呼吸系統(tǒng)的一般護理

呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸科：蔣黃娟

第一節(jié)

慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫疾病的防治及護理

一、概述二、病因和發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、有關(guān)檢查五、診斷要點六、治療要點七、護理診斷／問題八、護理措施九、健康教育一、概述

慢性支氣管炎簡稱慢支，是指氣管支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺原性心臟病。它是一種常見病，尤以老年人多見。

肺氣腫是指終末支氣管遠端的氣道彈性減退、氣腔異常擴大，或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。慢支引起的慢性阻塞性肺氣腫，是由于慢性炎癥蔓延至氣道遠端，累及細支氣管管壁及周圍組織，造成氣體排出受阻，使肺泡過度膨脹和肺泡壁彈性減弱或破壞融合成肺大泡所致。病人在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和Ⅱ型呼吸衰竭。

慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫都有氣流受阻的現(xiàn)象，把具有氣流受阻特征的一類疾病稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎QCOPD）。

二、病因和發(fā)病機制（一）病因1.吸煙紙煙中含有焦油、尼古丁等，可使支氣管痙攣，呼吸道上皮細胞纖毛運動受抑制，纖毛脫落，而易致感染。2.感染病毒感染與細菌感染，常見病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常見細菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌等。3.大氣污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。4.氣候冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發(fā)感染。5.遺傳因素已證明抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。（二）發(fā)病機制發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與多種因素共同作用有關(guān)。在病因的作用下，支氣管壁可有各種炎性細胞浸潤，炎性物質(zhì)的釋放，如前列腺素、白三烯、組胺、淋巴因子及溶酶體成分，導致黏膜下腺體增生、分泌增加及黏液纖毛運動障礙和氣道清除能力削弱，出現(xiàn)黏膜充血水腫、增厚，加劇了氣道阻塞，易于感染及發(fā)病。慢性炎癥使巨噬細胞和中性粒細胞釋放彈性蛋白酶、水解肺泡壁內(nèi)的彈性蛋白，使肺泡壁破壞失去彈性，肺泡腔擴大，同時毛細血管損傷使組織營養(yǎng)障礙而發(fā)展成肺氣腫。在發(fā)生氣流阻塞時，小氣道病變是主要原因。三、臨床表現(xiàn)（一）慢性支氣管炎的癥狀、體征慢支癥狀表現(xiàn)為"咳"、"痰"、"喘"、"炎"四癥。早期咳嗽較輕微，只在氣候寒冷或突變時發(fā)生，重者則四季均咳。一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀，當發(fā)生感染時，痰量增多，尤以體位變動或清晨起床時痰量較多，可有膿性及黏液膿性痰，偶可帶血。喘息型慢支有支氣管痙攣，可有喘息。早期可無異常體征，長期患病可在背部及肺底部出現(xiàn)散在的干、濕啰音，急性發(fā)作時，啰音可增多，喘息型慢支發(fā)作時，可聞哮鳴音。（二）阻塞性肺氣腫的癥狀、體征慢性支氣管炎反復急性發(fā)作不斷加重，形成阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外，主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，初期可在勞累后出現(xiàn)，隨病情發(fā)展，甚至在靜息時也感到呼吸困難。當慢支急性發(fā)作時，進一步加重通氣功能障礙，使胸悶氣急加重。典型肺氣腫的體征為：桶狀胸，胸部呼吸運動減弱；語顫減弱；叩診過清音；聽診呼吸減音弱。

四、有關(guān)檢查（一）血液檢查繼發(fā)細菌感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增多。（二）x線檢查可見肺紋理增多及紊亂，肺氣腫時，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。（三）肺功能檢查在慢支早期可正常。COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值減少；慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時，殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量百分比增加。

五、診斷要點

1.慢性支氣管炎：以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，持續(xù)2年或以上，能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。臨床上可分為兩型。單純型：主要具有咳嗽、咳痰兩項癥狀；喘息型除有咳嗽咳痰外，伴有喘息，并有哮鳴音。2.阻塞肺氣腫：根據(jù)慢性支氣管炎發(fā)病史，肺氣腫的癥狀及體征，X線胸片及肺功能檢查一般可以做出診斷。

六、治療要點1.戒煙，控制各種誘發(fā)因素。由于慢支及肺氣腫為慢性病，應幫助患者了解疾病，增加其治療疾病的信心。2.對慢支患者在急性發(fā)作期要控制感染，祛痰止咳，解痙平喘。用藥：（1）抗生素：應根據(jù)致病菌的性質(zhì)及藥物敏感程度選擇。較輕患者，多選擇口服及肌注抗生素，而對于較重患者，多選用靜脈注射抗菌譜較廣的藥物。常用的藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類。（2）支氣管擴張劑：茶堿類如氨茶堿；受體興奮劑如沙丁胺醇；抗膽堿能藥物如異丙阿托品等，可緩解支氣管痙攣的癥狀。（3）祛痰止咳：祛痰藥物如乙酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中藥化痰。對老人、體弱者及痰多者，不應使用強鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。（4）霧化吸入：痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。

七、護理診斷／問題1.清理呼吸道無效：與痰液黏稠，支氣管痙攣等有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。3.活動無耐力：與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關(guān)。4.氣體交換受損：與COPD繼發(fā)感染有關(guān)。5.焦慮、個人應對無效：與呼吸困難遷延、家庭支持不足或缺乏有關(guān)信息有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。

八、護理措施（一）遵醫(yī)囑給予抗炎治療，有效地控制呼吸道感染鼓勵病人咳嗽，指導病人正確咳嗽，促進排痰。痰量較多不易咳出時，按醫(yī)囑使用祛痰劑或給予超聲霧化吸入。（二）改善呼吸狀況對阻塞性肺氣腫患者的治療主要為改善呼吸功能。1.合理用氧：低氧血癥者按醫(yī)囑實施合理氧療，可鼻導管持續(xù)（或吸氧時間每天15小時以上）低流量吸氧，一般氧流量為1~2升，濃度為25%~29%，以提高氧分壓，并避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留COPD病人因長期二氧化碳潴留，呼吸中樞對二氧化碳已不敏感，主要通過缺氧刺激外周化學感受器反射性興奮呼吸中樞，吸入較高濃度的氧氣可削弱缺氧的刺激，使通氣抑制，加重二氧化碳潴留，嚴重時可導致呼吸停止。。

向病人說明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動氧流量，特別是睡眠時氧療不可間歇，以防熟睡時呼吸中樞興奮性減弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血癥。

2.呼吸訓練：腹式呼氣和縮唇呼吸訓練

腹式呼吸訓練：肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率低，讓患者作深而慢的腹式呼吸，通過腹肌的主動舒張與收縮加強腹肌訓練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。

訓練方法如下：①體位：開始訓練時以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位時上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身肌肉特別是輔助呼吸肌盡量放松，情緒安定，平靜呼吸。

②呼吸訓練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切勿用力呼氣，吸氣時腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時腹肌收縮，腹部下陷。開始訓練時，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時應使胸廓保持最小的活動度，呼與吸時間比例為2～3：1，每分鐘l0次左右，練習數(shù)次后可稍事休息，兩手交換位置后繼續(xù)進行訓練。每日訓l練兩次，每次l0～15分鐘，熟練后可增加訓練次數(shù)和時間，并可在各種體位時隨時進行練習。

縮唇呼氣訓練：：肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高，呼氣時小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內(nèi)，如在呼氣時將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出?？傊?，患者掌握腹式呼吸，并將縮唇呼氣融人其中，便能有效增加呼吸運動的力量和效率，調(diào)動通氣的潛能。有效咳嗽咳痰的方法及指導

深呼吸和有效咳嗽.咳痰:適用于神志清醒能咳嗽的病人.其方法為：病人取坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，有助于膈肌上升，進行數(shù)次深而緩慢的呼吸，于深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢地通過口腔盡可能地呼氣；再深吸氣后屏氣3~5秒，從胸腔進行2~3次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

胸部扣擊與胸壁震蕩：適用于久病體弱，長期臥床，排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸，肋骨骨折，咯血及肺水腫等病人。操作時要監(jiān)測生命體征和肺部診，明確病變部位，宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接扣擊引起皮膚發(fā)紅，避免過厚覆蓋物降低扣擊時的震蕩效果，扣擊時避開乳房，心臟和骨突部位，解開拉鏈，紐扣等硬物?？蹞魰r病人取側(cè)臥位，扣擊時右手的手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，由肺底自下而上，由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律的扣擊胸壁，震動呼吸道，每一肺葉扣擊1~3分鐘，120~180次/分。操作時力量適中，以病人不感到疼痛為宜，每次扣擊時間5~15分鐘為宜，應安排在餐后2小時至餐前30分鐘完成。

濕化和霧化療法：其目的是濕化呼吸道，稀釋痰液，適用于痰液粘稠而不易咳出者。常用濕化劑有蒸餾水，生理鹽水，低滲鹽水。臨床上常在濕化劑中加入藥物（如痰溶解劑，支氣管舒張劑，激素等）以霧化的方式吸入，以達到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。

機械吸痰：適用于無力咳出黏稠痰液，意識不清或排痰困難者?？山?jīng)病人的口，鼻腔，氣管插管或氣管切開處進行負壓吸痰。每次吸引時間不超過15秒，兩次抽吸時間大于3分鐘。并在吸痰前，中，后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起低氧血癥。飲食：要給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運動。應重視營養(yǎng)攝人，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體的免疫力。

全身性運動：全身運動鍛煉結(jié)合呼吸鍛煉能有效挖掘呼吸功能潛力，可進行步行、騎自行車、氣功、太極拳、家庭勞動等，鍛煉方式、鍛煉時速度、距離，根據(jù)病人身體狀況決定。

心理護理：由于長期呼吸困難，病人容易喪失信心，多有焦慮、抑郁等心理障礙，護士應聆聽病人的敘述，做好病人與家屬及單位間的溝通，疏導其心理壓力，必要時請心理醫(yī)生協(xié)助診治。九、健康教育1.戒煙，使病人了解吸煙的危害，改善生活環(huán)境。2.增強體質(zhì)，防止急性呼吸道感染，進行耐寒鍛煉。重視緩解期營養(yǎng)攝人，改善營養(yǎng)狀況。3.堅持全身運動和呼吸訓練，進行適宜的全身活動，指導病人制定合理的運動計劃。4.家庭氧療的指導。長期氧療可以改善COPD病人的預后，提高其生活質(zhì)量，給有此醫(yī)囑的病人提供有關(guān)家庭氧療的咨詢與幫助。5.堅持進行腹式呼吸及縮唇呼氣訓練。6.關(guān)注病人的心理問題，居家病人常有明顯的孤獨感，抑郁的發(fā)生率較高。因此，家人及朋友除在提供身體方面的關(guān)懷外，在心理上應更多給予關(guān)注與幫助。第二節(jié)支氣管擴張★教學要求

1說出支氣管擴張的臨床表現(xiàn)及治療計劃。2如何為病人進行體位引流。病例導入病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。檢查：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg。WBC:12×109/L，N85%。X線檢查：左下肺紋理紊亂呈蜂窩狀改變。初步診斷：支氣管擴張伴感染。

病例導入結(jié)合上述病例請思考：1.該病人的臨床表現(xiàn)有何特點？2.為什么會發(fā)生支氣管擴張？3.存在哪些護理問題？支氣管擴張是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥損壞管壁，導致支氣管管腔擴張和變形的慢性化膿性炎癥。以慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血為特征。正常氣道支氣管擴張概述一、病因與發(fā)病機制自學（一）病因——1先天性：先天發(fā)育缺損及遺傳因素-少見2后天性：支氣管-肺組織的感染和阻塞★、肺結(jié)核肺膿腫、腫瘤壓迫。嬰幼兒時期曾患過麻診、百日咳、支氣管肺炎等，是最常見的原因。感染阻塞（二）發(fā)病機制管腔擴張、變形支氣管、周圍組織慢性炎癥二、臨床表現(xiàn)★1.慢性咳嗽伴大量膿痰★靜置后分三層：泡沫、黏液、壞死組織?？人?、咳痰與體位改變有關(guān)。2.反復咯血干性支氣管擴張：只咯血無咳嗽咳痰（一）癥狀1.早期：可無異常肺部體征。2.病變重或繼發(fā)感染時：病變部分尤其肺下部聽到濕啰音（支擴典型體征）。3.長期反復感染伴營養(yǎng)不良和肺功能障礙可見杵狀指（趾）。（二）體征三、檢查及診斷了解檢查1．痰細菌學檢查：痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。2．影像學檢查：典型的蜂窩狀透亮陰影。四、治療要點★（一）抗感染有感染做細菌培養(yǎng)選擇抗生素（po或im)。（二）痰液引流，保持呼吸道通暢★

1.祛痰藥：可選用甘草合劑、氯化氨、溴己新等。

2.支氣管舒張藥：氣喘可選用氨茶堿等。

3.霧化吸入。

5咯血的處理★（見咯血章節(jié)）。6.手術(shù)治療

治療無效考慮手術(shù)。7其他加強營養(yǎng)，糾正貧血。有利于排除積痰，對痰多、粘稠而不易排出者的作用有時強于抗生素4、體位引流

★——頭低腳高位五、護理診斷/問題

自學

1．清理呼吸道無效與大量膿痰滯留呼吸道有關(guān)2．焦慮與反復咯血及預后差有關(guān)3．有窒息的危險與大咯血有關(guān)4營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與消耗增多、攝入不足有關(guān)5活動無耐力與營養(yǎng)不良、貧血有關(guān)六、護理措施★1.體位引流護理★（1）準備：引流前解釋目的及配合方法。高血壓、心衰及高齡——禁止體位引流（2）體位：抬高患肺，引流氣管開口向下。重點難點

（3）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入。（4）引流時間：一般安排在飯前1h每次從5～10min過渡到15～30min。（5）引流中觀察：病人反應（如出現(xiàn)咯血、頭暈、出汗、疲勞等應及時終止引流）、痰液的顏色、量、性質(zhì)。（6）引流后護理：保持口腔清潔、漱口。2.休息與活動：靜臥休息，病情嚴重者絕對臥床休息。3.飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和易消化飲食，鼓勵病人多飲水。4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情況，警惕窒息★（窒息搶救參見本章第1節(jié)咯血

）病例分析1．診斷分析

該病人慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血、反復肺部感染病史，X線可見肺紋理紊亂呈蜂窩狀改變，符合支氣管擴張伴感染診斷。

2、護理分析

咳大量膿痰，有窒息危險——體位引流護理、化痰、排痰護理。痰液惡臭味——環(huán)境護理、口腔護理。痰中帶血——咯血護理。呼吸急促、高燒——吸氧、發(fā)熱護理。存在營養(yǎng)、運動問題——飲食、休息護理。本病知識缺乏——健康指導。病例分析

課堂小結(jié)1、支擴是指支氣管管腔擴張和變形。2、典型表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰、反復咯血、反復肺部感染癥狀。可聞及濕啰音。3、治療、護理主要是控制感染、體位引流、窒息搶救。課堂練習題

對支氣管擴張的患者進行口腔護理是為了A、去除口臭B、促進唾液分泌C、減少感染機會D、增進食欲E、減少痰量答案：C課堂練習題

大咯血的病人不宜A、咳嗽B、屏氣C、絕對臥床D、少交談E、禁食水答案：B課堂練習題大咯血時最危險的并發(fā)癥A、出血性休克B、窒息C、肺不漲D、肺部感染E、貧血答案：B第三節(jié)肺結(jié)核★教學要求區(qū)分5種不同的肺結(jié)核類型如何做PPD試驗及結(jié)果如何判斷肺結(jié)核的化療方法及常見藥物的副反應

病例導入病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。見案例視頻4

病例導入結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷為浸潤性肺結(jié)核？還需要進一步做哪些檢查？2、結(jié)核菌有哪些特點？3、如何治療、護理、避免傳染？肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。概述▲WHO在1993年4月23日宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”呼吁各國加強結(jié)核防治?！袊籛HO列為高負擔，高危險性的22個國家之一。我國結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。一、病因與發(fā)病機制

結(jié)核分支桿菌1.特點：（1）結(jié)核菌為需氧菌，生長速度慢。（2）對外界理化因素的抵抗力強,陰濕處生存5月以上。（2）烈日暴曬2h或煮沸1min可殺滅。2.分型：人型、牛型、鼠型（一）病原菌1．呼吸道傳播主要感染途徑。（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染（食物、食具）次要感染途徑。傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（二）感染途徑1．免疫力（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特異性免疫力（后天性免疫力）是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。（三）人體反應性2．變態(tài)反應結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的反應成為變態(tài)反應。3．肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展。取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免