附子是通陽(yáng)藥還是溫陽(yáng)藥

附子是通陽(yáng)藥還是溫陽(yáng)藥?——兼論附子的質(zhì)量鑒定和用量李建西福建省漳平市中醫(yī)院附子一藥近代來爭(zhēng)議頗多，有人談附色變、視其為蛇蝎，有人視為救命仙丹。這幾年隨著扶陽(yáng)學(xué)說的興起，更是倍受關(guān)注，受關(guān)注之程度在中藥里恐是無藥出其右了。經(jīng)過對(duì)前人經(jīng)驗(yàn)的借鑒、李可老師的指導(dǎo)和自己較大量的使用附子（最近統(tǒng)計(jì)了一下醫(yī)院的藥房進(jìn)藥清單，最多一個(gè)月使用制附子的數(shù)量大約300公斤），加上對(duì)臨床許多醫(yī)案的用心揣摩分析，略有心得，大膽提出一些認(rèn)識(shí)，供大家參考，若其中認(rèn)識(shí)能使后來想使用附子一藥的同仁，少走些彎路，則倍感欣慰。首先我結(jié)合圓運(yùn)動(dòng)的理論提出一點(diǎn)與前人對(duì)附子不太一樣的的認(rèn)識(shí)，即把附子定位為一味通陽(yáng)藥，似乎比溫陽(yáng)藥更貼切一些，而且它的通陽(yáng)作用無它藥可匹敵。個(gè)人體會(huì)是，只要下焦先天元陽(yáng)（先天命門真火）尚未全散，一息尚存，附子進(jìn)入體內(nèi)后，以迅雷之勢(shì)可將十二經(jīng)脈一俱打通，讓殘留在身體各處的殘陽(yáng)回納下元，使身體陽(yáng)氣的圓運(yùn)動(dòng)復(fù)圓。注意：這種陽(yáng)氣的回納復(fù)元功能，并非附子的功能，而是先天元陽(yáng)自身的功能，附子只是將這些回納復(fù)元的通道打通而已。附子既然走而不守，性烈霹靂，過用必能通極而耗散陽(yáng)氣，耗傷真水，引動(dòng)下元真火。而且在經(jīng)脈通達(dá)之后，不宜久用，一定要用斂藏之藥駕御它，從圓運(yùn)動(dòng)的理論來看，它的作用主要在圓的左下部位，把附子當(dāng)作一味補(bǔ)陽(yáng)藥來使用，我認(rèn)為是不妥的。下面從幾個(gè)方面來佐證一下上述的觀點(diǎn)：破格救心湯在加入山萸肉、生龍牡后效力大增，破格救心湯是李可老先生創(chuàng)立的一首治療心衰等急危重癥的特效方，脫胎于四逆加人參合張錫純的來復(fù)湯。大家知道山萸肉、生龍牡具有斂藏之功，在附子、麝香等藥將陽(yáng)氣的通道打通后，用山萸肉、生龍牡駕御附子等藥以防開破太過，若開破太過則易使僅存的一絲陽(yáng)氣耗散殆盡。一通一斂，則圓運(yùn)動(dòng)復(fù)圓矣！另外四逆湯中用了大量的炙甘草、干姜，應(yīng)是補(bǔ)土伏火，以后天救先天之義。還有在《傷寒論》中真武湯中使用大劑量的白芍也應(yīng)是這個(gè)用意。最早對(duì)附子這種認(rèn)識(shí)的思考，來自于一位70歲男性高血壓、糖尿病病人的治療過程。在使用較大劑量附子（100—200g）治療10個(gè)月后，出現(xiàn)服藥后頭面、四肢麻木、頭暈、嘔吐等類似眩暝的表現(xiàn)，但第二天把附子減至原量的四分之一，仍出現(xiàn)以上現(xiàn)象。后來悟到其實(shí)附子性烈霹靂，善走竄，老人本來下元虛，陽(yáng)性本動(dòng)而易升，長(zhǎng)期使用附子在經(jīng)絡(luò)通達(dá)之后，若再用易使陽(yáng)氣上飄，一定要有斂降藥駕御它。這里也引出一個(gè)話題，就是附子到底在體內(nèi)什么地方起作用，我認(rèn)為它有溫煦腎水的作用個(gè)人認(rèn)為先天的一點(diǎn)真陽(yáng)即由腎水溫養(yǎng)，先天真陽(yáng)與生俱來，非后天草木等藥物可補(bǔ)助的，只能清心寡欲，靜其心以減少消耗，但它是否能更好發(fā)揮溫煦功能，與腎水是否充足（即水量）、腎水是否溫?zé)幔此疁兀┯忻芮嘘P(guān)系。打個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋确剑忍熘骊?yáng)猶如一盞蠟燭，我們使用的各種方法只是使其燃燒的更旺（如擋住不讓風(fēng)吹）；把腎水加溫，使其燃的更好而已。巴戟天、肉蓯蓉等補(bǔ)腎藥亦是起類似作用。所以在老人使用附子時(shí)尤應(yīng)注意這一點(diǎn)，因其腎水漸枯，元陰被耗，

附子的走竄之性，易引起陽(yáng)氣上竄外越。兒童對(duì)附子的耐受能力特別大，在臨床中發(fā)現(xiàn)兒童對(duì)附子的耐受力特別大，我曾遇二位8-10歲的患有先天疾病的兒童，一男一女，單劑附子逐漸加量用至300—450g，當(dāng)時(shí)還是一種較麻的附子，（一般成人用至90—150g即有反應(yīng)）無任何不適。我分析這是由于小兒下焦元陽(yáng)元陰充足，未被房事等后天行為耗散的原因。而成人尤其老人正好相反。附子、川烏過量使用后出現(xiàn)大汗淋漓，心跳減慢，吐瀉，手足顫動(dòng)等癥狀，均可以用圓運(yùn)動(dòng)中的風(fēng)木疏泄太過，導(dǎo)致陽(yáng)氣脫亡來理解。而使用甘草、蜂蜜、黑豆等以糾其偏，黑豆養(yǎng)木柔肝以治其疏泄太過；甘草、蜂蜜補(bǔ)土養(yǎng)中氣以防風(fēng)木疏泄太過導(dǎo)致中氣敗亡。我認(rèn)為，從圓運(yùn)動(dòng)的角度來看，再加入紅參、生龍牡、山萸肉和少量的附片，效果應(yīng)該更好。據(jù)說原云南中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)吳佩衡老前輩，曾用質(zhì)量好的附子來救治所謂出現(xiàn)以上癥狀的病人。下面來談一談附子質(zhì)量鑒別及其用量這個(gè)話題。這一點(diǎn)也是許多想用

附子的朋友彳艮關(guān)注的話題。。目前市面上的附子質(zhì)量，可以用8個(gè)字概括：極其混亂，良莠不齊。在臨床使用中總結(jié)出一套簡(jiǎn)單、易掌握的鑒別方法，供大家參考。市面上常見3種附片：黑附片、黃附片和一種青灰色的附片（有的地方也把它歸入黑附片中），好象具體的炮制方法都與藥典記載不盡同。一是看外觀。干燥的附片比濕的好，濕的說明膽巴未漂干凈，易吸潮。越干的質(zhì)量越好。二是嗅其氣，拿附片近聞，有的質(zhì)量太差，老遠(yuǎn)能聞到一股刺鼻的類似酸菜的氣味，這種附子要特別小心，若不作處理，服后極易吐瀉。三是口嚼少許，不咸最好，越咸越差。另外許多商家為了增強(qiáng)附片的外表色澤，使用了一些油脂，所以很多附片在嚼時(shí)也能發(fā)現(xiàn)有油味，油味越輕的越好，那種油味也很容易讓人嘔吐。至于附片的麻味，那是附子的本味，越麻的附子，效力越大。抓住以上幾點(diǎn)，制附片的質(zhì)量好壞基本可以控制住了，咸味重和氣味刺鼻的附子大家一定不要用，實(shí)在沒辦法要用，一定要用溫水漂洗至咸味和刺鼻的酸菜味消失再用，尤其是對(duì)腎病病人，切記！切記！！下面來談?wù)劯阶佑昧康膯栴}，這是一個(gè)有關(guān)附子爭(zhēng)議最多的話題。在附子質(zhì)量沒有保證的情況下，談它的用量就成了空談。因?yàn)椴煌焚|(zhì)的附子，同一病人可以用300g毫無反應(yīng)，而另一種附子用30g就上吐下瀉。質(zhì)量較好的制附子使用30—90g，只要煎煮得當(dāng)，是非常安全的。這里想給大家一個(gè)建議，大家都來煮些生附子嘗嘗，生附子在煎煮過程中散發(fā)出的氣味甘香，彳艮象煮地瓜或黃豆的氣味，怪不得有的地方用附子燉狗肉作為冬令進(jìn)補(bǔ)的菜肴。生附子煮成的湯苦中帶麻味，估計(jì)這苦味主要是附子皮味道。《傷寒論》中的附子均去皮。生附子就沒有了制附子那些亂七八糟的問題。所以我覺得大家可以嘗試著使用生附子，可以從5-10g開始用，但用時(shí)一定要把生附子打破，否則很難煮出。曾把帶皮生附子浸一宿，再煎2小時(shí)，剖開，中間仍未煮透！所以《傷寒論》中就兩種附子即生附子和炮附子入煎時(shí)均需去皮破開。大家都用統(tǒng)一的東西，才有可能來討論很多（如劑量）的問題，否則你說我用多少多少的附子治療什么病，你用的附子可能比對(duì)方用的效力強(qiáng)幾倍或弱幾倍，怎么去對(duì)比，而生附子就不存在這個(gè)問題，而且還大量節(jié)約藥材和人力資源。另外我查了一些資料，始終弄不明白古法的炮附子到底怎么炮制，懇求有能力的同仁好好發(fā)掘一下炮附子的炮制方法，懇盼早日有質(zhì)量穩(wěn)

定的炮附子上市，造福人類。本人生附子最大用過45g，沒有經(jīng)驗(yàn)的可以從5g的量漸加，一般以

30g為度。臨床上我常常也生、制附子并用。若能把握好附子的質(zhì)量關(guān)，又知道附子到底在圓運(yùn)動(dòng)的哪個(gè)部位起作

用。再來討論臨床上附