驚恐障礙診治

12

《中國焦慮障礙防治指南》

驚恐障礙

神經(jīng)內(nèi)科2科住院醫(yī)師：魏占偉3概述臨床診斷和評估治療康復和預防驚恐障礙共病與特殊人群4驚恐障礙概述－定義

>>>

一般歷時5～20分鐘3.場所特異性

>>>

置身于某些地方或處境，可能會誘發(fā)驚恐發(fā)作

>>>

這些地方或處境具有這樣的特征：即一旦患者驚恐發(fā)作，不易逃生、不易得到幫助，如獨自在家、獨自外出、排隊、過橋或乘坐交通工具等，曾名廣場恐懼癥

又稱急性焦慮障礙主要癥狀為瀕死感或失控感

>>>

病人常體會到瀕臨災難性結(jié)局的害怕和恐懼

>>>

伴有很特異、很強烈的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作特點

>>>

反復的、突然的、不可預測的、強烈的驚恐體驗

6呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現(xiàn)實感喪失感覺異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干驚恐發(fā)作內(nèi)心緊張和不適感，突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)迅速達高峰7人群公共交通獨自在家商場堵車集會場所恐懼癥驚恐發(fā)作典型的表現(xiàn)典型的表現(xiàn)：患者正在進行日?；顒?，如看書、進食、散步、開會、或操持家務(wù)時，突然感到心悸，好像心臟要從口腔里跳出來；胸悶、胸痛、胸前有壓迫感；或呼吸困難，喉頭堵塞，好像透不過氣來、即將窒息。同時出現(xiàn)強烈的恐懼感，好像將死去，或即將失去理智。這種緊張心情使患者難以忍受。因而驚叫、呼救。此種發(fā)作歷時很短，一般5-20分鐘，很少超過一小時。癥狀可自行緩解，或以哈欠、排尿、入睡而結(jié)束發(fā)作

驚恐障礙概述－流行病學１

女性較男性常見發(fā)病平均約25歲

呈雙峰模式-第一個高峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期15-24歲-第二個高峰出現(xiàn)于45-54歲人群特征發(fā)病模式特點在65歲后起病者非常少見(0.1%)驚恐障礙概述－流行病學２1年患病率2.7%終生患病率4.7%患病率

30%-50%伴有場所恐懼癥狀1.5%成年人正罹患驚恐障礙2.1%成年人有驚恐障礙既往病史（Canada,2002）110.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年１．*該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村及獨居均是危險因素２．國內(nèi)報告的數(shù)字均遠低于多數(shù)國外報道，原因值得探討0.18%浙江2001調(diào)查年份地區(qū)患病率驚恐障礙概述－流行病學３備注國內(nèi)患病率數(shù)據(jù)12

生物學機制>>>神經(jīng)內(nèi)分泌異常

-乳酸鹽代謝異常

-腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體功能失調(diào)

-苯二氮?類受體敏感性降低

-神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)>>>神經(jīng)解剖假說

-大腦杏仁核和邊緣結(jié)構(gòu)參與PD發(fā)病>>>遺傳易感性和環(huán)境因素

認知行為理論>>>特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反應驚恐障礙概述－病因病理機制13驚恐障礙的臨床診斷和評估臨床表現(xiàn)及疾病特點診斷標準和分類臨床評估常用評定量表5124鑒別診斷314驚恐障礙－臨床表現(xiàn)及疾病特點1.常見癥狀

-驚恐發(fā)作

-預期焦慮

-求助和回避2.病程

-有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解

-病期超過6個月者易進入慢性波動病程3.伴有抑郁

-驚恐障礙患者常伴抑郁癥狀

-約半數(shù)以上患者合并抑郁癥

-約7%的患者有自殺未遂史4.伴或不伴廣場恐懼

-不伴廣場恐怖的患者治療效果較好

-繼發(fā)廣場恐怖癥者復發(fā)率高且預后欠佳142315驚恐障礙－診斷中國診斷標準（CCMD-3）美國診斷標準（DSM-IV）國際診斷標準（ICD-10）診斷標準16診斷要點……一個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月……要點癥狀標準排除標準嚴重程度標準病程標準驚恐障礙[F41.0]，需符合下列4項：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，不可預測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶CCMD-3中驚恐障礙診斷標準17DSM-IV中驚恐障礙診斷標準至少一次發(fā)作以后一（或幾）個月內(nèi)存在一（或幾）項伴或不伴有場所恐懼

驚恐發(fā)作不是由于物質(zhì)、或軀體情況的直接生理效應所致不能歸因于其他精神障礙首先患者反復發(fā)作不期而來的驚恐發(fā)作要點1134218ICD-10中驚恐障礙診斷標準要確診應在大約1個月之內(nèi)存在幾次嚴重的軀體性焦慮

發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險的環(huán)境不局限于已知的或可預測的情境發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀（盡管預期性焦慮常見）包含：驚恐發(fā)作、驚恐狀態(tài)發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷。僅當不存在F40.-列出的任何恐怖時，才把驚恐障礙作為主要診斷要點11342驚恐障礙-鑒別診斷軀體疾病所致焦慮>>>癲癇>>>心臟病發(fā)作>>>嗜鉻細胞瘤>>>甲亢>>>

自發(fā)性低血糖癥>>>

物質(zhì)或酒精濫用/戒斷

其它焦慮相關(guān)障礙其它精神障礙精神檢查病史體檢

癥狀發(fā)作特點癥狀發(fā)作過程癥狀發(fā)作誘因個人史家族史

一般狀況：意識清楚，時間、地點、人物定向力完整。認知活動：包括感知覺、注意力、思維障礙、記憶力、智能。驚恐障礙患者不存在錯覺、幻覺；思維內(nèi)容和形式正常,邏輯清晰；記憶力、智能正常情感活動：驚恐障礙患者發(fā)作時表現(xiàn)為極度緊張、恐懼。發(fā)作間期可因為擔心下次發(fā)作而表現(xiàn)為過度擔憂、緊張。慢性患者因生活長期受到干擾而產(chǎn)生抑郁情緒意志與行為：意志沒有明顯改變，可能因為擔心病情發(fā)作而出現(xiàn)活動減少自知力：主動敘述病情，求治心切，自知力完整實驗室檢查驚恐障礙－臨床評估21驚恐障礙－常用量表患者自評問卷>>>ZUNG焦慮自評量表（SAS）專業(yè)人員評定的量表>>>

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）>>>PDSS（驚恐障礙嚴重度量表，PanicDisorderSeverityScale）

>>>

PASS（驚恐相關(guān)癥狀量表,Panic-AssociateSymptomScale）驚恐障礙的治療治療目標治療原則4123心理治療3治療策略藥物治療23驚恐障礙的治療降低驚恐發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴重度，緩解預期性焦慮，恐懼性回避，治療相關(guān)的抑郁癥狀，達到臨床痊愈最大限度地降低共病率、減少病殘率和自殺率恢復患者的功能，提高生存質(zhì)量。PD的痊愈標準：患者驚恐發(fā)作基本上消失（PDSS≤3，每一項評分≤1），沒有或只殘留了輕度的場所回避，沒有或雖有輕度的焦慮（HAMA≤10），沒有造成功能殘疾，沒有抑郁癥狀。

治療目標24驚恐障礙的治療綜合治療：

>>>

心理治療

>>>

藥物治療長期治療:>>>

急性期治療：足量足療程，控制精神癥狀

>>>

維持期治療：減少復發(fā)，恢復社會和職業(yè)功能個體化治療：

>>>

根據(jù)療效和耐受性，調(diào)整藥物劑量

治療原則25驚恐障礙的治療

治療策略早期診斷和及早治療>>>驚恐障礙患者的就診方式可能有普通門診或門診急診選擇適當?shù)闹委焾鏊?gt;>>驚恐障礙患者與抑郁癥的共病率較高，患者有很高的自殺危險，應當引起足夠的重視，甚至需要住院治療制訂治療計劃>>>

仔細評估患者的軀體狀況和進行詳細的精神檢查。療程>>>驚恐障礙的急性期治療（包括CBT治療和藥物治療）通常持續(xù)12周，經(jīng)有效的藥物急性期治療后，至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥，減藥期間，密切觀察患者的病情改變。如果癥狀復發(fā)，應當立即重新開始藥物治療26規(guī)范化程序治療適應證循證依據(jù)一旦患者確診后，選擇適當?shù)闹委熕幬?，及早開始藥物治療或心理治療藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物相關(guān)信息，提高治療依從性全病程治療如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他治療藥物治療過程中，密切監(jiān)測藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療27驚恐障礙藥物治療藥物治療原則-1一旦確診，早期治療評估影響患者療效的因素，選擇合適藥物和場所除非出現(xiàn)其它情況，建議處方有治療適應癥的藥28驚恐障礙的藥物治療藥物治療原則-2治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反應（如治療初期可能會加重焦慮癥狀）等定期評價藥物療效和耐受性，根據(jù)有效性評價判斷調(diào)整治療加強心理治療，保證患者服藥依從性停藥過快很容易導致焦慮反跳、戒斷癥狀或復發(fā)，盡量逐漸減藥，至少持續(xù)3個月如果患者出現(xiàn)了停藥反應，建議到醫(yī)院就診29急性期治療

>>>急性期治療藥物應當足量足療程

>>>治療有效的藥物通常療效在第一周就可以表現(xiàn)出來，但是顯著改善應當在藥物治療的6-8周內(nèi)，并持續(xù)有效到治療12周末。也有證據(jù)支持持續(xù)治療至少8個月，藥物療效才能完全表現(xiàn)出來維持期治療

>>>極少研究評價PD的維持期治療時間，最長的治療研究來自于幾項阿普唑侖治療和CBT的維持治療研究。提示阿普唑侖或CBT維持治療2年，可以降低PD的復發(fā)。驚恐障礙的藥物治療藥物治療原則-330驚恐障礙的治療藥物治療選擇抗焦慮藥物

治療問題

有抗焦慮作用的藥物

特別是高效價的BDZs，劑量高于治療GAD劑量

治療初期的不良反應（心跳加快、出汗和惡心）往往被認為是PD癥狀加重；解釋或短期合并苯二氮卓類藥物

起效比苯二氮卓類藥物慢，需要6-8周>>>

SSRIs:帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林>>>TCAs：作用于5-HT轉(zhuǎn)運體的藥物有效氯米帕明>>>其他：如苯乙肼，不作為一線使用，因為飲食限制和不良反應（Rosenberg,1999）31我國SFDA批準的治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明美國FDA批準的治療驚恐障礙的藥物有帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國內(nèi)未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片（國內(nèi)未上市）、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭批準有治療驚恐障礙適應癥的藥物作者研究人群研究時間藥物及劑量病例數(shù)主要研究結(jié)果Hendriks2010老年P(guān)D患者(>60歲)26周PAR40mg/d17帕羅西汀或CBT均能改善老年P(guān)D患者的臨床癥狀CBT20Waitinglist12Mirjam2002CBT療效不佳的PD患者8周PAR40mg/d19CBT單獨治療失敗的PD患者加用SSRIs(帕羅西汀)能提高治療效果PLA10Bakker1999PD患者12周CBT35帕羅西汀在減少驚恐發(fā)作、廣場恐怖，改善焦慮、抑郁和社會功能等方面與氯米帕明療效相當。除驚恐發(fā)作頻率以外，兩者在其他所有評定指標上均優(yōu)于認知治療。PAR20-60mg/d32CLO50-150mg/d32PLA32Ballenger1998PD患者10周PAR10mg/d67帕羅西汀40mg治療組在減少驚恐發(fā)作、改善焦慮和社會功能方面顯著優(yōu)于安慰劑，且耐受性良好。PAR20mg/d70PAR40mg/d72PLA69Lecrubier1997PD患者12周PAR20-60mg/d123在PD急性期治療中，帕羅西汀在減少驚恐發(fā)作方面顯著高于安慰劑組，療效與氯米帕明相當，但起效更快，且不良反應的發(fā)生率顯著低于氯米帕明。CLO50-150mg/d121PLA123Lecrubier1997經(jīng)過急性期治療(12周)PD患者36