,可根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究的目的及內(nèi)容加以選擇。1空白對(duì)照：對(duì)照組不加任何處理因素。2實(shí)驗(yàn)對(duì)照：對(duì)照組施加部分實(shí)驗(yàn)因素,但不是所研究的處理因素。3標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照：不設(shè)立對(duì)照組,而是用標(biāo)準(zhǔn)值或正常值做對(duì)照。4自身對(duì)照：對(duì)照與實(shí)驗(yàn)在同一受試對(duì)象進(jìn)行。5相互對(duì)照：不設(shè)立對(duì)照組,而是幾個(gè)實(shí)驗(yàn)組相互對(duì)照。二不完善對(duì)照有些實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)雖然設(shè)立了對(duì)照組,但是由于對(duì)照的不合理也不能使非處理因素在實(shí)驗(yàn)中得到控制。不完善對(duì)照最常出現(xiàn)的有以下幾種情況。1歷史對(duì)照：歷史對(duì)照也稱文獻(xiàn)對(duì)照或回顧對(duì)照。2對(duì)照重疊：3多余對(duì)照：4對(duì)照不足：5缺少基礎(chǔ)對(duì)照物：均衡原則一均衡的意義在實(shí)驗(yàn)中只設(shè)立對(duì)照組還是不能完全消除非處理因素所帶來(lái)的影響,還必須使實(shí)驗(yàn)組中的非處理因素〔S1和對(duì)照組中的非處理因素〔S2均衡。若兩組是兩種處理〔T1和T2相比較,兩組中的S1和S2也必須是均衡一致的。二均衡化的方法均衡的方法最常用的,也就是最有效的有以下兩種方法。1交叉均衡：2分層均衡：隨機(jī)原則一隨機(jī)化的意義二隨機(jī)化的方法三隨機(jī)數(shù)表的使用方法重復(fù)原則：重復(fù)化的意義觀察性研究的設(shè)計(jì)類型觀察性研究的設(shè)計(jì)可以分為基本設(shè)計(jì)、雜交設(shè)計(jì)和不完全設(shè)計(jì)3類。為方便起見(jiàn),對(duì)每種設(shè)計(jì)用一個(gè)流程圖表示。設(shè)計(jì)中將研究因素和疾病都作為叉生變量。圖6-1觀察性研究設(shè)計(jì)流程圖注：觀察性研究的各種設(shè)計(jì)流程圖中常用的略語(yǔ)及圖標(biāo)在此注釋。N：靶人群；C：現(xiàn)患病例數(shù)；D：新發(fā)病例數(shù)或死亡數(shù)；C或D：非病例或存活數(shù)；E：對(duì)象中有研究因素〔暴露的人數(shù)；E：對(duì)象中無(wú)研究因素〔未暴露的人數(shù)；F：對(duì)象中有另一研究因素的人數(shù)；F：對(duì)象中無(wú)另一研究因素的人數(shù)一基本設(shè)計(jì)基本設(shè)計(jì)有3種主要的研究形式：隊(duì)列研究、橫斷面研究和病例對(duì)照研究。后兩者的目的是為了描述病因,隊(duì)列研究通常是研究病因。三者均以個(gè)體作為分析單位。隊(duì)列研究：亦稱隨訪研究、發(fā)病率研究、前瞻性研究或定群研究。開始時(shí)已經(jīng)掌握各研究對(duì)象中某研究因素的情況,隨訪他們一定時(shí)期,在此期間或之后,通過(guò)檢查或檢測(cè),了解疾病或死亡的發(fā)生情況。因此,開始時(shí)所有的人都無(wú)病,但有可能成為病例或死亡。隊(duì)列研究設(shè)計(jì)的流程圖如圖6-2隊(duì)列研究可以是完全前瞻性、回顧性〔利用二級(jí)資料或雙瞻性的。前瞻性隊(duì)列是觀察性研究中最類似實(shí)驗(yàn)研究的,一般用以推斷病因。回顧性隊(duì)列對(duì)研究少見(jiàn)病或長(zhǎng)潛伏期的病較為方便。回顧性隊(duì)列主要依賴于有無(wú)可利用的已經(jīng)在進(jìn)行隨訪檢測(cè)新病例或殘疾的某人群以往的資料。各類隊(duì)列調(diào)查,尤其有長(zhǎng)期隨訪及新病例的隊(duì)列,一個(gè)潛在問(wèn)題是由于遷移、不參加及死亡等丟失對(duì)象,它可能使結(jié)果受歪曲,且不易在分析中糾正。隊(duì)列調(diào)查可以是固定人群,亦可是動(dòng)態(tài)人群。用以作比較的暴露與非暴露組可以選自不同人群。而作因果分析時(shí),則要求兩組除暴露情況外,其他均相仿。隊(duì)列設(shè)計(jì)的主要優(yōu)點(diǎn)是研究對(duì)象的研究因素是在開始隨訪時(shí)就明確的,這種情況存在于疾病發(fā)生之前。其主要缺點(diǎn)是在研究中不太可能再提出新的病因假設(shè)。此外,統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)罕見(jiàn)病研究的效率不高,必須要收集大量對(duì)象的資料。2橫斷面調(diào)查：亦稱患病率調(diào)查。包括不定向性設(shè)計(jì)或選自靶人群的一個(gè)研究人群的回顧設(shè)計(jì),它只能獲得患病而不能獲得發(fā)病資料。通常在動(dòng)態(tài)人群中作隨機(jī)抽樣確定對(duì)象后,檢查或詢問(wèn)他們的疾病狀態(tài)、目前及以往研究因素的水平和其他有關(guān)變量〔圖6-3。有時(shí)橫斷面調(diào)查不采用隨機(jī)抽樣,因?yàn)檫@樣描述人群疾病的頻率或其他特征就受到了限制?；疾÷收{(diào)查的結(jié)果常被管理者在規(guī)劃保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)和作計(jì)劃時(shí)參考。橫斷面調(diào)查常用以提出新的關(guān)于研究因素與疾病的病因假設(shè),但對(duì)研究罕見(jiàn)病和病程短的疾病不太合適。3病例對(duì)照研究：亦稱病例歷史或回顧性研究?？刹捎没厮莼虿欢ㄏ蛐栽O(shè)計(jì),比較一組病例與一組或多組非病例的目前或以往的研究因素的水平。觀察者從不同人群中選擇病例和非病例,因而與橫斷面調(diào)查不同。橫斷面調(diào)查只從一個(gè)靶人群中選擇對(duì)象。病例對(duì)照研究也可用新病例,即病例和非病例可以陸續(xù)確定,疾病的產(chǎn)生不限于一個(gè)人群。要作病因假設(shè),觀察者必須假定對(duì)照亦可以代表產(chǎn)生新發(fā)病例的群體Na,即Na與Nb是相當(dāng)?shù)?病例對(duì)照研究也可用Nb中的現(xiàn)患病例〔圖6-4。病例對(duì)照研究中常用配對(duì)方法。配對(duì)不僅可控制其他危險(xiǎn)因素及提高統(tǒng)計(jì)的效能,而且較為方便,選擇對(duì)象的成本較低。病例對(duì)照研究可用于研究罕見(jiàn)病,可節(jié)省研究時(shí)間,花費(fèi)也較少。病例對(duì)照研究中有關(guān)研究因素的資料是疾病發(fā)生以后收集的,病例與非病例組來(lái)自不同人群,因而難以確保研究對(duì)象中病例與非病例的其他危險(xiǎn)因素和其他可能使結(jié)果歪曲的因素具有可比性。此外,它的資料都是回憶或從記錄中收集的,可能有誤差。當(dāng)患者感到該研究因素可能與疾病有聯(lián)系時(shí),亦可能出現(xiàn)回憶偏倚。二雜交設(shè)計(jì)雜交設(shè)計(jì)包括結(jié)合兩種基本設(shè)計(jì)、重復(fù)使用一種基本設(shè)計(jì)或?qū)⒒驹O(shè)計(jì)與非觀察性設(shè)計(jì)相結(jié)合等多種形式。研究人員往往只注意到其中的一種設(shè)計(jì),而稱之為隊(duì)列研究、橫斷面調(diào)查或病例對(duì)照研究。1雙向研究〔ambidirectionalstudy：亦稱巢式病例對(duì)照研究〔nestedcase-controlstudy,是雜交設(shè)計(jì)中最重要的類型,結(jié)合了隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究〔圖6-5。開始規(guī)定一個(gè)備選人群〔N,當(dāng)時(shí)不考慮研究因素的情況。隨訪一段時(shí)期,檢出了所有的新病例〔D。比較新病例與同人群的非病例組以往及目前研究因素的水平。非病例組或由人群中隨機(jī)抽樣或按新病例情況配對(duì)。備選人群可以是固定的,猶如隊(duì)列研究,亦可以是動(dòng)態(tài)的。當(dāng)用動(dòng)態(tài)人群作備選人群時(shí),觀察者不必查問(wèn)每個(gè)人的隨訪時(shí)間,可以假定此人群是穩(wěn)定的而估計(jì)疾病的頻率。有時(shí)一個(gè)隊(duì)列研究〔以固定隊(duì)列為典型代表或因在開始隨訪后發(fā)生了一個(gè)病因假說(shuō),或因要測(cè)量研究人群中每個(gè)人的暴露水平花費(fèi)太大,而僅對(duì)一部分非病例收集有關(guān)暴露的信息。與病例對(duì)照研究相比較,雙向設(shè)計(jì)的主要優(yōu)點(diǎn)在于病例對(duì)照均從已明確的備選人群中產(chǎn)生,因而選擇偏倚的機(jī)會(huì)減少了。雙向設(shè)計(jì)較隊(duì)列設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)是便于研究罕見(jiàn)病,因?yàn)橛嘘P(guān)研究因素的信息僅在備選人群的一小部分非病例中收集。它的潛在缺點(diǎn)是必須在事后區(qū)分研究因素是否發(fā)生在疾病之前。2隨訪患病率研究〔follow-upprevalencestudy：此種研究結(jié)合了隊(duì)列設(shè)計(jì)和橫斷面設(shè)計(jì),但兩者的基本設(shè)計(jì)均未全部保留。開始時(shí)如前瞻性隊(duì)列,對(duì)一固定隊(duì)列取得有關(guān)研究因素的資料,然后隨訪。但疾病發(fā)病情況需得下次檢查時(shí)才知道。因此分析的是現(xiàn)患病例,且只限于繼續(xù)參加研究的該隊(duì)列成員。這種設(shè)計(jì)往往用于設(shè)計(jì)時(shí)起先未被觀察者考慮到、可能由研究因素所致的疾病〔圖6-6。3選擇性患病率研究〔selectiveprevalencestudy：此研究也結(jié)合了隊(duì)列設(shè)計(jì)和橫斷面設(shè)計(jì)〔圖6-7。隨訪一個(gè)固定的或動(dòng)態(tài)隊(duì)列〔N,觀察以后發(fā)生的事件〔Ne：例如活產(chǎn)或去健康門診。從有這種事件的人群中觀察病例,然后進(jìn)行橫斷面調(diào)查。因?yàn)镹e不代表原先的人群,故只能估計(jì)患病率而不是發(fā)病率。這種設(shè)計(jì)對(duì)研究某些疾病如出生缺陷的病因是最好的設(shè)計(jì)。4后溯性患病率研究〔backwardprevalencestudy：是結(jié)合隊(duì)列設(shè)計(jì)和橫斷面調(diào)查的另一種形式,主要是橫斷面研究回顧確定以往一段時(shí)期里的病例。沒(méi)有隨訪期,一般用于急性疾病。因?yàn)橹涣私獯婊钫咧械募膊?所得的是患病率。這種設(shè)計(jì)較省錢〔圖6-8。5重復(fù)調(diào)查〔repeatedsurvey：指在同一動(dòng)態(tài)人群中,間隔數(shù)年重復(fù)進(jìn)行兩個(gè)或更多的橫斷面調(diào)查。每次獲得個(gè)體的研究因素水平及現(xiàn)患疾病情況,但只隨訪人群,而不是隨訪個(gè)人。重復(fù)調(diào)查往往用于了解健康狀況的變化,明確這些變動(dòng)趨勢(shì)與各研究因素的關(guān)系〔圖6-9。6調(diào)查隨訪研究〔surveyfollow-upstudy：此研究結(jié)合了橫斷面設(shè)計(jì)和隊(duì)列設(shè)計(jì)。橫斷面研究系靶人群的隨機(jī)樣本,接著為仍有風(fēng)險(xiǎn)者作隊(duì)列研究。因而觀察者可估計(jì)同一靶人群的患病率及發(fā)病率〔圖6-10。7重復(fù)隨訪研究〔repeatedfollow-upstudy：亦稱重復(fù)測(cè)量研究〔repeatedmeasurestudy。為有兩個(gè)或更多連續(xù)隨訪期的前向設(shè)計(jì),這種設(shè)計(jì)以隊(duì)列研究為主。其總隨訪期可分成二XX期。一般研究中有3次或3次以上的檢查或訪問(wèn),間隔數(shù)月至數(shù)年,收集全體參加者有關(guān)研究因素和疾病的資料,因而可估計(jì)不同暴露組在二XX期的發(fā)病率。這對(duì)研究因素改變與疾病關(guān)系的研究特別有用,可探索病因和呈現(xiàn)長(zhǎng)短不一的疾病自然史,并可觀察兩種疾病的關(guān)系〔圖6-11。8干預(yù)隨訪研究〔interventionfollow-upstudy：將一個(gè)隊(duì)列設(shè)計(jì)與一個(gè)非觀察性設(shè)計(jì)的全部或部分相結(jié)合,每種都有一個(gè)不同結(jié)局〔圖6-12。開始為一固定隊(duì)列,可以隨機(jī)亦可非隨機(jī)地給予研究因素或措施,并隨訪兩個(gè)相繼的時(shí)期。一般第一個(gè)隨訪時(shí)期較短〔幾分鐘至幾天,以估計(jì)急性生物學(xué)副作用或行為副作用；第二個(gè)隨訪期較長(zhǎng),以估計(jì)長(zhǎng)期或慢性影響。該類研究可以檢測(cè)急性反應(yīng)與慢性健康影響的關(guān)系,還能檢測(cè)引起短期生物學(xué)副作用或行為副作用的機(jī)制,是否能起到干預(yù)研究因素及與疾病有關(guān)的干預(yù)變量的作用。三不完全設(shè)計(jì)不完全設(shè)計(jì)指缺少一個(gè)或幾個(gè)有關(guān)因素信息的研究?？梢哉f(shuō)所有的探索性研究都是不完全設(shè)計(jì),因?yàn)椴豢赡苤朗欠袼锌赡苁菇Y(jié)果歪曲的因素都受到了限制。這里提出以下4種類型。1生態(tài)研究〔ecologystudy：亦稱集聚研究或描述研究。這里的分析單位是組,常按地域區(qū)分。生態(tài)研究包括發(fā)病、患病或死亡資料,但死亡資料用得最多。分析開始時(shí)不知道各研究因素與各組中疾病的關(guān)系,僅知各組中暴露人數(shù)與病例數(shù),但不知道暴露者中的病例數(shù)?！?生態(tài)比較研究〔ecologycomparisonstudy：?jiǎn)渭儽容^各組〔k,一般k≥10在某一時(shí)點(diǎn)暴露與疾病的頻率〔圖6-13。例如,1951年EmilDurkleim曾收集了西歐若干相鄰教區(qū)的宗教信仰組成,以及各教區(qū)的自殺率。他發(fā)現(xiàn)新教徒較多的教區(qū)自殺率較高,天主教徒占多數(shù)的教區(qū)自殺率較低。因而他認(rèn)為新教徒較天主教徒容易發(fā)生自殺。這個(gè)結(jié)論也許是真實(shí)的,但在推論因果關(guān)系的邏輯上不準(zhǔn)確；亦可能推論是錯(cuò)誤的,也許在新教徒較多的教區(qū)中自殺的卻是天主教徒。如果真實(shí)情況屬后者,這種邏輯推理上的錯(cuò)誤稱為"生態(tài)學(xué)謬誤〔ecologyfallacy"。生態(tài)學(xué)謬誤指群體中兩個(gè)生態(tài)學(xué)上變量的相關(guān)與該人群中這兩個(gè)變量的關(guān)系顯著不同。造成此謬誤的原因是,將個(gè)人的現(xiàn)象或過(guò)程〔例如自殺當(dāng)作了觀察人群的情況得出因果推論；加之各組內(nèi)研究因素〔宗教信仰并不是均勻分布的,例如每教區(qū)中均有相當(dāng)數(shù)量的新教徒和天主教徒?！?生態(tài)趨勢(shì)研究〔ecologytrendstudy：估計(jì)各組暴露及疾病的變化趨勢(shì)。當(dāng)各組暴露情況的變動(dòng)不同,比較他們疾病頻率的時(shí)間趨勢(shì),可以幫助證實(shí)病因,在評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)靶人群健康狀況的影響上,生態(tài)學(xué)研究是有用的〔圖6-14。例如,如果發(fā)現(xiàn)不論原先各教區(qū)的宗教信仰如何,而僅在新教徒有凈移入的教區(qū)自殺率有上升趨勢(shì),或僅在新教徒有凈移出的教區(qū)自殺率有下降,則較少發(fā)生生態(tài)學(xué)謬誤,可認(rèn)為新教徒較天主教徒自殺的概率較高。2比例研究〔proportionalorproportionatestudy：此研究只有對(duì)病例的觀察,沒(méi)有暴露人群的信息。設(shè)計(jì)包括新病例的發(fā)病率比或死亡率比〔圖6-15。隨訪已知人群〔N,獲得病例或死亡資料,而非病例的有關(guān)研究因素情況不明。比例研究可看作是橫斷面調(diào)查的一種特殊類型,收集某人群中死亡病例或某研究因素的資料,比較總死亡中死于此疾病者的此研究因素的水平?；蜃鳛椴±龑?duì)照研究中的一種特殊類型,比較不同疾病的此研究因素的水平。3空間/時(shí)間簇研究〔space/timeclusterstudy：這種設(shè)計(jì)中研究因素的水平不是直接觀察的,有時(shí)觀察者并不清楚什么是疾病的危險(xiǎn)因素。觀察k個(gè)〔k≥2非隨機(jī)的疾病簇,它們發(fā)生在不同地點(diǎn)、不同時(shí)間或不同時(shí)間地點(diǎn)〔圖6-16?？臻g簇為病例在地區(qū)上的不均勻分布,往往認(rèn)為提示了環(huán)境病因。例如國(guó)際間比較冠心病患病率、發(fā)病率和死亡率,顯示差別很大,美國(guó)較日本高數(shù)倍,可以啟發(fā)進(jìn)一步的研究。時(shí)間簇為病例在不同時(shí)間的不均勻分布。時(shí)間簇的研究可以證實(shí)疾病在人群中的長(zhǎng)期變化,證實(shí)和觀察疾病的局部流行,證實(shí)周期性、不完全的時(shí)間趨勢(shì)。該研究是缺乏研究因素信息的粗的生態(tài)學(xué)分析。4家庭簇研究〔familyclusterstudies：不直接觀察研究因素,而在家庭中檢查疾病發(fā)生情況的設(shè)計(jì),目的是定量闡明遺傳因素在病理過(guò)程中的作用。沒(méi)有一個(gè)疾病是完全由遺傳或完全由環(huán)境造成的,家庭簇研究不是將疾病分成遺傳及非遺傳的兩類,而是證實(shí)導(dǎo)致疾病在人群中呈特殊分布的某基因和環(huán)境的交互作用。〔1家庭聚集性研究〔familialaggregationstudy：是一種特殊類型的隊(duì)列或橫斷面設(shè)計(jì)〔圖6-17,不需收集研究因素的信息。在選擇對(duì)象及分析資料時(shí),將對(duì)象以家庭分為k個(gè)〔k≥10單位。這種研究可獲取發(fā)病率或患病率的資料,其目的是了解疾病在家庭中以及不同家庭間的變化。不同家庭間的變異愈大,表示家庭聚集性愈大。家庭聚集可以因遺傳,亦可因共同環(huán)境。例如精神分裂癥在家庭中有聚集的趨勢(shì),它不一定都反映一種遺傳機(jī)制,疾病也可能起源于家庭結(jié)構(gòu)所造成的環(huán)境病因?！?雙胞胎研究〔twinstudy：更能證實(shí)遺傳病因的作用。將所有雙胎〔Np分成同卵雙胎〔Nmp和異卵雙胎〔Ndp,并了解他們疾病的一致性或不一致性。同卵雙胎較異卵雙胎疾病的一致率高,提示病因中有遺傳的成分。但兩類雙胎的一致率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并不能完全排除環(huán)境因素的影響〔圖6-18〔3家系研究〔pedigreestudy：在一個(gè)或多個(gè)〔至少包括三代大家庭中研究疾病。其目的是證實(shí)某些疾病的遺傳機(jī)制,并將他們每個(gè)人的表型分類。家系研究提供較多的遺傳信息,對(duì)定量特征〔如血壓的研究或表型易受環(huán)境影響者,如某些腫瘤和精神障礙尤為有用。先隨機(jī)選擇k個(gè)〔k≥1先證者,建立他們的家系圖,盡可能地收集他們親屬的資料,再將每個(gè)人按疾病狀態(tài)或表型分類,不僅可估計(jì)某表型在人群中的遺傳性,還可描述其遺傳方式。但收集家系中每個(gè)成員的資料并不容易〔圖6-19。觀察性研究的設(shè)計(jì)比較一常用設(shè)計(jì)表1-3若干疾病的常用設(shè)計(jì)研究目的和疾病的性質(zhì)常用設(shè)計(jì)產(chǎn)生決定某病環(huán)境因素的新的病因假設(shè)病例對(duì)照,雙向,生態(tài)學(xué)的比例和空間/時(shí)間簇研究產(chǎn)生某研究因素對(duì)健康影響的新的病因假設(shè),合并兩個(gè)或更多的大量資料獲得有關(guān)研究因素及疾病兩方面的資料,以檢測(cè)或產(chǎn)生病因假設(shè)回顧性隊(duì)列,生態(tài)學(xué)研究證實(shí)觀察不到的暴露人群中疾病的危險(xiǎn)因素選擇性患病率和比例生態(tài)學(xué)研究研究某病的遺傳病因家庭簇研究決定某病是否有傳染性空間/時(shí)間簇研究證實(shí)時(shí)多時(shí)少發(fā)生的疾病的環(huán)境決定因素或研究?jī)蓚€(gè)疾病的關(guān)系重復(fù)研究研究特殊因素對(duì)健康的慢性影響及與急性反應(yīng)的關(guān)系干預(yù)隨訪證實(shí)有長(zhǎng)潛隱期的某罕見(jiàn)病的環(huán)境決定因素回顧性隊(duì)列,病例對(duì)照,雙向研究證實(shí)常被漏診或漏報(bào)的有長(zhǎng)病程的少見(jiàn)病的決定因素橫斷面,隊(duì)列研究研究可能因發(fā)生疾病而改變的某研究因素對(duì)健康的作用,或某病的檢出可能受到某研究因素的前瞻性研究,重復(fù)隨訪影響及此研究因素對(duì)疾病的作用評(píng)價(jià)某種干預(yù)對(duì)靶人群健康狀況的影響重復(fù)調(diào)查,生態(tài)學(xué)研究評(píng)價(jià)靶人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生設(shè)施的需求橫斷面調(diào)查隨訪,重復(fù)調(diào)查,生態(tài)學(xué)研究論文撰寫我國(guó)著名的數(shù)學(xué)家華羅庚教授說(shuō)過(guò)："……不會(huì)說(shuō)話,不會(huì)寫文章,行之不遠(yuǎn),存之不久。"我國(guó)著名的化學(xué)家盧嘉錫教授說(shuō)："一個(gè)只會(huì)創(chuàng)造,不會(huì)表達(dá)的人,不能算是一個(gè)真正合格的科學(xué)工作者。"可見(jiàn)對(duì)科研成果的表述能力,應(yīng)當(dāng)是每個(gè)研究者必須具備的基本功。每篇論文首先要有自己的論點(diǎn),即提出的假說(shuō)及其包含的分屬觀點(diǎn),而論點(diǎn)的成立又必須有確鑿的論據(jù)的支持。為了能充分陳述論文的論點(diǎn)和論據(jù),需要有一個(gè)合適的表達(dá)形式。醫(yī)學(xué)論文雖然有一個(gè)較通用的格式,但還沒(méi)有一個(gè)規(guī)范化的格式。無(wú)論任何形式的論文,都應(yīng)當(dāng)是數(shù)據(jù)可靠,觀點(diǎn)明確,邏輯性強(qiáng),文字通順,語(yǔ)言精練,簡(jiǎn)明清晰,深入淺出。材料的組織一材料的取舍實(shí)驗(yàn)結(jié)果與原提出的假說(shuō)和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)會(huì)出現(xiàn)以下幾種情況：〔１實(shí)驗(yàn)結(jié)果獲得了預(yù)期結(jié)果和完備的數(shù)據(jù)；〔２實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本上完成原實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的項(xiàng)目和指標(biāo),但不夠完整、不夠充分；〔３實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本上未完成原實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),有些還出現(xiàn)未預(yù)料到的結(jié)果。前兩種情況比較容易處理。第三種情況又有兩種情況：一種是出現(xiàn)一些未預(yù)測(cè)到的現(xiàn)象,這時(shí)可以使假說(shuō)轉(zhuǎn)移,成為重建性假說(shuō),有可能出現(xiàn)創(chuàng)新性成果。另一個(gè)是實(shí)驗(yàn)失敗,嚴(yán)重缺項(xiàng)或不能解釋的結(jié)果,這時(shí)重新設(shè)計(jì),重新實(shí)驗(yàn),或作補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。二材料的深化材料的深化主要取決于研究思路和處理方法。三材料的層次實(shí)驗(yàn)觀察和調(diào)查的結(jié)果及數(shù)據(jù),應(yīng)當(dāng)有層次地安排在論文的各部分,而各部分應(yīng)當(dāng)保持內(nèi)在的聯(lián)系。材料的表現(xiàn)方法醫(yī)學(xué)研究論文中的表現(xiàn)方法是多種多樣的,常用的有統(tǒng)計(jì)圖表、照片和其他一些圖象。統(tǒng)計(jì)表和圖示法在一般統(tǒng)計(jì)書籍中有系統(tǒng)的、詳細(xì)的介紹,這里僅選擇一些較好的、有代表性的圖表作一些解說(shuō)和評(píng)論。一統(tǒng)計(jì)表此表有三條長(zhǎng)橫線,一條分三節(jié)的短橫線,沒(méi)有對(duì)角線和豎線,主次分明,顯得十分明快。作表時(shí)要遵守下列基本要求：⑴表號(hào)與表題：應(yīng)在表的左上方標(biāo)出表號(hào),如表１、表２、……等,如只有一張表,則應(yīng)標(biāo)寫"附表"字樣。表的題目應(yīng)確切地概括表的內(nèi)容,但要簡(jiǎn)明。必要時(shí)可寫出地點(diǎn)和時(shí)間。⑵標(biāo)目：表明各欄的內(nèi)容和指標(biāo),有單位的應(yīng)注明單位,如毫克％,１／１０萬(wàn),克／只等。⑶線條：要簡(jiǎn)練,不宜使用對(duì)角線,豎線也可省略。⑷數(shù)字：表內(nèi)數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字,同一指標(biāo)的小數(shù)位數(shù)應(yīng)一致,位次對(duì)齊。表內(nèi)不留空格。缺項(xiàng)用"…"表示,無(wú)數(shù)字用"—"表示。數(shù)字為零時(shí),則填寫"０"。⑸備注：一般不宜列入表內(nèi),可用"＊"號(hào)標(biāo)在需要說(shuō)明處。再在表的下面注明。二統(tǒng)計(jì)圖統(tǒng)計(jì)圖有多種,常用的有條圖、百分條圖、線圖、半對(duì)數(shù)圖、直方圖、散點(diǎn)圖等。三模式圖模式圖是說(shuō)明事物過(guò)程、結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系等的一種圖示法。它常常能起到非常好的效果