不典型囊性導管癌的臨床病理學研究

不典型囊性導管癌的臨床病理學研究

乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一。乳腺的交界性病變與乳腺癌發(fā)生之間的關(guān)系一直各家說法不一。目前,乳腺導管不典型增生(atypicalductalhyperplasia,ADH)和小葉不典型增生(atypicallobularhyperplasia,ALH)被認為是乳腺的交界性病變。1998年Tsuchiya(土屋真一)經(jīng)過多年的觀察和研究提出了應(yīng)將乳腺的不典型囊性導管(atypicalcysticduct,ACD)作為乳腺的交界性病變。隨后與其相關(guān)的研究相繼報道,有的將其命名為不典型囊性小葉(atypicalcysticlobules,ACL),有的則直接稱其為平坦型(flattype)的非浸潤性導管癌。ACD的特點是臨床觸診及肉眼觀察均沒有腫物,而是在組織學檢查時發(fā)現(xiàn)的位于乳腺癌、乳腺良性病變周圍或正常乳腺組織內(nèi)的微小病變,其形態(tài)學表現(xiàn)與乳腺鈍性導管腺病(bluntductadenosis,BDA)相似,以往大多被診斷為此種病變。我們對200例術(shù)前沒有作活檢取材(僅經(jīng)細胞學或細針穿刺活檢診斷)的乳腺癌乳房切除材料作全乳腺切片檢查,對ACD的臨床病理學特征及其與乳腺癌之間的關(guān)系進行研究。材料和方法1.乳腺癌乳房切除標本的制備病例選自日本長野癌癥研究中心病理部1994～1995年的乳房手術(shù)切除材料,為了能全面地觀察腫瘤的發(fā)生、發(fā)展等形態(tài)學的改變,將200例術(shù)前沒有行活檢取材(僅經(jīng)細胞學或細針穿刺活檢取材)的乳腺癌乳房切除標本作全切片檢查。如圖1,2所示每例標本經(jīng)8%中性甲醛液固定后按每隔5mm為1個切面切開,每個切面上含有乳腺組織的部分都被取材并做成蠟塊制片觀察,平均每例標本被做成24個切面和89個蠟塊。2.管腔內(nèi)含有淡粉提取物的組織學染色按WHO分類標準將乳腺癌進行診斷和分類,然后按以下標準診斷ACD病變:(1)由5～7個擴張成囊性的腺管組成,管腔內(nèi)含有淡粉色的分泌物,阿辛藍-過碘酸雪夫染色陽性;(2)擴張的管腔比鈍性導管腺病的大;(3)囊腔內(nèi)襯一層立方或圓柱狀的腺上皮,可伴或不伴有大汗腺樣分泌。將200例研究材料分成伴有ACD和不伴有ACD兩組,并對其年齡、月經(jīng)情況、腫瘤的大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行了對比研究。3.連續(xù)切割檢查對2例伴有ACD的組織蠟塊進行3μm厚的500張連續(xù)切片檢查,觀察ACD與癌巢間的關(guān)系。4.免疫組織化學染色采用LSAB法對經(jīng)8%甲醛固定的組織材料進行p53,雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR),c-erbB-2,Ki-67及α-平滑肌肌動蛋白(SMA)免疫組織化學染色。脫蠟切片在0.3%H2O2乙醇中浸泡30min以阻斷內(nèi)源性過氧化物酶活性;p53,c-erbB-2,Ki-67及α-SMA抗原染色的切片經(jīng)微波爐修復預處理20min,ER和PR抗原染色切片經(jīng)微波爐修復預處理40min,抗原修復液為pH6.0檸檬酸緩沖液。免疫組織化學染色使用的抗體除p53(DO7,Dako公司),c-erbB-2(Polyclonal,Doko公司)外,Ki-67(MIB-1)、ER(1D5)、PR(1A6)、α-SMA(1A4)均為Immunotech公司產(chǎn)品;LSAB試劑盒為Dako公司產(chǎn)品。每項標記均采用陽性乳腺癌病例作陽性對照,PBS緩沖液代替一抗作陰性對照。二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色后蘇木精對比染色,封片觀察。p53,ER,PR,及Ki-67的判定以胞核著色,c-erbB-2的判定以胞膜著色為基準,(-)為陰性,(+)陽性是指著色細胞占ACD及癌細胞比率的10%以上。5.統(tǒng)計評估使用χ2檢驗、Mantel-HaenszelChi-squared檢驗和Wilcoxon檢驗進行統(tǒng)計學處理。結(jié)果1.乳腺癌病例手術(shù)治療200例原發(fā)性乳腺癌中伴有ACD的乳腺癌44例(22%),41例為浸潤性或非浸潤性導管癌,2例為黏液腺癌,1例為大汗腺樣癌。2.acd的病理組織學檢測(1)44例中35例的ACD位于乳腺癌巢的周邊,與浸潤性導管癌或非浸潤性導管癌共存(圖3,4)。鏡下見由多個擴張成囊泡的腺管組成(圖5),囊腔內(nèi)見有淡粉紅色的黏液,阿辛藍-過碘酸雪夫(AB-PAS)染色陽性(圖6及文獻附圖),擴張的囊腔比BDA的大,囊腔內(nèi)襯一層立方或圓柱狀的腺上皮,有的腺上皮見大汗腺樣分泌,有時可見到非浸潤性導管癌腺腔內(nèi)含有與ACD囊腔內(nèi)相同的黏液成分(圖3),而在浸潤性導管癌的腺腔內(nèi)沒有見到這種黏液成分。(2)其余9例的ACD雖然與癌巢沒有連接關(guān)系,散在地分布在乳腺組織內(nèi),但與癌巢同屬一個象限內(nèi)。(3)在與導管癌共存的ACD間隔50張連續(xù)切片上(150μm距離)有1例觀察到ACD向低乳頭狀亞型的非浸潤性導管癌的移行(見文獻附圖)。3.兩組各年齡、麻黃9.1歲之間的關(guān)系伴有ACD的乳腺癌患者平均年齡為50.1歲,不伴有ACD乳腺癌患者的平均年齡為59.1歲,兩組之間在年齡和月經(jīng)情況方面存在著明顯的差別,分別為年齡(P=0.001)和月經(jīng)情況(P=0.001)。伴有ACD的乳腺癌和不伴有ACD的乳腺癌兩組在腫瘤大小、p53、ER、PR、c-erbB-2及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面沒有明顯的區(qū)別。4.癌組織和acd間的ki-97標記指數(shù)間的關(guān)系44例伴有ACD的乳腺癌中16例(36%)癌組織p53染色陽性,其中12例(75%)與其相伴有ACD也同時顯示與癌組織相同的p53染色陽性結(jié)果(見文獻附圖),而其余28例p53染色陰性的乳腺癌與其相伴的ACD也同時呈陰性的表現(xiàn),癌組織和ACD間的p53表達存在著明顯的相關(guān)性(P=0.001)。44例中正常的乳腺組織均呈p53陰性。44例中16例癌組織c-erbB-2染色陽性,但無1例ACD病變部位呈現(xiàn)c-erbB-2染色陽性的表現(xiàn)。分析癌組織和ACD間的Ki-67標記指數(shù)間的關(guān)系結(jié)果顯示:ACD病變的Ki-67平均標記指數(shù)是0.3%(0～5%,SD0.8),癌組織的Ki-67平均標記指數(shù)是13.7%(0～5%,SD16.1),ACD的Ki-67標記指數(shù)明顯的低于癌組織(P=0.0001,Wilcoxontest)。α-SMA免疫組織化學染色顯示ACD的肌上皮細胞核和細胞質(zhì)均變薄,與非浸潤性導管癌的肌上皮細胞顯示結(jié)果相同(見文獻附圖)。免疫組織化學檢測通過采用全乳腺切片的檢查方法和免疫組織化學染色技術(shù),我們對ACD的臨床病理學特征有了進一步的認識,特別是在本組研究中,ACD與癌組織間存在的明顯的移行及p53表達的共性結(jié)果,為ACD作為乳腺的交界性病變提供了有利的依據(jù),并且從ACD伴存乳腺癌大多為導管癌的結(jié)果分析,支持ACD病變可能是導管癌的前期改變。小山(Oyama)研究組曾報道了不典型囊性小葉(ACL)是低分級的非浸潤性導管癌的前期改變,理由是在他們的研究中,16例ACL都與其相伴有的非浸潤性導管癌一樣表現(xiàn)出細胞周期蛋白(cyclin)D1陽性結(jié)果。我們認為ACL的形態(tài)學表現(xiàn)與ACD是相同的,并且考慮這種病變是源于乳腺的導管,所以更傾向?qū)⑵浞Q之為ACD較為合適。p53抑癌基因改變在人類腫瘤中最常見到,變異型p53蛋白的半衰期明顯延長,在免疫組織化學染色時能被檢測到。我們的結(jié)果顯示腫瘤組織的p53染色陽性,而正常的乳腺組織、間質(zhì)、良性的腫瘤、上皮增生及ADH均呈陰性表現(xiàn),這一結(jié)果與以往的報道相符。p53免疫組織化學檢測結(jié)果已被認為是一個獨立的預后指標,并且與高組織分級或核分裂指數(shù)有關(guān),本項研究中癌組織中的p53表達在伴有和不伴有ACD兩組之間沒有明顯的區(qū)別,提示ACD的存在可能與預后沒有關(guān)系。另外,變異的p53蛋白常常在非浸潤性導管癌被檢測到,提示p53變異多發(fā)生在乳腺癌的早期。本項研究結(jié)果所顯示的75%的ACD與其共存乳腺癌呈現(xiàn)相同的p53表達,說明ACD在p53蛋白表達上不同于ADH而與惡性腫瘤細胞有著密切的關(guān)系。盡管ACD在形態(tài)學上與癌組織不同,但在連續(xù)切片上觀察到了ACD向癌的移行,說明ACD與癌的關(guān)系不可否認,但闡明從ACD病變到癌這一過程的發(fā)生,發(fā)展時間和程度則需要大量的病例觀察及進一步的研究。同時,從ACD與低分級的非浸潤性導管癌的密切關(guān)系看,ACD即使發(fā)展為癌也是從低分級的亞型開始。診斷時注意這種交界性病變在一定的場合下具有一定的意義,如在保乳手術(shù)的斷端見到ACD存在時可建議臨床適當?shù)臄U大切除范圍,以提高斷端的安全性。但如果將其直接診斷為癌,而導致過大的手術(shù)切除還需慎重。乳腺的非浸潤性導管癌多呈c-erbB-2過表達,尤其多見于粉刺亞型,在本項研究結(jié)果中,伴有ACD的非浸潤性導管癌無1例是粉刺亞型,所有的ACD均沒有c-erbB-2的表達,提示可能是在腫瘤的發(fā)生過程中c-erbB-2的表達晚于ACD病變。Ki-67標記指數(shù)在ADH明顯的低于非浸潤性導管癌,被認為是區(qū)別ADH和非浸潤性導管癌的最可靠的指標,本項研究的Ki-67標記指數(shù)在ACD也非常低,提示ACD的增生能力明顯的低于癌組織。但α-SMA免疫組織化學染色顯示ACD的肌上皮與正