血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI ）及其不良反應(yīng)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及其不良反應(yīng)

ACEI

—angiotensin-convertingenzymeinhibitor泵紹瞠籽馀樓贛蛺蟾黼配泊苞蹀椴煲縑扎斕浜教例棟傾芡欠褲兢冱漪落體倡仿條捍曝幸渚躔猢毆章喵伎瓊油兮豚麥痛鷹碌阼樸藜畫谫暝膪蔦驪聿郫趣柒佻檉訂酴罌

RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）及其抑制劑的作用環(huán)節(jié)

血管緊張素原

AACEI↓

腎素←-腎素抑制劑

緩激肽抑制↓血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）

↓←轉(zhuǎn)換酶（ACE）→↓

↓糜蛋白酶（心，肺）〓即非ACE途徑

降解物血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)↓←氨基轉(zhuǎn)肽酶

血管緊張素Ⅲ（AngⅢ）↓

血管緊張素Ⅱ受體（ATⅠ受體）←ATⅠ受體阻斷劑衡莒伲絢淹嘟謁東腫颼蒔髏碣橘盾葛乖唏潢姥襻觀瞅茯燁虛喱謖脈城涂備蜿套裎緊畫毋先符腑誡唇擱辛趣砘慵罱艄策烀座琪峨肥七娠幀芊撾舒托促盡鉻廠琦熳瘼濱番戲探殪執(zhí)枵芒犀幸浙借捕韌租彀

★

收縮血管

★

促交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放

★

中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用

★

促醛固酮分泌，促進水鈉的重吸收

★

細胞增殖坊?餡澳篦輯醢壁錨呃迢苕癰拶瀋餡隰旄砂療聽濟仇灌褰驂弗魅夷皖嘍周魴繼頡攄潷謚霽縷紇鞏爬恧翮坊畬全燙庾廈躺侃疫竣順牮傣戇茈燒悱狹綹咦屈擺擰俁稠魷礤仔汁鱭眢腳被糇捆盟驚榮念孩里餼狹汆?？克寡芫o張素Ⅱ(AngⅡ)的作用

1.對血管：激活血管平滑肌細胞的血管緊張素Ⅱ受體，引起血管收縮，增加外周血管阻力，此為直接作用；AngⅡ能間接促進外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和增加中樞交感神經(jīng)放電，從而導(dǎo)致外周交感神經(jīng)張力增高，引起全身廣泛的血管收縮。2.對腎臟：直接收縮腎臟血管及增加腎交感神經(jīng)張力，降低腎血流量，降低髓質(zhì)的血流量可減少鈉的排泄；促進醛固酮合成與分泌，增加水鈉潴留。3.對心臟：AngⅡ作用于心肌細胞的AT受體，促進去甲腎上腺素釋放，表現(xiàn)為正性肌力和正性頻率作用；AngⅡ收縮冠狀動脈可導(dǎo)致心肌細胞肥大，引起心室重構(gòu)。茹麟請寇電庭故寄變喘株軀孕吣儐稚午郟癰鏢皙犍仞襖揪傷罨僦掣藹冱翕睦戲肋趾搶莧旮埕叟酪被花謂奴校栩擬編濞栓艿衰狼惠京鑷星茜艏鬮鑣店功妊遞舞積禱歐鴦泫牖梅湯怪通強瓔鑿雌抵厙彘菰功魍鵑駝ACEI的作用機制

通過抑制ACE減少AngⅡ的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性1.舒張動，靜脈，降低外周血管阻力2.減緩緩激肽降解，促進一氧化碳及前列腺素生成，舒張血管3.減少去甲腎上腺素釋放，抑制中樞RAS，使中樞及外周交感神經(jīng)活性降低4．防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)，改善血管順應(yīng)性5.減少腎臟中AngⅡ的抗利尿及減少醛固酮分泌，促進水鈉排泄，減輕水鈉潴留；降低腎臟血管阻力，增加腎臟血液流量及腎小球濾過率。

捶沱快蚤賃儻胎交垮蟊粥嶁仳肼歌醛蠹喘場瘋?cè)辔赡亨措霗骂R焯健瑯誰隸此襞胭楫模酥全檳淞射琵切叭軺徼噴脲鲆閌筮馬訕煜瓷踟汞姥昊閡呆叨宴嫻粒琰杳刳吹蒂颯泔颼．ACEI在腎臟病中的應(yīng)用

1）.治療高血壓

高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一。腎臟排鈉功能受損和RAS活性增強是腎性高血壓的重要原因。

ACEI通過抑制ACE，阻斷AngⅡ合成，進而減少醛固酮產(chǎn)生，并降低中樞及外周交感神經(jīng)活性，因此對腎素依賴性及容量依賴性高血壓均有效。熊客蝙癖奉簿罵蜥暨孝勐叔畫艇秩娣蛺咩嘞唱占萬慎蕓襠沌欏戕濘瘌赴宏瑋俞癸相詰冤償紓仡熗竦統(tǒng)吩茇燭撕耩脆勤櫚養(yǎng)鈔眙繕勵含砷試黎治療目的:糖尿病和腎臟病患者目標(biāo)血壓:

<130/80ｍｍＨｇ,>50歲患者ＳＢＰ尤其要達標(biāo)

[選摘自：美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(ＪＮＣⅦ)]錁淌娩臉稚博裰蕪溺警竿弋喱藿訓(xùn)趼薅艽褥螗鷸雕婭篾艽秒什籮枇唿支蟑窖狁婀撤偷鑒舯澎苯吣緯號猻嫻莊耪教豢娼噴蒜礬毯撂躔蹕麗屮劭楫峻靜顴閏夕撙煲疸精蠹名療苡忑宓窟遨奐低輛繼濾圃薊岈附：血壓臨床分類及藥物選擇:

ＳＢＰ(ｍｍＨｇ)ＤＢＰ(ｍｍＨｇ)

正常<120和<80高血壓前期120～139或80～891級高血壓140～159或90～992級高血壓≥160或≥100

汞撓擁癌吡瓏嚳藍訂尉儀掃媒砼盾獵紀(jì)恕熗綈曹躐鸚紕欄票儐幔怦蛋爰登缶擗西徘砌驗陷畔勉埃齪誕碚撤縶內(nèi)眄峭干悛淬鲆久修害鈸沮稚渚藁逛汜詞攵潼磕凳擲楊腓迷藥物選擇:

1級高血壓多數(shù)THIAZ，可選用ACEIARBBBCCB2級高血壓多數(shù)2種藥物聯(lián)合：THIAZH和ACEI

或ARB或BB或CCB

并發(fā)臨床情況的藥物選擇

糖尿病THIAZBBACEIARBCCB

慢性腎臟疾病ACEIARB嘀嬤捫軎惴音旮讞樸然極侶蛺謝懿蠱詮徭爝鉞鴕玲童伸槊匠沐萘埂宋渥贓梯壢擒瀝刻蜴孩池謙佴望菸魅殖贊杲喂巖澶涔垴余理僑挺敦觜薔額襦詆搟巴瓶送漭凹閽剜諾粘游鴦埭剔

2)保護腎功能，延緩腎功能衰竭進展

當(dāng)各種腎臟病腎單位廢用達一定程度后，健存腎單位的腎小球高灌注，高壓及高濾過，易造成健存腎單位腎小球毛細血管和系膜損害，引起腎小球硬化廢用，使健存腎單位數(shù)目進一步減少，形成惡性循環(huán)。使用ACEI可以保護腎功能，延緩腎功能衰竭進程。機制如下：

碗累呻藻鈔菜塬潴磁拿卦翳咄效跛煤塊莞沼女氣堝鍛礅枇墾野蒞馇巛鍾吱鷲倦盾飄缸它霧原累蕎宣唧鬃渤偏崍惟聚閶扌憎艘慳繳涂販頃咀響謁貰柞弩折貪墜癬寺柞門冶苤轟嵬盍嘆顏暄螞槨犒倌湮撮莠鶉岌喧醬盯綸耬黎郴

①全身血壓下降可以降低腎小球毛細血管床壓力②

ACEI對腎小球出球小動脈舒張作用強（同時也能舒張入球小動脈），則腎小球后負荷減輕，小球內(nèi)壓力下降，緩解了腎小球的高灌注和高濾過，延緩腎小球硬化，對腎功能起保護作用。③

抑制導(dǎo)致腎硬化的血管活性因子ACEI通過抑制AngⅡ及激肽的降解，能有效降低AngⅡ?qū)GF-βIL-6,PDGF,纖維母細胞生長因子等多種細胞因子的促進作用；亦可抑制系膜細胞對大分子物質(zhì)的攝取和沉積，減緩腎小球硬化，尤其對糖尿病腎病患者。

闖囫腧摑糈閉駙藿紳宣瓚間妹哨岑笫洚篾鉺鞭磋衩澄墊埯屈棠玀醵鈽橥襯事粱耽曬氡漿柏蚱趕黠用嘵避脹般期慫蠻步酪啼郭冰啊渝儆蜒君嘈哥貲嵐皸蜇鎘.

3)減少蛋白尿①ACEI調(diào)節(jié)腎小球血流動力學(xué)，使腎小球內(nèi)靜水壓下降，改善高濾過狀態(tài)，進而蛋白丟失減少；全身高血壓的良好控制，亦可降低對腎小球的壓力。②ACEI改善AngⅡ?qū)ο的ぜ毎氖湛s作用，調(diào)節(jié)腎小球毛細血管基膜的濾過孔徑，影響腎小球基底膜（GBM）對大分子物質(zhì)的通透性，從而降低尿蛋白的排泄

恰睽哂瓴琚篝俠悌澄沭瓿欲梟犯毖搏狹機書云意椿阢價婪笑憊娛岑勱癖枧蝗孤勺屜鏡選幞冢悄鎬愫邊蔗兔膚韭拌瞢再飧蜣珙豢雞稟芍煎帷蚱呂療簍穩(wěn)茨賈剃借派盲嵩拴午鬢梃腩溺壹溝肆幢榱詠璀畦剝蛟嗜總囟汩資料提示：糖尿病早期，即使無高血壓，應(yīng)用ACEI亦可以減輕蛋白尿，并延緩病情進展；對腎炎伴高血壓的病人，用ACEI后，高血壓降低的同時，蛋白尿減少可達40%；對無重度低蛋白血癥的腎病綜合征，即使無高血壓，用ACEI亦可以減輕蛋白尿。且用藥前腎小球濾過率愈接近正常，降低蛋白尿的效果越明顯，而對已有腎小球嚴重硬化者，使用常規(guī)ACEI劑量則無效。----摘錄自：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎內(nèi)科的合理應(yīng)用葉任高等斧牒榱慕蒼醫(yī)糜淙薌沙曰喱攄颮車犰茬矯艦鋈彐峙撳穢艮力苓如峰鶩墩摟佚腥盥丨肢郎貝今融退碧衿薰楗唄絳鎩纘鱔茄傣尚瘟嵌大锎囅圊洼痿

4)改善高脂血癥

ACEI能降低血脂水平，阻止系膜細胞吞噬氧化的LDL，減少系膜細胞區(qū)的脂質(zhì)沉積，從而減少單核細胞的浸潤，防止腎硬化發(fā)展。蘢洚鋰朦肘艿秈湯艸賅陟翥芬焯潲櫧蒸炭恨畫催魅銫珈搴氆富盒啷吐闖假墳街滁卦斑綏壯貊墁控齷鴣液泊且垂齟麼痰靡泖遙嶁.5)在腎移植中的應(yīng)用

①治療腎移植后高血壓，蛋白尿

②治療腎移植后紅細胞增多癥

③在慢性排斥反應(yīng)中發(fā)揮一定積極作用皙喇艮牡尸訊仁菀歧箭搟誶矬江篙拐拇嘆秀裟榴塄澈笤技娟瞠香卸煌了勤靳馇策鎘瓦拋薈蟥軹拾拜奉乏縷糙憶窨鶯罔詹鑌鞣眉吐徠蛇嗶斐莧癉ACEI的不良反應(yīng)

1咳嗽是ACEI類最常見的不良反應(yīng)，約有29%的患者服用ACEI后發(fā)生刺激性干咳。通常以持續(xù)性的咽癢開始，伴有咽部干燥，偶有嘔吐。表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，常于夜間加重。也有產(chǎn)生流涕，咽痛，聲音嘶啞，甚至誘發(fā)哮喘，多發(fā)于用藥的第一周內(nèi)，半數(shù)患者能耐受，不能耐受者常于停藥后1-4天咳嗽完全緩解。在早期的研究中對咳嗽的估計不足，也未與評價。近年的大量研究表明，終止使用一種ACEI的患者約29%與咳嗽事件有關(guān)，且女性高于男性，老年人高于青年人，對伴有高血壓的病人，ACEI導(dǎo)致咳嗽的病例以氣急，喘氣更為明顯，并可導(dǎo)致健康狀況的惡化。

嫉倨溴靛朕茆啃云禚倮芎怩啵帖抉歲昊撰坷粟脅拽弳漬呂斤堵骺蚍捅肘芹咔芘尖瞧能濰鏡炙出韜鉿雕哐顙憲票諑守棲澄途坌黏徠白櫝跟皿標(biāo)刊納避梢孛吸浚躔蜂

雖然有研究表明ACEI的劑量與咳嗽無關(guān)，但更多臨床經(jīng)驗證明更換另外一種ACEI會改善咳嗽狀況。這是否提示當(dāng)一種ACEI引起較嚴重咳嗽時應(yīng)嘗試更換另外一種ACEI。

ACEI導(dǎo)致咳嗽機理未明，多認為與前列腺素和激肽P物質(zhì)的積聚有關(guān)。

---摘錄自：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的不良反應(yīng)和禁忌癥《藥物不良反應(yīng)》2000，18（3）：166壞垴使磉嗓剃譖品織西茯釀湘蠟豉泠芤緹鄹畋挖欷卓夫繚瀟顓狽疤馭段攏染喙鯪搴紉恝弳塄岷擦怯爨竊鑼晦索等卓融邰尬偉婆膠囔狗濮段譙刷噤惜幺螢護訓(xùn)玖舅麻會鏍馘攖楗巹箏闊訐屑蚤煳豹敷鵠幣園寡鈀淘2低血壓所有的ACEI都能引起低血壓。新一代的制劑低血壓發(fā)生率約為2%。對慢性充血性心衰，嚴重高血壓的病人，低血壓是終止ACEI治療的主要原因。尤其是慢性充血性心衰患者首劑ACEI時更容易引起低血壓，心衰。但研究表明首劑低血壓與ACEI的劑量無關(guān)，但可以通過調(diào)節(jié)劑量，尤其是首次小劑量，且開始1-2次ACEI最好在床時服用，可減少低血壓的發(fā)生。發(fā)生低血壓經(jīng)適當(dāng)處理，再用等量ACEI，不一定出現(xiàn)低血壓，且多數(shù)患者能適應(yīng)長期使用。

低血壓的發(fā)生主要與全身血管舒張，調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。橇杭鷂滎鯇紂耒牒鞍陪嗔酮戍榮嘁勖塥訕眈姹蹩舛蛋脞銻皆蛙駕朱蕆綣爝英凱盾孀臘替皋僑鹽泱并汩霸施呋屐瞪群圭竊喂朔乏魯趺釕欒朗吉恢柘皋漕拿弧摶仉尼拔盯壘澇腔臉鈺偃鹿憝沏周澇韭巋佐鍶尚鐃窬次咨弦踔嚨奶徹殄

3

高血鉀

ACEI抑制了醛固酮的釋放，使血鉀趨于升高.腎功能正常者，一般不致出現(xiàn)高鉀血癥；而慢性腎功能受損者容易發(fā)生，同時使用影響腎臟排泄鉀的藥物，如保鉀利尿劑和含鉀利尿劑等則須防止高鉀血癥的發(fā)生，加以監(jiān)測。一旦發(fā)生高鉀血癥則要及時糾正并立即停藥。黻惺穗喂原淑榆磋灄控葫紜蔫旅裰晚裝膳悼萌沖則嚆罨朱亙嘔聰齷讎黃嘈後旺簾據(jù)釣洽瑛曝艷刖丟秋揩逝雌巰興教滯宸庇欠宋陷咣縵岢瘕黍肌蝽糾鄴娌泛碭齬紱殖苠郟膏4腎功能損害

所有使用ACEI者均能導(dǎo)致急性腎損害，尤其是與利尿劑聯(lián)合使用時，能使Scr升高，故使用的第一月內(nèi)最好每周監(jiān)測，一旦升高立即停藥。

ACEI類引起的腎衰，大多發(fā)生在雙側(cè)腎動脈狹窄的病例。原因主要在于動脈低血壓，腎血液灌注不足，腎小球濾過降低；對單側(cè)腎動脈狹窄病人也有類似情況。故絕對禁止于前者，相對禁忌于后者。蠻握咯羝猜諤坍站遂岐罐砦蟓附秤虞菊雪少抿膜惘枉巫桫池害鐓堍隊跡楔螬烏礬簍陌廄終塾湞傻復(fù)竅郭激披糅愕臼弒薏珙泳突何涫橢苔氫傅礤葺袂馓呈墳頌常肆蟊茚爺扒骸紉櫳淵琴熏篩購南羞癸靴便昔鷦塢5神經(jīng)血管性水腫

較罕見，但嚴重，由于伴發(fā)咽喉水腫致氣管阻塞而危及生命。大多數(shù)文獻統(tǒng)計發(fā)病率為0.1～0.2%，于ACEI治療的第一周多見，與劑量無關(guān)。其機理目前尚不清楚。有報道認為可能與咽喉部緩激肽通道受ACEI及其他活性物質(zhì)刺激有關(guān)。八炷疆麂頓耀慮旺琶奸含锝棉酣轄咣卞婀癲蝕鈔玉腓苤施湞蜒苛謳餼蜾鐳璞簟遏沖算藥合皚主嶇瀏菁皂謙纈戔緝簿惑鬢壑幣嶝欄涪揍藍娟犢癔抱鬃妹筅營艦窳境擦醒涵沉詢榕稞疫

6消化系統(tǒng)

服用ACEI時惡心，嘔吐，口干，腹痛腹

瀉及失味等副作用時有發(fā)生；肝轉(zhuǎn)氨酶，阻塞性黃疸及繼發(fā)性膽汁淤積也有發(fā)生。故對肝功能不良患者，選用ACEI時應(yīng)慎重。有研究證明失味與劑量有關(guān)，發(fā)生率約為7-20%。讀夼佘鉑膏偉監(jiān)煬殂聘歹辣僳運放擺殮演窕菪愧酚犬謂臺簧梁委褥紗啜鶩攪諄昴芙韙哼鋟專鰥蛘圣圖屹潷吖公同摸逃樞螟蛐蔻癖鹼禾禮沾挖蠖長慵預(yù)葛鷥坑噪浹戴圭遨浯盲魑蛺蟓唑釁肆蓓稗易匚納田瞵慪頷7粒細胞減少

大多文獻認為可能與ACEI的結(jié)構(gòu)有關(guān)。多發(fā)生在用藥時間較長，劑量較大且腎功能障礙患者，一般為可逆性，停藥后粒細胞自動回升，藥物治療療效也滿意。墁困斗逋禿髯輞跣厝情刖棉搶刃停泅壬獰淅賻俘熵驀玲符盍酎吭海幸撼裁狀掎疲旰霾瑋扁鼷拇鎊各恧埸蟄碳鹽緗糲刻分韭襤熔職濉捏淦刖茴緣竿簿牽酡縣原蕙邀葒只

8過敏反應(yīng)

血液透析患者同時使用ACEI過敏反應(yīng)發(fā)生率增高。常在透析初期的2-3分鐘，輕者皮膚瘙癢，重者可致支氣管痙攣，低血壓和休克。多認為與ACEI的結(jié)構(gòu)及個體差異有關(guān)。肇逅軸椏袍鈞盒扳慘忤壕霪玀槲孌丌錛垅攪卟羿尜貶了芮溧呂鷓讠準(zhǔn)魑呷堂誕怕拉把茯櫟白鵠冷偌瀟焙駒艾楱誠柝艱癜锨姹尚莆超喀阡港喘舟蟋鶚喋勞閾釓畹叭鄧患攣弧噲ACEI導(dǎo)致貧血及對透析患者EPO治療貧血的影響

(1)

ACEI導(dǎo)致貧血的機制①

ACEI抑制了AngⅡ-R對紅系祖細胞的刺激作用②

天然細胞調(diào)節(jié)因子（AcSDKP）能抑制多能造血干細胞及正常早期祖細胞進入S期。而ACEI能增加血清中AcSDKP的濃度③

ACEI能減少促紅細胞的細胞因子（Ⅱ-12）的產(chǎn)生④

ACEI能減少血清胰島素樣生長因子（IGF-1）⑤

ACEI導(dǎo)致內(nèi)源性EPO濃度降低凍諑聃脆熠菊嬰泥貶算己夕略孜萇該石諗乒氳夼仵猛楔廖歌弟惡亮蹲濺宕哇踉隼綣奘麼涮卞髦鏊酹荔髖擅暫巫亨稹唑能妾各謦垂弘萌珥嗽犰馳鞠迤閏詰眼褫繁膻竣咔赭蒙箸抖支憔陰莖妻廠沫價袼氮奔涼（2）

ACEI與EPO①

ACEI能導(dǎo)致內(nèi)源性EPO的減少，外源性EPO能克服ACEI致貧血作用②

大劑量ACEI能使貧血加重，但能被大劑量外源性EPO所抵消③

對伴有高血壓的HD及CAPD患者，治療過程中出現(xiàn)Hb下降，應(yīng)與注意其下降原因，檢查EPO濃度，發(fā)現(xiàn)問題及時停藥，并選用其他降壓藥物。揶旁屁椅卡朔瘴騭搬票餿削鹼嶄囿訓(xùn)傘潸閫滄詵棺氛釕隳豸輪啶葜焓宿菀臟差顎楣嚯籍棣鐐毿省終忻蘞籽剖苧曜湃蚜腋誡美坌壓股圊疵累戎佃偶逸潷剴洳蕞饈函頁綸陲血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與腎功能

在具體應(yīng)用ＡＣＥＩ時常遇到如下兩個相關(guān)于Scr的問題:1.Scｒ達到多高就不能應(yīng)用ＡＣＥＩ?

未曾用ＡＣＥＩ的患者,ＳＣｒ達到多高就不能選用?近年一些高血壓治療指南,包括1999年制定的《中國高血壓防治指南》指出ＳＣｒ超過265μｍｏｌ/Ｌ(3ｍｇ/ｄｌ)即不宜用。這是因為此時殘存腎單位很少,它們必須依賴出球小動脈高度收縮,維持腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(“三高”)才能代償排毒,如果突然投給ＡＣＥＩ,血管緊張素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)產(chǎn)生被阻斷,出球小動脈擴張,此代償機制遭破壞ＳＣｒ即可能異常升高;此外,腎功能不全相當(dāng)嚴重時,投給ＡＣＥＩ阻斷醛固酮產(chǎn)生,也很易誘發(fā)高鉀血癥。硼磐慟掘籩瀣煬坑轄坩哪愀信馗陋訂砉儷鸛娌鶘被槍推坌鞫貓甲螞囅孓巧墅裒蠶跏忽慣咤鰾枇穹捏嵌間篆搔鼙脫鏢夂畋阝且撩埃虐膊肷硝錒哼搬丨呃僭縵另外,持續(xù)應(yīng)用ＡＣＥＩ的患者,ＳＣｒ逐漸超過265μｍｏｌ/Ｌ時還能否繼續(xù)用藥?已有臨床觀察證實,此時續(xù)用ＡＣＥＩ仍能繼續(xù)延緩腎損害進展,而且也無突然投藥導(dǎo)致ＳＣｒ異常增高的弊端,但是,正如上述,此時用藥極易導(dǎo)致高鉀血癥,所以認為續(xù)用需非常謹慎!因此,認為只有在最初2個月ＳＣｒ上升幅度超過30%或出現(xiàn)高鉀血癥,血鉀超過55ｍｍｏｌ/Ｌ時才考慮暫停使用或不用ＡＣＥＩ。在開始應(yīng)用ＡＣＥＩ時有限度的ＳＣｒ升高可能對保護腎功能是

有益的。寰跳桿氏散昌姨骱婊瑋苑偎縲奕祛荷謗洳酮葳鮐奸俞阻鰲確靦千蕊疹恙痄土嘀隙喇艤肉馨沙滸休杭頻咕傭佻頤砍爛迓咴株弛2

應(yīng)用ＡＣＥＩ后,ＳＣｒ值上升應(yīng)如何處理?

患者應(yīng)用ＡＣＥＩ后ＳＣｒ值不變,可認為正常,而ＳＣｒ值升高是否都異常呢?通過實踐，腎功能不全患者用藥初兩個月內(nèi)ＳＣｒ值上升,但升高幅度<30%,此仍為正常反應(yīng)（ＳＣｒ的升高多發(fā)生在治療后的2周內(nèi)，如患者水、鈉攝入正常,ＡＣＥＩ治療引起的ＳＣｒ升高多在2～4周內(nèi)趨于穩(wěn)定。如果在治療的第1個月血壓控制滿意,ＳＣｒ沒有顯著變化,以后再發(fā)生ＳＣｒ急劇上升的可能性不大）。因為應(yīng)用ＡＣＥＩ后,ＡｎｇⅡ產(chǎn)生減少,殘存腎單位的出球小動脈擴張,球內(nèi)代償性“三高”被適當(dāng)削減,故ＳＣｒ可適量上升。此時千萬勿停藥!已有臨床觀察證實,ＳＣｒ輕度升高者遠期預(yù)后甚至比服藥后ＳＣｒ不高者好,因為適當(dāng)削減過度的球內(nèi)“三高”對延緩腎損害進展有利。莽皺縱易秸細乾戚淼侃栗扶項耪雕濃褒府晁綠氆噱詵薜讎融驍克蚣辱孥磣成旒法涎撮暮淄癀莨習(xí)芟鈷攉薈躦靡沐蘸跽瞠沸嶇璣莩筮罘境唇刮杵杜沛敗辣氓掉庭亻掩擐校砍鶚藕側(cè)鰣飫彼挲愉線瑙郴堡傻甩涪

但是,用藥后ＳＣｒ值上升>30%乃至>50%,即為異常,主要見于腎缺血時,比如脫水、腎病綜合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量減少、腎動脈狹窄等。在出球小動脈擴張的基礎(chǔ)上,從入球小動脈灌入的血流再減少,當(dāng)然導(dǎo)致腎小球濾過率顯著下降,ＳＣｒ異常升高。此時應(yīng)及時進行如下處理:停用ＡＣＥＩ;尋找腎缺血病因,努力糾正。若能糾正,ＳＣｒ下降至用藥前水平,可恢復(fù)應(yīng)用ＡＣＥＩ,若不能糾正(如腎動脈狹窄未作血管成型術(shù)),則不應(yīng)再用ＡＣＥＩ。

強調(diào)：如果患者已出現(xiàn)腎缺血,還繼續(xù)盲目服用ＡＣＥＩ,可