腋淋巴結陰性乳腺癌行前哨淋巴結活檢的臨床應用

腋淋巴結陰性乳腺癌行前哨淋巴結活檢的臨床應用

作為乳腺癌的根治術之一，腋淋巴結清掃可提供精確的病理步驟，有效控制病變，改善患者的生活條件，指導輔助治療。近年來，隨著影像學的發(fā)展以及人們防癌意識的提高，使早期乳腺癌的檢出率大大增加，乳腺癌的手術范圍漸趨縮小，對ALND的必要性提出了疑問。1994年，Giuliano等將前哨淋巴結（sentinellymphnode,SLN）的概念應用于乳腺癌，提出進行乳腺癌術中前哨淋巴結活檢（sentinellymphnodebiopsy,SLNB）,以評估腋淋巴結轉移狀態(tài)和設計清掃范圍。本文報告52例腋淋巴結陰性乳腺癌SLNB，并對常規(guī)病理檢查陰性的SLN再行連續(xù)切片檢查有無未發(fā)現的微小轉移灶，提高正確診斷率。1材料和方法1.1腫瘤的根治療方法本組52例，均為女性，年齡38～76歲，平均45歲。腫瘤最大徑0.5～5.0cm，≤2.0cm19例，2.1～5.0cm33例。腫瘤位于乳房外側者23例，內側21例，中央8例。除1例因術中發(fā)現Rotter′s淋巴結受累而改作根治術外，均行改良根治術。本組內無妊娠期和哺乳期乳腺癌及多中心性乳腺癌。1.2腋窩藍染活檢取靜脈復合麻醉，于乳腺腫塊四周4點分別注射1%PatentBlueV染料各1ml，按乳腺癌根治術常規(guī)步驟游離皮瓣，在皮下軟組織中可見藍染淋巴管，沿該淋巴管找出腋窩藍染淋巴結即SLN，約距注射染料后15分鐘將其切除送病理檢查，隨后繼續(xù)進行常規(guī)腋淋巴結清掃術。1.3陰性sln的檢測全部腋淋巴結均石蠟包埋，制成4～5μm切片，HE染色，光鏡檢查。對陰性SLN進一步行連續(xù)切片檢查，切片厚度4～5μm，切片間隔20～25μm。陰性SLN共65個，淋巴結直徑平均0.8cm(0.2～2.0cm），每個淋巴結切片8～76張，平均27.5張。2結果2.1shln的檢測率和相關因素的分析本組52例中成功檢出SLN44例（84.6%),8例失敗。SLN檢出率與腫瘤部位相關（表1）。2.2常規(guī)切片和連續(xù)切片檢查每例檢出SLN1～6個，平均2個。所有SLN均位于外側組（LevelI）。常規(guī)病理切片檢出SLN轉移者13例，在常規(guī)切片SLN陰性31例中，經連續(xù)切片檢查又發(fā)現3例SLN陽性，占常規(guī)病理切片陰性病例的9.8%(3/31）。在常規(guī)切片31例SLN陰性病例中，還另有2例“跳躍轉移”至SLN后淋巴結，雖經連續(xù)切片仍未發(fā)現其SLN中有轉移病灶存在。在全組總共16例SLN陽性病例中，11例（68.8%)SLN是唯一轉移的淋巴結（表2）。2.3將常規(guī)sln病理切開段與連續(xù)片結果進行比較表33乳腺癌sln的檢測前哨淋巴結是接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一個淋巴結，即原發(fā)癌侵犯的第一個淋巴結，通過乳腺SLN活檢可準確預測腋淋巴結狀態(tài)。理論上，原發(fā)癌至腋淋巴結轉移為漸進性，而罕見“跳躍轉移”，所以若SLN陰性，則其后的引流淋巴結也應為陰性。目前檢測SLN的方法有兩種，一種是使用放射性元素標記物，另一種是使用藍染料作為示蹤劑。文獻報道，乳腺癌SLN檢出率在66.0%～98.0%之間。本組采用染料法（PatentBlueV）對52例乳腺癌患者進行術中SLN定位活檢，檢出率為84.6%。研究結果表明腫瘤部位與SLN檢出率相關，腫瘤位于乳腺內側象限時，SLN檢出率明顯降低，本組病例中腫瘤位于乳腺內側象限者比例較高，占總病例數40.4%(21/52）。另外，若將染料法及放射性同位素法聯合應用也可提高SLN的檢出率。本組52例中檢出SLN44例，其中42例SLN狀況與腋淋巴結的實際情況一致，符合率達95.5%(42/44）,且本組16例SLN陽性病例中，11例（68.8%)SLN是唯一轉移的淋巴結，表明SLN是腋窩最早發(fā)生轉移的淋巴結，為以SLND代替ALND提供了一定的理論和實驗依據。除符合率之外，SLN的假陰性率也非常重要，是影響SLNB技術在臨床推廣應用的重要因素，文獻報道在0～13%之間。本組SLN常規(guī)病理檢查13例為陽性，常規(guī)病理檢查31例陰性SLN中，經進一步行連續(xù)切片檢查，3例發(fā)現微轉移灶。對2例發(fā)生“跳躍轉移”的病例常規(guī)病理切片陰性SLN進行連續(xù)切片，仍未發(fā)現轉移病灶存在。常規(guī)病理對SLN檢測的靈敏度和假陰性率分別為86.7%、13.3%，而連續(xù)切片分別為88.9%、11.1%，假陰性率與文獻報道相比屬偏高者，原因有二：一是本研究病例數較少；二是部分文獻計算假陰性率方法有誤，不是以腋窩淋巴結陽性病例數而是以總病例數為分母。如何降低假陰性率是臨床亟待解決的問題。本研究采用連續(xù)切片技術對常規(guī)病理切片陰性的31例SLN進一步檢查發(fā)現3例（9.8%）存在微轉移灶，顯示連續(xù)切片可提高診斷準確性，但二者之間無統(tǒng)計學差異，估計與病例數較少有關。雖然連續(xù)切片檢查確能提高淋巴結微小轉移灶的檢出率，但該項技術很難在臨床病理工作中推廣應用，SLNB使其成為可能。文獻報道，乳腺癌常規(guī)病理切片檢查陰性的腋淋巴結通過連續(xù)切片檢查微轉移的檢出率達20%～33%。本組資料中SLN陰性病例微轉移檢出率低，分析原因是病例數少或是在常規(guī)病理制片中已切除了少部分淋巴結。Kambiz等對52例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌常規(guī)病理切片陰性的“整個”SLN進行間隔250μm的連續(xù)切片檢查，微轉移灶的檢出率為52.2%(24/46)。因此將連續(xù)切片、免疫組化、RT-PCR分析聯合應用，可進一步增加微轉移的檢出率。綜上所述，1）以乳腺癌SLN定位活檢技術預測腋淋巴結狀況是可行的；2）如對SLN進行連續(xù)切片，可再檢出10%微轉移灶，能