驚恐障礙診治

12

《中國(guó)焦慮障礙防治指南》

驚恐障礙

神經(jīng)內(nèi)科2科住院醫(yī)師：魏占偉3概述臨床診斷和評(píng)估治療康復(fù)和預(yù)防驚恐障礙共病與特殊人群4驚恐障礙概述－定義

>>>

一般歷時(shí)5～20分鐘3.場(chǎng)所特異性

>>>

置身于某些地方或處境，可能會(huì)誘發(fā)驚恐發(fā)作

>>>

這些地方或處境具有這樣的特征：即一旦患者驚恐發(fā)作，不易逃生、不易得到幫助，如獨(dú)自在家、獨(dú)自外出、排隊(duì)、過(guò)橋或乘坐交通工具等，曾名廣場(chǎng)恐懼癥

又稱(chēng)急性焦慮障礙主要癥狀為瀕死感或失控感

>>>

病人常體會(huì)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼

>>>

伴有很特異、很強(qiáng)烈的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作特點(diǎn)

>>>

反復(fù)的、突然的、不可預(yù)測(cè)的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)

6呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現(xiàn)實(shí)感喪失感覺(jué)異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干驚恐發(fā)作內(nèi)心緊張和不適感，突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)迅速達(dá)高峰7人群公共交通獨(dú)自在家商場(chǎng)堵車(chē)集會(huì)場(chǎng)所恐懼癥驚恐發(fā)作典型的表現(xiàn)典型的表現(xiàn)：患者正在進(jìn)行日?；顒?dòng)，如看書(shū)、進(jìn)食、散步、開(kāi)會(huì)、或操持家務(wù)時(shí)，突然感到心悸，好像心臟要從口腔里跳出來(lái)；胸悶、胸痛、胸前有壓迫感；或呼吸困難，喉頭堵塞，好像透不過(guò)氣來(lái)、即將窒息。同時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，好像將死去，或即將失去理智。這種緊張心情使患者難以忍受。因而驚叫、呼救。此種發(fā)作歷時(shí)很短，一般5-20分鐘，很少超過(guò)一小時(shí)。癥狀可自行緩解，或以哈欠、排尿、入睡而結(jié)束發(fā)作

驚恐障礙概述－流行病學(xué)１

女性較男性常見(jiàn)發(fā)病平均約25歲

呈雙峰模式-第一個(gè)高峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期15-24歲-第二個(gè)高峰出現(xiàn)于45-54歲人群特征發(fā)病模式特點(diǎn)在65歲后起病者非常少見(jiàn)(0.1%)驚恐障礙概述－流行病學(xué)２1年患病率2.7%終生患病率4.7%患病率

30%-50%伴有場(chǎng)所恐懼癥狀1.5%成年人正罹患驚恐障礙2.1%成年人有驚恐障礙既往病史（Canada,2002）110.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年１．*該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村及獨(dú)居均是危險(xiǎn)因素２．國(guó)內(nèi)報(bào)告的數(shù)字均遠(yuǎn)低于多數(shù)國(guó)外報(bào)道，原因值得探討0.18%浙江2001調(diào)查年份地區(qū)患病率驚恐障礙概述－流行病學(xué)３備注國(guó)內(nèi)患病率數(shù)據(jù)12

生物學(xué)機(jī)制>>>神經(jīng)內(nèi)分泌異常

-乳酸鹽代謝異常

-腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體功能失調(diào)

-苯二氮?類(lèi)受體敏感性降低

-神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)>>>神經(jīng)解剖假說(shuō)

-大腦杏仁核和邊緣結(jié)構(gòu)參與PD發(fā)病>>>遺傳易感性和環(huán)境因素

認(rèn)知行為理論>>>特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反應(yīng)驚恐障礙概述－病因病理機(jī)制13驚恐障礙的臨床診斷和評(píng)估臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)臨床評(píng)估常用評(píng)定量表5124鑒別診斷314驚恐障礙－臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)1.常見(jiàn)癥狀

-驚恐發(fā)作

-預(yù)期焦慮

-求助和回避2.病程

-有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解

-病期超過(guò)6個(gè)月者易進(jìn)入慢性波動(dòng)病程3.伴有抑郁

-驚恐障礙患者常伴抑郁癥狀

-約半數(shù)以上患者合并抑郁癥

-約7%的患者有自殺未遂史4.伴或不伴廣場(chǎng)恐懼

-不伴廣場(chǎng)恐怖的患者治療效果較好

-繼發(fā)廣場(chǎng)恐怖癥者復(fù)發(fā)率高且預(yù)后欠佳142315驚恐障礙－診斷中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)16診斷要點(diǎn)……一個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月……要點(diǎn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙[F41.0]，需符合下列4項(xiàng)：①發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，不可預(yù)測(cè)；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶CCMD-3中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)17DSM-IV中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)至少一次發(fā)作以后一（或幾）個(gè)月內(nèi)存在一（或幾）項(xiàng)伴或不伴有場(chǎng)所恐懼

驚恐發(fā)作不是由于物質(zhì)、或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致不能歸因于其他精神障礙首先患者反復(fù)發(fā)作不期而來(lái)的驚恐發(fā)作要點(diǎn)1134218ICD-10中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)要確診應(yīng)在大約1個(gè)月之內(nèi)存在幾次嚴(yán)重的軀體性焦慮

發(fā)作出現(xiàn)在沒(méi)有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境不局限于已知的或可預(yù)測(cè)的情境發(fā)作間期基本沒(méi)有焦慮癥狀（盡管預(yù)期性焦慮常見(jiàn)）包含：驚恐發(fā)作、驚恐狀態(tài)發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷。僅當(dāng)不存在F40.-列出的任何恐怖時(shí)，才把驚恐障礙作為主要診斷要點(diǎn)11342驚恐障礙-鑒別診斷軀體疾病所致焦慮>>>癲癇>>>心臟病發(fā)作>>>嗜鉻細(xì)胞瘤>>>甲亢>>>

自發(fā)性低血糖癥>>>

物質(zhì)或酒精濫用/戒斷

其它焦慮相關(guān)障礙其它精神障礙精神檢查病史體檢

癥狀發(fā)作特點(diǎn)癥狀發(fā)作過(guò)程癥狀發(fā)作誘因個(gè)人史家族史

一般狀況：意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整。認(rèn)知活動(dòng)：包括感知覺(jué)、注意力、思維障礙、記憶力、智能。驚恐障礙患者不存在錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；思維內(nèi)容和形式正常,邏輯清晰；記憶力、智能正常情感活動(dòng)：驚恐障礙患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為極度緊張、恐懼。發(fā)作間期可因?yàn)閾?dān)心下次發(fā)作而表現(xiàn)為過(guò)度擔(dān)憂、緊張。慢性患者因生活長(zhǎng)期受到干擾而產(chǎn)生抑郁情緒意志與行為：意志沒(méi)有明顯改變，可能因?yàn)閾?dān)心病情發(fā)作而出現(xiàn)活動(dòng)減少自知力：主動(dòng)敘述病情，求治心切，自知力完整實(shí)驗(yàn)室檢查驚恐障礙－臨床評(píng)估21驚恐障礙－常用量表患者自評(píng)問(wèn)卷>>>ZUNG焦慮自評(píng)量表（SAS）專(zhuān)業(yè)人員評(píng)定的量表>>>

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）>>>PDSS（驚恐障礙嚴(yán)重度量表，PanicDisorderSeverityScale）

>>>

PASS（驚恐相關(guān)癥狀量表,Panic-AssociateSymptomScale）驚恐障礙的治療治療目標(biāo)治療原則4123心理治療3治療策略藥物治療23驚恐障礙的治療降低驚恐發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴(yán)重度，緩解預(yù)期性焦慮，恐懼性回避，治療相關(guān)的抑郁癥狀，達(dá)到臨床痊愈最大限度地降低共病率、減少病殘率和自殺率恢復(fù)患者的功能，提高生存質(zhì)量。PD的痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患者驚恐發(fā)作基本上消失（PDSS≤3，每一項(xiàng)評(píng)分≤1），沒(méi)有或只殘留了輕度的場(chǎng)所回避，沒(méi)有或雖有輕度的焦慮（HAMA≤10），沒(méi)有造成功能殘疾，沒(méi)有抑郁癥狀。

治療目標(biāo)24驚恐障礙的治療綜合治療：

>>>

心理治療

>>>

藥物治療長(zhǎng)期治療:>>>

急性期治療：足量足療程，控制精神癥狀

>>>

維持期治療：減少?gòu)?fù)發(fā)，恢復(fù)社會(huì)和職業(yè)功能個(gè)體化治療：

>>>

根據(jù)療效和耐受性，調(diào)整藥物劑量

治療原則25驚恐障礙的治療

治療策略早期診斷和及早治療>>>驚恐障礙患者的就診方式可能有普通門(mén)診或門(mén)診急診選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所>>>驚恐障礙患者與抑郁癥的共病率較高，患者有很高的自殺危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，甚至需要住院治療制訂治療計(jì)劃>>>

仔細(xì)評(píng)估患者的軀體狀況和進(jìn)行詳細(xì)的精神檢查。療程>>>驚恐障礙的急性期治療（包括CBT治療和藥物治療）通常持續(xù)12周，經(jīng)有效的藥物急性期治療后，至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥，減藥期間，密切觀察患者的病情改變。如果癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即重新開(kāi)始藥物治療26規(guī)范化程序治療適應(yīng)證循證依據(jù)一旦患者確診后，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬铮霸玳_(kāi)始藥物治療或心理治療藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物相關(guān)信息，提高治療依從性全病程治療如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他治療藥物治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療27驚恐障礙藥物治療藥物治療原則-1一旦確診，早期治療評(píng)估影響患者療效的因素，選擇合適藥物和場(chǎng)所除非出現(xiàn)其它情況，建議處方有治療適應(yīng)癥的藥28驚恐障礙的藥物治療藥物治療原則-2治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反應(yīng)（如治療初期可能會(huì)加重焦慮癥狀）等定期評(píng)價(jià)藥物療效和耐受性，根據(jù)有效性評(píng)價(jià)判斷調(diào)整治療加強(qiáng)心理治療，保證患者服藥依從性停藥過(guò)快很容易導(dǎo)致焦慮反跳、戒斷癥狀或復(fù)發(fā)，盡量逐漸減藥，至少持續(xù)3個(gè)月如果患者出現(xiàn)了停藥反應(yīng)，建議到醫(yī)院就診29急性期治療

>>>急性期治療藥物應(yīng)當(dāng)足量足療程

>>>治療有效的藥物通常療效在第一周就可以表現(xiàn)出來(lái)，但是顯著改善應(yīng)當(dāng)在藥物治療的6-8周內(nèi)，并持續(xù)有效到治療12周末。也有證據(jù)支持持續(xù)治療至少8個(gè)月，藥物療效才能完全表現(xiàn)出來(lái)維持期治療

>>>極少研究評(píng)價(jià)PD的維持期治療時(shí)間，最長(zhǎng)的治療研究來(lái)自于幾項(xiàng)阿普唑侖治療和CBT的維持治療研究。提示阿普唑侖或CBT維持治療2年，可以降低PD的復(fù)發(fā)。驚恐障礙的藥物治療藥物治療原則-330驚恐障礙的治療藥物治療選擇抗焦慮藥物

治療問(wèn)題

有抗焦慮作用的藥物

特別是高效價(jià)的BDZs，劑量高于治療GAD劑量

治療初期的不良反應(yīng)（心跳加快、出汗和惡心）往往被認(rèn)為是PD癥狀加重；解釋或短期合并苯二氮卓類(lèi)藥物

起效比苯二氮卓類(lèi)藥物慢，需要6-8周>>>

SSRIs:帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林>>>TCAs：作用于5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的藥物有效氯米帕明>>>其他：如苯乙肼，不作為一線使用，因?yàn)轱嬍诚拗坪筒涣挤磻?yīng)（Rosenberg,1999）31我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療驚恐障礙的藥物有帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國(guó)內(nèi)未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片（國(guó)內(nèi)未上市）、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭批準(zhǔn)有治療驚恐障礙適應(yīng)癥的藥物作者研究人群研究時(shí)間藥物及劑量病例數(shù)主要研究結(jié)果Hendriks2010老年P(guān)D患者(>60歲)26周PAR40mg/d17帕羅西汀或CBT均能改善老年P(guān)D患者的臨床癥狀CBT20Waitinglist12Mirjam2002CBT療效不佳的PD患者8周PAR40mg/d19CBT單獨(dú)治療失敗的PD患者加用SSRIs(帕羅西汀)能提高治療效果PLA10Bakker1999PD患者12周CBT35帕羅西汀在減少驚恐發(fā)作、廣場(chǎng)恐怖，改善焦慮、抑郁和社會(huì)功能等方面與氯米帕明療效相當(dāng)。除驚恐發(fā)作頻率以外，兩者在其他所有評(píng)定指標(biāo)上均優(yōu)于認(rèn)知治療。PAR20-60mg/d32CLO50-150mg/d32PLA32Ballenger1998PD患者10周PAR10mg/d67帕羅西汀40mg治療組在減少驚恐發(fā)作、改善焦慮和社會(huì)功能方面顯著優(yōu)于安慰劑，且耐受性良好。PAR20mg/d70PAR40mg/d72PLA69Lecrubier1997PD患者12周PAR20-60mg/d123在PD急性期治療中，帕羅西汀在減少驚恐發(fā)作方面顯著高于安慰劑組，療效與氯米帕明相當(dāng)，但起效更快，且不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于氯米帕明。CLO50-150mg/d121PLA123Lecrubier1997經(jīng)過(guò)急性期治療(12周)PD患者36