中醫(yī)藥辨治乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)藥辨治乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)

林毅是廣東省中醫(yī)教授，繼承了中國著名中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，他還擔(dān)任中國中醫(yī)科學(xué)委員會外科醫(yī)生委員會主任，享受國家特殊津貼。從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年,運(yùn)用中醫(yī)藥辨治乳腺癌,療效卓著?，F(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1乳腺癌發(fā)病原因乳腺癌屬中醫(yī)學(xué)乳巖范疇?！毒霸廊珪吩?“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病?！薄锻饪普凇氛J(rèn)為:“憂郁傷肝,思慮傷脾,積慮在心,所愿不得者,致經(jīng)絡(luò)痞澀,聚結(jié)成核?！敝赋隽饲橹緝?nèi)傷、憂思郁怒是發(fā)病的重要因素。乳房為陽明經(jīng)所司,乳頭為厥陰肝經(jīng)所屬;情志不暢,肝失條達(dá),郁久而氣血瘀滯;脾傷則運(yùn)化失常,痰濁內(nèi)生,肝脾兩傷,經(jīng)絡(luò)阻塞,痰瘀互結(jié)于乳所致;六淫外侵、邪毒留滯也是發(fā)病重要因素。林教授認(rèn)為,正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)是乳腺癌發(fā)病的根本原因;而繼發(fā)氣滯、痰凝、血瘀等邪毒是乳腺癌發(fā)生的重要條件;其發(fā)生發(fā)展是因虛致實(shí)、因?qū)嵍摗⑻搶?shí)夾雜的復(fù)雜病理過程。乳腺癌各期因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治法的差異,致病之病理產(chǎn)物的不同,而有各自不同的證候表現(xiàn)。林教授指出,乳腺癌患者始終以正氣虧虛為本,以氣滯、血瘀、痰凝、邪毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo),其中又以痰瘀互結(jié)為發(fā)病主要機(jī)制。2第一次化療期林教授指出,中醫(yī)藥以其整體治療的優(yōu)勢參與乳腺癌綜合治療的階段已發(fā)生根本變化,實(shí)體瘤已不是中醫(yī)藥治療的重點(diǎn),演變?yōu)閰⑴c乳腺癌圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期及鞏固期的治療。減毒增效、改善患者生活質(zhì)量與預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是中醫(yī)治療的主要目標(biāo),強(qiáng)調(diào)在乳腺癌治療過程中應(yīng)遵循“識病為本,辨證為用,病證結(jié)合,標(biāo)本兼治”的原則。乳腺癌不同階段,患者病機(jī)、證候各有其鮮明的特性,林教授首次提出了乳腺癌分期辨證的初步理論,確立了乳腺癌圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期及鞏固期的分期治療,并在臨床驗(yàn)證了這一理論的科學(xué)性。圍手術(shù)期是指從入院至手術(shù)后第一次化療的時(shí)間。此期根據(jù)手術(shù)偏于耗氣傷血、在臟則易傷脾胃的病機(jī)特點(diǎn)辨證分型。術(shù)前主要包括:肝郁痰凝證、痰瘀互結(jié)證、沖任失調(diào)證、正虛毒熾證;而術(shù)后多為脾胃不和證、氣血(陰)兩虛證。治療目的是提高患者對手術(shù)的耐受性,減少手術(shù)并發(fā)癥,改善手術(shù)及麻醉對患者生活質(zhì)量的影響。圍化療期是指第一周期化療開始至最后化療周期結(jié)束后1月的時(shí)間。根據(jù)化療藥毒偏于耗氣,在臟易傷肝、脾、腎、心的特點(diǎn),辨證多為脾胃不和證、氣血(陰)兩虛證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證。治療目的是防治化療后骨髓抑制及胃腸功能紊亂等副作用,改善患者生活質(zhì)量,確保化療如期按量完成。圍放療期是指放療開始至放療結(jié)束后1周的時(shí)間。病機(jī)特點(diǎn)為放療偏于火毒傷陰,在臟則易傷肺,易致放射性皮炎、放射性肺炎、放射性咽炎等。辨證多為氣陰兩虛證、陰津虧虛證、陰虛火毒證。治療目的是減少放療毒副作用及提高患者生活質(zhì)量。鞏固期(康復(fù)期)是指術(shù)后放、化療結(jié)束1月后開始以后的5年期間。受體陽性者內(nèi)分泌治療易致沖任失調(diào),辨證多為氣血(陰)兩虛證、脾腎兩虛證、沖任失調(diào)證等。受體陰性者辨證多為氣血(陰)兩虛證、脾腎兩虛證、脾胃不和證等。治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高患者生活質(zhì)量。林教授臨證十分注重跟蹤和借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,提高中醫(yī)學(xué)對乳腺癌的認(rèn)識水平以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。乳腺癌是全身性疾病在乳房局部的表現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合取長補(bǔ)短是兩種理論的互補(bǔ),在乳腺癌治療中具有積極意義。林教授臨證每必詳問患者病史、組織學(xué)分類、臨床分期、病理分級、免疫組化指標(biāo)及放、化療方案等個(gè)體情況,判斷預(yù)后,制訂合理的中西醫(yī)結(jié)合治療方案,并定期復(fù)查,選擇應(yīng)對用藥。臨證善于靈活變通,不拘泥于以上辨證分型,認(rèn)為乳腺癌的治療過程符合慢性病的治療規(guī)律,應(yīng)注意謹(jǐn)守扶正之主方,隨證加減,持之以恒,緩圖功效。3健脾益氣、培正固本、預(yù)防復(fù)發(fā)3.1天氣運(yùn)血不足,缺乏自然稟賦《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干。”林教授認(rèn)為,正氣虧虛是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的先決條件,而癌毒蟄伏是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素,血瘀內(nèi)阻為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要條件。林教授強(qiáng)調(diào),正氣虧虛首當(dāng)責(zé)之先天腎氣不足及后天脾(胃)失養(yǎng)。腎主藏精,藏五臟六腑之精;脾為后天之本,氣血生化之源,和調(diào)五臟而生血。因此,先天稟賦不足復(fù)加后天失養(yǎng)易致癌瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。此外,乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌治療的同時(shí),亦耗傷氣血,損傷臟腑,使臟腑更虛、功能減退,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病機(jī)即是正氣不足,余毒未清,正不抑邪,病邪由淺入深而變生百端。3.2養(yǎng)血治瀉,使當(dāng)前血清生化指標(biāo)自由中心乳腺癌發(fā)生發(fā)展是因虛致實(shí)、因?qū)嵏摗⑻搶?shí)夾雜的病理過程。林教授認(rèn)為,治療重在扶正為主,祛邪為輔。強(qiáng)調(diào)扶正以祛邪、祛邪不傷正,從整體出發(fā),調(diào)整機(jī)體陰陽、氣血、臟腑功能的平衡,達(dá)到“養(yǎng)正積自消”之目的。脾腎本臟不足直接影響相關(guān)臟腑,氣血虛衰必終累及脾腎,故防治乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,培補(bǔ)脾腎為重要治則,或益氣健脾為主,或滋陰補(bǔ)腎(溫陽補(bǔ)腎)為主,或脾腎雙補(bǔ)。益氣健脾常用參苓白術(shù)散、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯為主,選用黃芪、太子參(或黨參)、山藥、茯苓、白術(shù)、紅棗、蓮子、陳皮等補(bǔ)益后天,使氣血生化有源;滋陰補(bǔ)腎常用六味地黃湯合二至丸為主,選用女貞子、旱蓮草、山藥、茯苓、枸杞子、澤瀉、桑椹、生地黃、熟地黃等,補(bǔ)而不膩;溫陽補(bǔ)腎每以二仙湯為主,選用淫羊藿、仙茅、當(dāng)歸頭、知母、黃柏、熟地黃、肉蓯蓉、何首烏、女貞子等溫腎助陽,固攝先天。正氣得固,正勝邪退,能預(yù)防與抑制癌瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。林教授認(rèn)同癌毒之邪具有易四行旁竄、易耗散正氣的特性,易乘虛鴟張而使余薪復(fù)燃。乳腺癌患者自始自終表現(xiàn)為正氣為癌毒所消耗的過程,不斷加重正虛,致抗邪與內(nèi)穩(wěn)能力下降,癌毒擴(kuò)散,疾病進(jìn)展,最終多處轉(zhuǎn)移。最虛之處便是客邪之地,因此,在扶正固本的基礎(chǔ)上不可忽視祛邪,合理選用活血化瘀、化痰軟堅(jiān)、清熱解毒法。常用三七、莪術(shù)、穿山甲、王不留行、桃仁、五靈脂、水蛭、土鱉蟲活血化瘀;山慈菇、浙貝母、牡蠣、海蛤殼、皂角刺、昆布軟堅(jiān)散結(jié);白花蛇舌草、薏苡仁、半枝蓮、魚腥草、重樓、蒲公英、冬凌草、山豆根、金蕎麥等清熱解毒。應(yīng)慎用以毒攻毒,不主張一味攻伐,尤其對晚期乳腺癌正氣虛弱者慎用蟲類搜剔等藥,祛邪為輔,謹(jǐn)守“養(yǎng)正積自消,祛邪助瘤除”之原則。3.3健脾時(shí)以養(yǎng)嘴唇和免疫治療乳腺癌是雌激素依賴性腫瘤,內(nèi)分泌治療是鞏固期重要治法,其療效與患者受體狀況密切相關(guān),受體陽性者可采用內(nèi)分泌治療。而對受體陰性者,因?qū)?nèi)分泌治療反應(yīng)率不足10%,故不適宜內(nèi)分泌治療。受體陽性者接受內(nèi)分泌治療,臨床多見“腎虛、沖任失調(diào)”證候,而補(bǔ)腎藥具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用。因此,治療此類患者以健脾補(bǔ)腎同時(shí),尤以補(bǔ)先天益腎精為要。受體陰性患者除Her2過表達(dá)外,在鞏固期是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的盲區(qū),其預(yù)后較受體陽性者差。林教授認(rèn)為,提高機(jī)體免疫力是重要的治療途徑?；颊甙Y見面黃體倦,少氣懶言,自汗,腰膝酸軟,食欲不振,口淡或口咸,便溏尿頻;或偏于陰虛者則見五心煩熱,盜汗,舌紅、苔薄白,脈細(xì)數(shù);或偏于陽虛者出現(xiàn)畏寒肢冷,舌淡暗體胖邊有齒痕、苔薄白,脈沉弱或沉遲等。林教授認(rèn)為,病機(jī)屬脾腎兩虛尤以脾虛為重,治以補(bǔ)益脾腎為法,補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。健脾包括健脾益氣、健脾和胃、健脾祛濕等;補(bǔ)腎包括滋陰補(bǔ)腎、填精固腎及溫陽補(bǔ)腎等。常用四君子湯、香砂六君湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、理中湯、歸脾湯、平胃散、三仁湯等,健脾益氣為主;配伍淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、何首烏、桑椹、女貞子、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、黃精等;佐加焦三仙、砂仁等健運(yùn)脾胃,補(bǔ)而不膩。4肺、嘴唇轉(zhuǎn)移晚期乳腺癌不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者,中醫(yī)藥在穩(wěn)定瘤灶、緩解癥狀,使部分患者帶病延年,具有其不可或缺的優(yōu)勢。乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要涉及氣虛、血瘀、余毒未盡。林教授指出,應(yīng)從患者全身情況及局部表現(xiàn)分清虛實(shí),明辨標(biāo)本,確立扶正為主、祛邪為輔的治則,始終將扶正固本放在首位,扶正中又以健脾補(bǔ)腎為重中之重。祛邪重視活血化瘀、清熱解毒與軟堅(jiān)散結(jié),在扶正的基礎(chǔ)上精選大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究有效的抗癌中藥,抑制癌毒,減輕患者痛苦,提高生存質(zhì)量,達(dá)到人瘤共存之目的。骨轉(zhuǎn)移者多因肝郁腎虛、氣滯血瘀、瘀毒結(jié)于筋骨,常用六味地黃湯合三骨湯補(bǔ)益肝腎、填精壯骨、活血止痛、抗癌解毒。處方:山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、生地黃、補(bǔ)骨脂、透骨草、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、杜仲、白花蛇舌草。若骨痛難眠者加郁金、延胡索、五靈脂、僵蠶。肺及胸膜轉(zhuǎn)移者,系脾氣虛弱、土不生金、陰虛肺燥所致,治以益氣健脾、滋潤肺陰、抗癌解毒,常用四君子湯合百合固金湯加減。處方:山藥、白術(shù)、茯苓、太子參、百合、沙參、麥冬、魚腥草、金蕎麥、白花蛇舌草、浙貝母、仙鶴草。若伴胸腔積液者,乃肺腎兩虛、痰飲聚胸,治以健脾補(bǔ)腎、消痰化飲、瀉肺利水,選用貞芪合劑伍葶藶大棗瀉肺湯。處方:黃芪、黨參、女貞子、山藥、茯苓、白術(shù)、紅棗、葶藶子、金蕎麥、萊菔子、白芥子、紫蘇子、川貝母等。林教授強(qiáng)調(diào),應(yīng)充分認(rèn)識肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生與脾之運(yùn)化、肝之疏泄、腎之溫煦的失司有關(guān),治療時(shí)應(yīng)酌情考慮。而顧護(hù)脾胃更是不可疏忽,培土生金,重用四君子湯或補(bǔ)中益氣湯以治本。肝轉(zhuǎn)移者,病位在脾,“虛、瘀、毒”是基本病機(jī),氣機(jī)不利、脾腎虧虛、瘀毒內(nèi)結(jié)互為因果,出現(xiàn)面目俱黃、脅痛腹脹、納少、大便秘結(jié)或溏泄,伴腹水及惡液質(zhì)等。治療肝轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)扶正為主,采用益氣健脾、補(bǔ)益肝腎法。以疼痛為主者,多屬肝腎虧虛、瘀毒內(nèi)結(jié),治以滋水涵木、補(bǔ)益肝腎、化瘀止痛為法,方用六味地黃湯加味,藥用女貞子、桑椹、菟絲子、白芍、生地黃、山茱萸、枸杞子、五靈脂、莪術(shù);身目黃疸為主者,多屬肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié),治以培土榮木、益氣健脾、清利濕熱、抗癌解毒,藥用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥、