國家醫(yī)保藥品目錄政策解讀及實施要求

南岸區(qū)醫(yī)保局12月26日國家醫(yī)保藥品目錄政策解讀及實施要求目錄一、醫(yī)保目錄相關(guān)政策法規(guī)二、新版國家《藥品目錄》的主要內(nèi)容三、貫徹國家藥品目錄的具體要求醫(yī)保目錄相關(guān)政策法規(guī)第一部分一、醫(yī)保目錄相關(guān)政策法規(guī)符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。醫(yī)保藥品目錄確定了可報銷藥品的范圍，決定了藥品保障的寬度，涉及全國數(shù)千億醫(yī)保資金的使用方向，在很大程度上決定了醫(yī)保藥品的保障水平和參保人員的受益水平?！渡鐣ｋU法》第二十八條一、醫(yī)保目錄相關(guān)政策法規(guī)要讓人民群眾用上質(zhì)量更高、價格較低的藥品，專門作出“把更多救命救急的好藥納入醫(yī)?！钡呐尽８哐獕?、糖尿病等重點慢性病用藥納入醫(yī)保問題提出了明確要求。要抓好醫(yī)保目錄調(diào)整工作，從國家層面管住管好，做到科學(xué)有序漸進調(diào)整。對高血壓、糖尿病等重點慢性病用藥納入醫(yī)保問題提出了明確要求。一、醫(yī)保目錄相關(guān)政策法規(guī)國家醫(yī)保局會同人社部下發(fā)：一、醫(yī)保目錄相關(guān)政策法規(guī)國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委下發(fā)：市醫(yī)保局會同市人社局下發(fā)：新版國家《藥品目錄》的主要內(nèi)容第二部分二、新版國家《藥品目錄》的主要內(nèi)容對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說明。1279個包括了化學(xué)藥品和生物制品1316個包含了中成藥和民族藥118個包括了尚處于談判協(xié)議有效期內(nèi)及今年新增的談判藥品包括醫(yī)?；鹩枰灾Ц兜娘嬈秶约暗胤讲坏谜{(diào)整納入醫(yī)?；鹬Ц兜娘嬈秶怖魉幹谐伤巺f(xié)議期內(nèi)談判藥品中藥飲片二、新版國家《藥品目錄》的主要內(nèi)容藥品目錄共計2709個限工傷保險基金準予支付費用的品種6個限生育保險基金準予支付費用的品種4個與2017版目錄相比，調(diào)入藥品218個，調(diào)出藥品154個，凈增藥品64個。二、新版國家《藥品目錄》的主要內(nèi)容150個談判藥品119個新增藥品70個談判成功52個西藥18個中成藥31個續(xù)約藥品27個談判成功三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右價格平均降幅26.4%談判成功的藥品多為近年來新上市且具有較高臨床價值的藥品涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、耐多藥結(jié)核、風(fēng)濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領(lǐng)域。價格平均降幅60.7%二、新版國家《藥品目錄》的主要內(nèi)容藥品使用范圍限非住院患者僅限參保人員門診使用和定點藥店購藥如：雙歧桿菌活菌。硫酸鋅

限有鋅缺乏檢驗證據(jù)的患者。限特定險種“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險、生育保險基金支付范圍。“限生育保險”的藥品，是生育保險基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關(guān)的費用時也可支付。營養(yǎng)制劑的支付限定“胃腸外營養(yǎng)劑”（第254-266號，如復(fù)方氨基酸）,需經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險時可予支付。消化道有功能患者使用時不予支付?！澳c內(nèi)營養(yǎng)劑”（第1206-1219號，如口服TPF乳劑）,需經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險，且應(yīng)為不能經(jīng)正常飲食補充足夠營養(yǎng)的重癥住院患者時方予支付。01限具有實驗室和輔助檢查證據(jù)及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)等如頭狗替安注射劑，限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者。020304易濫用或者適應(yīng)癥較寬泛的藥品限定報銷范圍800多個品種加了支付限制二、新版國家《藥品目錄》的主要內(nèi)容藥品使用范圍限特殊年齡患者如地氯雷他定口服液體劑，限兒童。限醫(yī)療機構(gòu)級別如腫節(jié)風(fēng)注射液，限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。（談判藥品）地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑4000元（0.7mg/支）限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付5支，每個年度最多支付2支。限支付時間如川鶯嗦注射液，支付不超過14天。060708易濫用或者適應(yīng)癥較寬泛的藥品限定報銷范圍800多個品種加了支付限制限二線用藥支付時應(yīng)有使用一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)。西格列汀二甲雙肌口服常釋，支付時要有使用二甲雙肌、西格列汀無效的明確證據(jù)。（談判藥品）呋喹替尼口服常釋劑型94.5元（1mg/粒）；378元（5mg/粒）限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。05二、新版國家《藥品目錄》的主要內(nèi)容藥品使用范圍易濫用或者適應(yīng)癥較寬泛的藥品限定報銷范圍800多個品種加了支付限制限成分中成藥部分藥品處方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黃”是指人工牛黃、培植牛黃和體外培植牛黃。含天然麝香和天然牛磺的藥品不予支付。1011“口”中藥飲片單獨使用時不予支付，全部由具有“口”的處方也不支付。支付限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情合理用藥。限用量如康柏西普眼用注射液，每眼累計最多支付9只，第一年度最多支付5支。09

如：康柏西普。眼科用藥。4160元/支。限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害。應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算

12大多數(shù)談判藥品一個藥品有多條限制。貫徹國家藥品目錄的具體要求第三部分三、貫徹國家藥品目錄的具體要求我市從2020年1月1日零時起執(zhí)行2019年版國家目錄的凡例和全部藥品（一）執(zhí)行時間三、貫徹國家藥品目錄的具體要求（二）國家談判藥品落地實施123118個談判藥品按乙類藥品納入醫(yī)保報銷全國統(tǒng)一的支付標準執(zhí)行同通用名藥物（仿制藥）上市，按規(guī)定調(diào)整支付標準。托伐普坦、拉帕替尼、氟維司群、重組人干擾素β-1b等4個國家2017年談判準入、2019年談判未能成功續(xù)約的藥品，我市2019年12月31日前已開始使用這4種藥品進行治療的醫(yī)?；颊?，醫(yī)?；鹂衫^續(xù)支付至2020年6月31日，之后醫(yī)保基金不再予以支付。將97個談判藥品掛網(wǎng)。醫(yī)療機構(gòu)向生產(chǎn)企業(yè)及時采購。不得以醫(yī)保總額控制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。合理測算基金支付額度，保障醫(yī)療機構(gòu)和患者基本用藥需求。三、貫徹國家藥品目錄的具體要求（三）對地方藥品的處理原則嚴格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。3年內(nèi)消化地方自行增補的藥品（12個重點監(jiān)控品種，40%、40%、20%)調(diào)整的民族藥向國家局備案后公布。中藥飲片和院內(nèi)制劑的支付管理辦法由省級醫(yī)保部門制定，中藥飲片不得增加不予支付的品種；治療性院內(nèi)制劑，限特定醫(yī)療機構(gòu)使用。減法加法三、貫徹國家藥品目錄的具體要求（四）嚴格支付管理甲類藥品：按藥品的醫(yī)保支付標準和規(guī)定比例予以支付；乙類藥品：按藥品的醫(yī)保支付標準，先由參保人員自付10%后，再按規(guī)定比例予以支付。中藥飲片：均按甲類執(zhí)行，并按其費用和醫(yī)保規(guī)定比例支付。工傷保險和生育保險支付目錄內(nèi)藥品費用時，不區(qū)分甲、乙類，按醫(yī)保支付標準和工傷保險、生育保險的規(guī)定比例予以支付。加強對醫(yī)保藥品報銷的審核管理，尤其是對規(guī)定有限定支付范圍的藥品，要嚴格執(zhí)行，市局正在組織制定審核支付細則，加強對臨床依據(jù)的核查建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強對醫(yī)師開具處方資