肝臟疾病的診療

原發(fā)性肝癌的發(fā)病情況世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3年發(fā)病56.4萬、死亡54.9萬中國第2腫瘤死因（占世界54％）惡性度高，預后差（5年率5%）根治術后5年率40-50%早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治肝細胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001病因因素確切病因、發(fā)病機理不明與下列因素有關：1）肝炎病毒感染（乙型、丙型）、肝硬化2）黃曲霉毒素3）飲水污染4）其他：吸煙、飲酒、（一）肝炎病毒感染最主要病因因素90％肝癌HBV(+)、10－30％HCV(+)肝癌危險度：HBsAg(+)高10-50倍乙肝者肝癌發(fā)病率↑↑病因（二）黃曲霉毒素強致肝癌物（霉變花生、玉米）攝入量與肝癌死亡率正相關肝癌死亡曲線與溫濕曲線相符動物實驗誘發(fā)肝癌進食玉米、花生（油）與肝癌死亡相關病因（三）飲水污染飲溝、塘水肝癌死亡率↑（深井水）改深井水肝癌死亡率↓水藻毒素（藍綠藻）――強促肝癌劑病因（四）其他吸煙飲酒遺傳因素等預防措施――改水、防霉、防肝炎病因臨床表現(xiàn)1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

（一）癥狀早期無，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉

全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉移灶癥狀：肺、骨、腦等臨床表現(xiàn)（二）體征早期無，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊：黃疸：膽管受壓、肝功障礙腹水：肝功障礙，門V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn)（一）巨體分型形態(tài)特征、生長方式結節(jié)型：癌結節(jié)直徑

5cm，常伴肝硬化塊狀型：癌腫直徑

5cm，肝硬化較輕彌漫型：癌結節(jié)小，彌漫分布小癌型：癌結節(jié)≤3cm，包膜肝癌的病理分型（二）組織分型肝細胞性：最多見（占80－90％）膽管細胞性：10％左右混合細胞性：既有肝細胞又有膽管細胞纖維板層型：特殊類型，西方多見、我國少特點：癌細胞巢間大量平行排列的板層狀纖維組織病理（三）肝癌的轉移途徑血行轉移：最常見，門靜脈、肝內、肺、骨、腦等淋巴道轉移：膽管細胞癌多見直接蔓延：浸潤周圍臟器（胃、橫膈等）腹腔種植轉移：多與腫瘤破裂有關病理肝癌的實驗室檢查AFP(甲胎蛋白)：特異指標正常值<20ng/ml同時檢測GPT(ALT)30%肝癌AFP(-)除外肝病活動、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤HBV90%肝癌陽性無特異性肝癌的影像學檢查B型超聲彩色超聲X線計算機斷層掃描（CT）磁共振顯像（MRI）同位素掃描血管造影定性、定位、大小、數(shù)目、與管道關系、指導治療（一）B型超聲經(jīng)濟、快捷、方便、普及低回聲、實質不均光團、暈圈鑒別肝血管瘤、肝囊腫、FNH確定肝硬變、門脈癌栓、腹水、胸水影像學檢查（二）彩色超聲診斷價值高，主要表現(xiàn)豐富的動脈血流動脈頻譜阻力系數(shù)高（>0.6）主要用于鑒別良惡性病變影像學檢查（三）X線計算機斷層掃描（CT）平掃：低密度增強：A相早期填充，V相低密度（快進快出）準確直觀，腫瘤與管道及周圍的關系定性及鑒別診斷價值：4個時相具特殊地位：外科醫(yī)師的慧眼、術前必備切除率、安全性、徹底性的保證

影像學檢查平掃動脈相靜脈相延遲相平掃靜脈相動脈相播散灶微小肝癌的檢出（四）磁共振（MRI）表現(xiàn)：T1加權低信號，T2高，A相早期填充橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像顯示管道優(yōu)于CT：肝門區(qū)肝癌微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT無輻射，無碘造影劑昂貴、不如CT清晰直觀。影像學檢查T1W動脈相靜脈相T1WT2W動脈相靜脈相（五）同位素檢查99mTC－PMT顯像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)為陽性顯像肝癌攝取，排出慢（缺乏膽道系統(tǒng)）特異性高達90％以上主要用于肝細胞肝癌診斷敏感性約60％(>3cm易顯示)影像學檢查（六）血管造影表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動脈扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常規(guī)疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確肝內有無微小播散結節(jié)擬行肝動脈栓塞化療影像學檢查肝癌的診斷要點病史：肝炎、肝硬化實驗室：AFP（＋）、HBV（＋）影像學：

超聲：低回聲、暈圈、動脈血流、高阻力系數(shù)

CT：平掃低、動態(tài)增強快進快出

MRI：T1低、T2高，A相強化

PMT：陽性造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動脈扭曲移位鑒別診斷肝臟占位病變的分類

原發(fā)性肝癌：肝細胞癌、膽管細胞癌、

混合性肝癌、肝母細胞瘤繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤等良性病變：FNH

、炎性假瘤、硬化結節(jié)

良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

錯構瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

肝臟實性占位良性惡性手術切除肝實質占位病變統(tǒng)計97.4%2.6%（一）轉移性肝癌其他部位腫瘤轉移到肝臟肝為最常見腫瘤轉移部位之一（雙重血供）西方國家發(fā)病率高（為原發(fā)肝癌20倍）國內兩者相仿總體預后差；技術進步，療效提高大腸癌肝轉移術后5年率20-40%診斷要點肝外原發(fā)癌病史或證據(jù)無肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA(+)（腸道來源）病灶散在、多發(fā)影像學表現(xiàn)不同B超：多發(fā)、類圓形、低回聲彩超：周邊少許彩色血流CT：周邊少許強化、“牛眼征”

鑒別診斷平掃相動脈相靜脈相平掃相動脈相靜脈相（二）肝海綿狀血管瘤鑒別診斷最常見的肝臟良性實質性腫瘤無肝炎、肝硬化HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-)影像學B超：均勻、高回聲、篩網(wǎng)狀彩超：無或少許彩色血流、阻力系數(shù)低CT：慢進慢出（動態(tài)增強）、周邊中心MRI:T1W低、T2W極高信號－“燈泡征”肝血池（+）、PMT（-）平掃相動脈相靜脈相平掃相動脈相靜脈相（三）肝臟局灶性結節(jié)性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、實質性、占位病變（非腫瘤）發(fā)病率：2.7%，良性實質性第二位，僅次血管瘤病理改變：增生的肝細胞、kupffer細胞、血管、膽管、 中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔，缺乏正常肝小葉結構不會惡變，不會破裂臨床、影像學特點與肝腺瘤、肝癌重疊年齡：青壯年（30歲～50歲）性別：男/女性無差異病因：避孕藥?局部血管異常無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)無肝炎、肝硬化基礎HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-)（一）、臨床特點（二）、影像學特點1、常規(guī)超聲：無特異性(高、低、等回聲）、肝無硬化彩超：中央粗大動脈、四周放射，動脈血流、高速低阻2、CT：平掃低密度、無硬化特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動脈相顯著、均勻填充、

靜脈及延遲相等密度3、MRI：T1WI低或等信號，T2WI等或高信號特征表現(xiàn)：信號均一，動脈相顯著、均勻強化，中央疤痕（T2WI高信號）4、核素掃描：FNH含Kupffer細胞，正常/增多攝取99mTc-硫膠5、血管造影：特征表現(xiàn)輪輻征－由中央動脈向周邊離心性、放射性充盈新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%平掃相動脈相靜脈相診斷鑒別要點掌握各種腫瘤（病變）影像特征多種檢查聯(lián)合應用結合病史（肝炎、原發(fā)癌）＋血清指標（AFP、CEA）90％以上可明確診斷1.常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點

繼發(fā)性肝癌肝細胞癌 膽管細胞癌肝外原發(fā)癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 動脈血流 靜脈血流 高速高阻 少許 暈圈 “牛眼征”

常見

邊界不清CT 動脈相 周邊強化“牛眼征”

早期明顯強化 少強化，伴膽管擴張 靜脈相 低密度 低密度 有強化MRI 增強相 周邊強化 早期明顯強化 少強化PMT顯像 (－) (＋) (－〕肝細胞肝癌繼發(fā)性肝癌膽管細胞癌2.富含動脈血供病變的鑒別要點

FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕藥 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央動脈 多見 無 無 動脈血流 高速低阻

高速高阻 靜脈血流 暈圈 少見 常見 常見CT 動脈相 早期明顯強化、均勻