中醫(yī)辨證治療早期糖尿病腎病患者的臨床研究

中醫(yī)辨證治療早期糖尿病腎病患者的臨床研究

糖尿病性腎衰竭的主要原因之一是糖尿?。╠n），也是腎衰竭的主要原因之一。它是中醫(yī)學(xué)“口渴病”引起的“水腫”和“關(guān)格”綜合征的范疇。DN病程漫長(zhǎng),病性虛實(shí)夾雜,在不同病程階段,癥狀多樣,證候有很大差別,既往研究多為短期證候評(píng)價(jià)。短期研究對(duì)揭示其特點(diǎn)有一定的局限性,本研究旨在研究中醫(yī)藥對(duì)早期DN證素的影響,對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)后DN證候?qū)W特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),在提高對(duì)DN的證候?qū)W認(rèn)識(shí)方面具有重要意義。1臨床數(shù)據(jù)1.1dn患者隨機(jī)隨機(jī)152例來(lái)源于2008年1月至2009年7月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、河北省保定市中醫(yī)院、河北省秦皇島市中醫(yī)院等10家參研單位的DN患者,將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,隨機(jī)數(shù)字表由SAS9.2軟件生成,采用區(qū)組隨機(jī),應(yīng)用隨機(jī)隱藏。治療組78例,男46例,女32例;≤40歲5例,41~50歲8例,51~60歲27例,61~70歲38例,平均年齡(59.01±9.12)歲;病程≤12個(gè)月45例,>12個(gè)月但≤24個(gè)月16例,>24個(gè)月但≤36個(gè)月6例,>36個(gè)月但≤48個(gè)月3例,>48個(gè)月但≤60個(gè)月3例,>60個(gè)月5例。對(duì)照組74例,男47例,女27例;≤40歲3例,41~50歲15例,51~60歲28例,61~70歲28例,平均年齡(58.90±9.02)歲;病程≤12個(gè)月39例,>12個(gè)月但≤24個(gè)月17例,>24個(gè)月但≤36個(gè)月9例,>36個(gè)月但≤48個(gè)月1例,>48個(gè)月但≤60個(gè)月0例,>60個(gè)月8例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):DN診斷分期標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際公認(rèn)的Mogensen的診斷分期方法。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照1992年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第三次大會(huì)通過(guò)的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分型辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和1987年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)慢性腎衰中醫(yī)辨證分型診斷專(zhuān)題討論會(huì)通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)制定:(1)氣虛證:神疲乏力,少氣懶言,易自汗,舌胖有齒痕,脈細(xì)無(wú)力。以上具備2項(xiàng)可診斷。(2)血虛證:面色蒼黃,唇甲色淡,經(jīng)少色淡,舌胖質(zhì)淡。以上具備2項(xiàng)可診斷。(3)陰虛證:怕熱汗出,或有盜汗;口渴、咽干;舌瘦紅而裂;脈細(xì)數(shù)。具備2項(xiàng)可診斷。(4)陽(yáng)虛證:畏寒肢冷,腰膝怕冷,面足浮腫,夜尿頻多,舌胖苔白,脈沉細(xì)緩。具備2項(xiàng)可診斷。(5)血瘀證:定位刺痛,夜間加重;口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫迂曲;肌膚甲錯(cuò)。具備1項(xiàng)可診斷。(6)痰濕證:胸悶脘痞,納呆嘔惡,形體肥胖,全身困倦,頭脹肢沉。具備2項(xiàng)可診斷。(7)濕濁證:嘔吐頻作,舌苔白膩;口有氨味,口黏欲飲。具備1項(xiàng)可診斷。1.3舒張壓穩(wěn)定穩(wěn)定(1)明確診斷的早期DN患者,相當(dāng)于Mogensen分期的Ⅲ期,性別不限,年齡18~71歲。(2)舒張壓穩(wěn)定在90mmHg以下,血糖基本控制,糖化血紅蛋白7.0%以下者。(3)中醫(yī)辨證屬陰虛型(具備氣虛證和陰虛證表現(xiàn)),或陽(yáng)虛型(具備氣虛證和陽(yáng)虛證表現(xiàn)),或陰陽(yáng)俱虛型(同時(shí)具備氣虛證和陰虛證、陽(yáng)虛證表現(xiàn)),兼有血瘀、血虛、痰濕、濕濁證候。1.4急性重癥病情境(1)腎血管性高血壓者。(2)6個(gè)月內(nèi)有惡性高血壓、心肌梗死、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒等危急重癥病史者。(3)合并充血性心功能衰竭Ⅰ-Ⅳ級(jí)者。(4)癌癥、妊娠及對(duì)治療方案中相關(guān)藥物過(guò)敏等不適合接受本治療方案者。2方法2.1檢測(cè)方法及設(shè)備兩組均給予飲食調(diào)理、西藥降糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂等基礎(chǔ)治療。治療組在此基礎(chǔ)上加中醫(yī)藥辨證治療:陰虛型予止消通脈寧顆粒劑(黃芪、當(dāng)歸、生地黃、鬼箭羽、夏枯草、大黃等),陽(yáng)虛型予止消溫腎寧顆粒劑(黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿、劉寄奴、瓦楞子、大黃等),陰陽(yáng)俱虛型予止消保腎寧顆粒劑(黃芪、當(dāng)歸、山茱萸、川芎、姜黃、大黃等),每日1劑,分2次服用。采用江陰天江藥業(yè)有限公司單味中藥飲片配方顆粒。為保護(hù)處方資料,將上述方劑拆方為5個(gè)分解方,即糖腎1號(hào)方(含生藥51g)、糖腎2號(hào)方(含生藥35g)、糖腎3號(hào)方(含生藥35g)、糖腎4號(hào)方(含生藥2g)、糖腎5號(hào)方(含生藥40g),分解方與觀察方劑的關(guān)系如下:止消通脈寧顆粒劑=糖腎1號(hào)方+糖腎4號(hào)方;止消溫腎寧顆粒劑=糖腎2號(hào)方+糖腎3號(hào)方;止消保腎寧顆粒劑=糖腎2號(hào)方+糖腎5號(hào)方。對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療加厄貝沙坦片每次150mg,每日1次,由杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司產(chǎn)品,150mg/片,國(guó)藥準(zhǔn)字J20030113。兩組均3個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)觀察3個(gè)療程。2.2dn臨床應(yīng)用研究所有患者填寫(xiě)DN中醫(yī)證候調(diào)查表,該調(diào)查表是課題組在“十五”期間總結(jié)了臨床常見(jiàn)癥狀并結(jié)合DN專(zhuān)家的多年臨床經(jīng)驗(yàn)制定的。該表在“十五”科技攻關(guān)課題期間在臨床初步應(yīng)用,并經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)降維處理,通過(guò)德?tīng)柗品▽?zhuān)家問(wèn)卷等研究量表評(píng)價(jià),經(jīng)過(guò)了信度和效度檢驗(yàn)。調(diào)查表中包括7組證候29個(gè)癥狀、舌象和脈象。參與本研究的臨床評(píng)價(jià)人員均接受了統(tǒng)一培訓(xùn)。2.3中醫(yī)證候指標(biāo)觀察患者人口學(xué)資料(姓名、性別、年齡)及中醫(yī)29種癥狀指標(biāo)、舌象、脈象,根據(jù)DN中醫(yī)證候調(diào)查表進(jìn)行證素評(píng)分,分別于入組時(shí)、治療后4周、8周、12周共4個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行觀察。2.4形檢驗(yàn)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包,應(yīng)用重復(fù)測(cè)量的資料分析。首先進(jìn)行球形檢驗(yàn),用于判斷重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)之間存在相關(guān)性,來(lái)判斷資料是否適合重復(fù)資料分析。若符合對(duì)兩組患者氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀、痰濕、濕濁證素變化趨勢(shì)進(jìn)行分析,并對(duì)變化趨勢(shì)進(jìn)行二次曲線擬合,繪制各證素演變趨勢(shì)圖。3結(jié)果3.1其他證素正態(tài)性早期0時(shí)點(diǎn)氣虛證素積分呈正態(tài)分布,經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);其他證素均不呈正態(tài)分布,經(jīng)秩和檢驗(yàn),兩組0時(shí)點(diǎn)氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀、痰濕、濕濁證素,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有基線可比性。3.1.1各變量間的相關(guān)分析表1示,拒絕球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè),各證素氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀、痰濕、濕濁證素4個(gè)時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)間存在高度的相關(guān)性(P<0.05),宜重復(fù)測(cè)量方差分析。3.1.2兩組血壓病組各時(shí)間因素的交互作用(1)組內(nèi)因素時(shí)間因素的影響:采用Greenhouse-Geisser校正值,各證素P<0.05,說(shuō)明時(shí)間因素的作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組和對(duì)照組氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀、痰濕、濕濁證素都有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)。(2)交互因素時(shí)間×組別的影響:氣虛證素P<0.05,時(shí)間因素和干預(yù)的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明兩組間氣虛證素隨時(shí)間變化的趨勢(shì)不同。陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀、痰濕、濕濁證素P>0.05,時(shí)間因素和干預(yù)的交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明治療組與對(duì)照組陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀、痰濕、濕濁證素隨時(shí)間變化的趨勢(shì)無(wú)明顯差異。(3)組間變量組別因素影響:各證素組別的主效應(yīng)P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明治療組和對(duì)照組兩組患者在氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀、痰濕、濕濁證素上無(wú)差異。見(jiàn)表2。3.2兩組氣虛證素改善速度對(duì)比由圖1-圖7可見(jiàn),早期治療組和對(duì)照組氣虛證素積分隨著時(shí)間的變化均有所下降,其中治療組曲線下降斜率大,對(duì)照組曲線斜率小,說(shuō)明治療組的氣虛證素改善速度大于對(duì)照組。早期治療組和對(duì)照組陰虛、血虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濕、濕濁證素積分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì),但隨時(shí)間變化的趨勢(shì)無(wú)明顯差異。4中醫(yī)證素演變規(guī)律DM屬中醫(yī)“消渴病”范疇,病程漫長(zhǎng),DN病機(jī)復(fù)雜,其中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)主要是由于消渴病日久,內(nèi)熱傷陰耗氣,氣陰兩傷,陰損及陽(yáng),久病致虛基礎(chǔ)上,久病入絡(luò),氣虛血瘀,痰瘀熱郁互相膠結(jié),從而形成了本虛標(biāo)實(shí)之證。本病早期是以由消渴期的“內(nèi)熱傷陰耗氣”發(fā)展向“氣陰兩虛”為主,病情進(jìn)一步發(fā)展,陽(yáng)虛、血虛、痰濕、痰濁、瘀血等標(biāo)實(shí)證也愈加明顯,以至進(jìn)展到臨床期。本病證候往往變化多端,虛實(shí)夾雜,正邪并見(jiàn),直接研究DN的證候演變會(huì)更加復(fù)雜,為了明確具體,本研究借助了證素概念,將氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀、痰濕、濕濁證素作為證候的基本構(gòu)成進(jìn)行研究探討。通過(guò)應(yīng)用重復(fù)數(shù)據(jù)方差分析對(duì)中藥和西藥干預(yù)后的證素演變規(guī)律的研究,我們得到以下結(jié)果:積分估計(jì)均值反映了各個(gè)證素的演變趨勢(shì),各證素積分曲線都有下降趨勢(shì),同時(shí)具有一定的波動(dòng)性,氣虛證素治療組曲線下降斜率大于對(duì)照組,說(shuō)明中藥對(duì)改善DN患者氣虛證效果優(yōu)于西藥治療。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看治療組和對(duì)照組在這4個(gè)時(shí)點(diǎn)證素都有顯著的下降趨勢(shì),故兩組治療都對(duì)DN證素的改善有效。本研究治療組方藥基本組成為黃芪、生地黃、大黃、淫羊藿、山茱萸、夏枯草、鬼箭羽等。方中黃芪針對(duì)DN的“虛”證病機(jī),甘溫益氣生陽(yáng),陽(yáng)生陰長(zhǎng),故氣旺血生,氣旺津長(zhǎng),有補(bǔ)氣生血、生津止渴之功,氣滯則血滯,氣行則血行,故本品能補(bǔ)氣行滯。生地黃,又稱(chēng)干地黃,味甘、苦,性涼,入心、肝、腎經(jīng),本品味厚氣薄,功專(zhuān)滋陰清熱、養(yǎng)血潤(rùn)燥、涼血止血、生津止渴,其針對(duì)DN的“陰虛”病機(jī)。淫羊藿,辛、甘、溫,入肝、腎經(jīng)。有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕之功,其針對(duì)DN的陽(yáng)虛病機(jī)。山茱萸味酸澀,氣平、微溫,無(wú)毒,入肝、腎經(jīng),有補(bǔ)益肝腎、平補(bǔ)陰陽(yáng)、收斂固澀之功,氣溫而主補(bǔ),味酸而主斂,故精氣益而腰膝強(qiáng),針對(duì)DN陰陽(yáng)兩虛的病機(jī)最為適合。大黃針對(duì)DN的“實(shí)”證病機(jī),具有行瘀解毒、推陳致新的功效,配合夏枯草、鬼箭羽、姜黃,達(dá)到化瘀散結(jié)、化濁解毒的目的。本研究也針對(duì)瘀、痰、毒的病機(jī),應(yīng)用大黃以推陳致新,活血祛瘀解毒。夏枯草,味辛、苦,有清肝火、散郁結(jié)之功,針對(duì)DN絡(luò)脈瘀結(jié),微型癥瘕病機(jī)。鬼箭羽,