醫(yī)院高風險診療技術操作授權及審批管理制度

醫(yī)院高風險診療技術操作授權及審批管理制度為了規(guī)范手術、麻醉、介入、腔鏡等高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質的準入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，結合醫(yī)院實際，制定本制度。1、高風險技術操作的許可授權范圍：應當包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。2、高風險診療技術項目目錄：詳見手術分級目錄三四級手術。3、高風險診療技術項目目錄的醫(yī)生資質準入管理，參照《醫(yī)院手術醫(yī)師資格準入分級授權管理制度》及《醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度》進行管理，涉及高風險診療技術項目的科室及人員必須嚴格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，應做好高風險診療技術的操作常規(guī)及考評標準培訓。4、由醫(yī)療管理等職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。（1）進行高風險診療技術項目的人員必須經授權后方能有資格準入，資格認定后，未予授權的人員不得開展相應操作。（2）由醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組。（3）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。（4）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（5）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。5、審批程序（1）各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫《醫(yī)院高風險診療技術資質申請表》。（2）科室質量管理小組對申請人進行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務科。（3）醫(yī)務科根據(jù)其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報手術管理委員會；（4）手術管理委員會根據(jù)《醫(yī)院手術分級管理制度》《醫(yī)院手術醫(yī)師資格準入分級授權管理制度》《醫(yī)院手術醫(yī)師定期能力評價與再授權制度》《醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度》《醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權機制》等規(guī)定，結合本人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。6、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫(yī)務科備案。7、高風險診療技術的資格許可授權實行動態(tài)管理，每兩年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作的權力。（1）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。（3）在