骨科讀書(shū)筆記

《骨科學(xué)》讀書(shū)筆記規(guī)陪入科已經(jīng)有一種半月了，每天忙碌而又充實(shí)，做一名臨床醫(yī)生，首先需要有大量的知識(shí)儲(chǔ)備，自己工作有十?dāng)?shù)年了，一直奮斗在醫(yī)學(xué)教育戰(zhàn)線(xiàn)，仍感自己知識(shí)的匱乏，立志讀研，臨床實(shí)習(xí)，深感自己“紙上談兵”。在醫(yī)學(xué)書(shū)店買(mǎi)了《骨科學(xué)》，斷斷續(xù)續(xù)下班回家讀了第六篇《創(chuàng)傷骨科學(xué)》，記一點(diǎn)心得筆記。北京積水潭醫(yī)院是一因此創(chuàng)傷骨科和燒傷科為主的綜合性醫(yī)院，以院長(zhǎng)田偉專(zhuān)家，籌劃及引領(lǐng)骨科各專(zhuān)業(yè)的資深專(zhuān)家，發(fā)揮各自專(zhuān)長(zhǎng)，分頭撰寫(xiě)了這部《骨科學(xué)》，這部書(shū)是以臨床實(shí)用為主，從骨科的基本功講起，包括運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能解剖、生理、病理、檢查法、多種影像、化驗(yàn)成果的閱讀，有關(guān)基本理論與最新進(jìn)展的簡(jiǎn)介，手術(shù)入路的描述，骨科康復(fù)以及矯形器、義肢的設(shè)計(jì)與制造等。這本書(shū)實(shí)在是一本不可多得的骨科工具書(shū)。伴隨機(jī)械化和交通事業(yè)的飛速發(fā)展，肢體創(chuàng)傷的發(fā)病率旱升高的趨勢(shì)，成為威脅人類(lèi)健康的殺手之一。為了保障人民健康，除了完善工業(yè)和交通設(shè)施，提高公民防備意外損傷的意識(shí)，盡量減少和防止損傷之外，提高創(chuàng)傷骨科的診斷水平就顯得尤為重要。由于，只有醫(yī)務(wù)人員的精心治療和護(hù)理，才能使生命垂危的傷員掙脫死神的威脅，讓傷殘肢體的功能盡量得到保留、恢復(fù)或重建，而這正是從事創(chuàng)傷診治的骨科醫(yī)生們的神圣義務(wù)和職責(zé)。數(shù)年來(lái)，骨科界的同道們?cè)谥w創(chuàng)傷的診治方面已經(jīng)開(kāi)展了大量的臨床和研究工作，發(fā)明、掌握和推廣了某些用于嚴(yán)重?fù)p傷的急診修復(fù)、肢體復(fù)雜傷殘的：1期重建和再造的先進(jìn)技術(shù)，使許多肢體傷殘的病人重新獲得生活和上作的能力；同步也引進(jìn)、消化和應(yīng)用國(guó)際上通用的創(chuàng)傷骨科診斷新技術(shù)，成為拯救病人生命、重建肢體功能的重要于段，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。不過(guò)，伴隨人民生活水平的提高，肢體傷殘者治療的期望值越來(lái)越大，對(duì)醫(yī)療的規(guī)定也越來(lái)越高；加上肢體損傷的狀況本來(lái)就是千變?nèi)f化、錯(cuò)綜復(fù)雜的，臨床上需要處理的問(wèn)題還諸多，我們需要加強(qiáng)創(chuàng)傷骨科的臨床研究，推進(jìn)這個(gè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同發(fā)展。提高創(chuàng)傷骨科的診斷水平一定要高度重視急診的處理。由于，能不能讓傷病員在受傷后的第一時(shí)間里就得到及時(shí)和精確的治療，將直接影響到傷情的預(yù)后。就四肢骨折的治療而言，雖然已經(jīng)有多種固定的措施可供選擇，不過(guò)為獲得理想的治療效果，除了規(guī)定學(xué)習(xí)掌握必要的技術(shù)技能之外，還要認(rèn)真研究手術(shù)適應(yīng)證確實(shí)定，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以及手術(shù)后的止確處理，尤其需要費(fèi)心費(fèi)力去研究新的措施和技術(shù)，用于治療那些威脅肢體存活和影響肢體功能的嚴(yán)重和疑難病例。當(dāng)今是信息爆炸的年代，醫(yī)學(xué)也像其他科學(xué)同樣，每天均有新的技術(shù)出現(xiàn)。創(chuàng)傷及其修復(fù)的概念和技術(shù)都在發(fā)生變化：骨折的治療正由堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)向生物學(xué)固定，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生；骨缺損的修復(fù)除了手術(shù)植骨以外，又增添了某些新的成骨因子和填充材料；周?chē)窠?jīng)損傷的修復(fù)和重建不僅有了新的技術(shù)和措施，某些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子也已經(jīng)在臨床上應(yīng)用等。要趕上技術(shù)發(fā)展的步伐，我們只有不停更新知識(shí)。他山之石，可以攻玉。我們需要積極參與學(xué)術(shù)交流，善于學(xué)習(xí)他人的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不是單純模仿引進(jìn)，而是有機(jī)地消化吸取，在不停實(shí)踐的過(guò)程中融會(huì)貫穿，加以拓展和改善，提高自己的技術(shù)水平。股骨頭壞死全稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。骨壞死是由于多種原因?qū)е碌墓亲甜B(yǎng)血管受損，深入導(dǎo)致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死也是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而深入缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭蹋陷的一種病變，這種疾病可發(fā)生于任何年齡，但以31——60歲最多，無(wú)性別差異，開(kāi)始多體現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或其周?chē)P(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動(dòng)后加重，深入發(fā)展可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和和勞動(dòng)能力，若治療不及時(shí)，還可導(dǎo)致終身殘疾。股骨頭壞死原則上分為二種，一種是由于細(xì)菌感染所致的骨壞死，如骨髓炎，骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等，另一種是由于缺血性導(dǎo)致的骨壞死，如外傷、飲酒、激素藥、寒濕、肝腎虧虛、骨質(zhì)疏松、髖平寬、脊髓異?？斩窗Y等導(dǎo)致的骨壞死。針對(duì)中初期患者有著極高的治療價(jià)值，提議采用中醫(yī)保守治療，采用“原位移植療法”，即通過(guò)藥物有效清除PAF因子、建立新鮮骨床、刺激滋養(yǎng)動(dòng)脈側(cè)枝形成等原理，深入增進(jìn)血液循環(huán)，使血管暢通，疼痛跛行等癥狀慢慢減輕到消失，促使新鮮健康骨組織形成，并在原位爬行替代、覆蓋壞死骨組織，從而到達(dá)原位移植非手術(shù)治療股骨頭壞死的目的。引起非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的原因諸多，重要有糖皮質(zhì)激素（地塞米松、強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍等）治療、酗酒、減壓病、血紅蛋白疾病、高雪氏病、放射治療、胰腺疾病、高尿酸血癥、動(dòng)脈硬化、鐮狀細(xì)胞病、結(jié)締組織疾病、脂蛋白異常、柯興氏病、鐵中毒、糖尿病、支氣管哮喘、妊娠、白血病、血友病等，其中由糖皮質(zhì)激素治療與酗酒引起的股骨頭壞死占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的90％以上。創(chuàng)傷性股骨頭壞死一般是外傷引起，如走路時(shí)摔跤，滑倒時(shí)臀部著地受傷引起，未及時(shí)治療。在扛、背重物時(shí)，髖部扭傷引起。肥胖引起，身體過(guò)胖，增長(zhǎng)股骨頭的壓力導(dǎo)致等。但創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)生與否、范圍大小，重要取決于血管破壞程度和側(cè)枝循環(huán)的代償能力。引起這些創(chuàng)傷的原因有股骨頭囊內(nèi)骨折、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、股骨頭壓縮性骨折，這些外傷重要是導(dǎo)致股骨頭周?chē)难軗p傷，這些血管受損傷后，股骨頭部份失去血液營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨組織缺血而導(dǎo)致股骨頭壞死。一般狀況下，受傷后骨組織的血運(yùn)被阻斷8小時(shí)，即可導(dǎo)致缺血性骨細(xì)胞壞死。股骨頭壞死是骨科常見(jiàn)病，屬骨科三大疑難病之一。開(kāi)始多體現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或其周?chē)P(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動(dòng)后加重，深入發(fā)展可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，患者一旦負(fù)重、甚至正常踩地，極易發(fā)生股骨頭塌陷。若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致終身殘疾。而目前對(duì)股骨頭壞死的分期國(guó)際上采用的是Arlet，F(xiàn)icat和Hageffard的4期分法：即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。I期(超微構(gòu)造變異期)：X光片顯示股骨頭的承載系統(tǒng)中的骨小梁構(gòu)造排列紊亂、斷裂，出現(xiàn)股骨頭邊緣毛糙，臨床上伴有或不伴有局限性輕微疼痛。II期(有感期)：光片顯示股骨頭內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)小的囊變影，囊變區(qū)周?chē)沫h(huán)區(qū)密度不均。骨小梁構(gòu)造紊亂、稀疏或模糊。也可出現(xiàn)細(xì)小的塌陷，塌陷面積可在10-30%臨床伴有疼痛明顯、活動(dòng)輕微受限等。III期(壞死期):X光片顯示股骨頭形態(tài)變化，可出現(xiàn)邊緣不完整、蟲(chóng)蝕狀或扁平等形狀，骨小梁部分構(gòu)造消失，骨密度很不均勻，髖臼及股骨頭間隙增寬或變窄，也可有骨贅骨的形成，臨床體現(xiàn)疼痛、間歇性的跛行、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患肢有不一樣程度的縮短等。IV期(致殘期):股骨頭的形態(tài)、構(gòu)造明顯變化，出現(xiàn)大面積不規(guī)則塌陷或變平，骨小梁構(gòu)造變異。髖臼與股骨頭間隙消失等。臨床體現(xiàn)為疼痛、功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或半脫位，牽涉膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。哪些原因?qū)е鹿晒穷^壞死發(fā)生：⑴外傷：如股骨頭囊內(nèi)骨折、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、股骨頭壓縮性骨折，這些外傷重要是導(dǎo)致股骨頭周?chē)难軗p傷，這些血管受損傷后，股骨頭部份失去血液營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨組織缺血而導(dǎo)致股骨頭壞死。⑵激素：在醫(yī)療上使用激素藥物病種增多，有些農(nóng)、牧、漁業(yè)也不一樣程度使用添加具有激素的飼料等，導(dǎo)致了激素原因?qū)е碌墓晒穷^壞死患者大量增長(zhǎng)，因此也導(dǎo)致了股骨頭壞死的發(fā)病率上升。﹙3﹚酒精：酒精中毒，尤其是慢性中毒，與發(fā)生股骨頭壞死有明顯關(guān)系，這一發(fā)病原因愈來(lái)愈引起學(xué)者們的注意。通過(guò)臨床觀(guān)測(cè)和分析表明，慢性酒精中毒可以導(dǎo)致股骨頭壞死。⑷強(qiáng)直性脊柱炎引起病變：強(qiáng)直性脊柱炎，是一種自身免疫性骨內(nèi)科疾病，此病重要破壞脊柱關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等四肢大關(guān)節(jié)。導(dǎo)致髖臼及股骨頭軟骨面蜂窩樣的變化，髖臼及股骨頭軟骨面粗造，活動(dòng)時(shí)摩擦力增大，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛。導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙，形成強(qiáng)直性脊柱炎合并股骨頭壞死。⑸小朋友先天性髖臼發(fā)育不良：由于先天性髖臼發(fā)育不良，髖臼發(fā)育與正常人相比過(guò)淺，導(dǎo)致股骨頭中心應(yīng)力點(diǎn)在髖臼的外緣上，破壞了平衡的髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系，引起股骨頭壓力負(fù)重區(qū)外移，增長(zhǎng)股骨頭的外脫力。同步導(dǎo)致髖臼及股骨頭缺血，而形成髖臼及股骨頭骨質(zhì)硬化、囊狀變化，髖臼及股骨頭軟骨下的骨小梁消失，而形成股骨頭壞死。⑹小朋友骨骺外傷：小朋友股骨頭壞死，在初期時(shí)一般無(wú)疼痛癥狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)跛行時(shí)才能診斷為股骨頭壞死小朋友髖關(guān)節(jié)外傷，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，小朋友在玩耍時(shí)，不注意即會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位、骨骺滑脫，股骨頭挫傷。這些外傷重要是導(dǎo)致小朋友股骨頭周?chē)难軗p傷，血管受損傷后，股骨頭骨骺部分失去血運(yùn)，導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血性骨壞死。當(dāng)小朋友出現(xiàn)跛行時(shí)才被發(fā)現(xiàn)小朋友股骨頭骨骺壞死。小朋友股骨頭骨骺壞死要早發(fā)現(xiàn)，早治療，大多數(shù)患者股骨頭還可以修復(fù)，少有后遺癥。⑺其他綜合原因：導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)病原因到目前尚未完全清晰，因此在股骨頭壞死的命名上也不統(tǒng)一，有稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨頭缺血性壞死、非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死、特發(fā)性股骨頭缺血壞死等，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，股骨頭壞死的重要病因有股骨頭外傷，股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭的擠壓性損傷，醫(yī)源性(激素所致)，先天性髖臼發(fā)育不良，強(qiáng)直性脊柱炎，小朋友骨骺外傷或骨骺滑脫，酒精(飲酒所致)，鐮狀細(xì)胞貧血，脂肪栓子，減壓病，骨髓占位性疾患，骨髓脂肪化，毒性作用，痛風(fēng)，放射所致，特發(fā)性骨質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松等。同步，股骨頭壞死臨床的體既有：髓內(nèi)骨壞死大部分是靜止的，無(wú)臨床癥狀，小范圍骨壞死多有癥狀，但對(duì)功能影響較小。疼痛常常是骨壞死的重要癥狀，一般是慢性隱痛，在某些狀況下癥狀可較重.疼痛可隨關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸增重，最終發(fā)展至休息時(shí)也疼痛，常需要服用藥物才能緩和。受累關(guān)節(jié)常有活動(dòng)受限，有時(shí)局部有壓痛，可有跛行，嚴(yán)重者雙側(cè)股骨頭完全壞死吸取，無(wú)法站立及行走。癥狀較輕者如懷疑股骨頭缺血壞死，須深入做特殊檢查。我們要強(qiáng)調(diào)的是運(yùn)用MRI檢查，對(duì)初期診斷股骨頭缺血壞死是比很好的措施，我院治療的近500例FicatI及II期病例，X線(xiàn)拍片均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，而MRI檢查發(fā)現(xiàn)骨壞死。因此，對(duì)于有髖部疼痛癥狀、X線(xiàn)拍片無(wú)明顯異常的病人，應(yīng)考慮雙髖MRI檢查。也可行包括X線(xiàn)片、CT、MRI、核素骨掃描、髓內(nèi)壓測(cè)定、組織活檢等。單純口服中藥為何效果不好：⑴中藥的有效成分是經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)治療部位的，而股骨頭壞死，恰恰是血液循環(huán)受阻引起的。⑵中醫(yī)中藥講究整體綜合調(diào)理，且往往起效慢，療程長(zhǎng)，治療趕不上股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞壞死的發(fā)展速度。﹙3﹚口服中藥，經(jīng)腸道吸取后抵達(dá)股骨頭病灶區(qū)的藥效，往往會(huì)丟失大部分藥力。中藥不能迅速處理股骨頭壞死引起的組織粘連問(wèn)題，因此不能迅速地處理肢體的功能