從形而下者到無(wú)與眾謀謹(jǐn)熟陰陽(yáng),以平為期

從形而下者到無(wú)與眾謀謹(jǐn)熟陰陽(yáng),以平為期

誠(chéng)實(shí)與陰陽(yáng)，以和平為基礎(chǔ)。這八個(gè)字來(lái)自《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》曰:“謹(jǐn)熟陰陽(yáng),無(wú)與眾謀”;又有《素問(wèn)·三部九候論》曰:“無(wú)問(wèn)其病,以平為期?！边@二句簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的話卻蘊(yùn)含著非常深刻的內(nèi)涵,有重要的臨床指導(dǎo)意義。前者說(shuō)的是疾病的診斷階段,后者說(shuō)的是疾病的治療階段。值此紀(jì)念朱文鋒教授中醫(yī)診斷學(xué)研究的學(xué)術(shù)會(huì)議之際而作此文。1中醫(yī)陰陽(yáng)的理解中醫(yī)診斷之法則,最高之層次,亦即陰陽(yáng)的層次,中醫(yī)臨證能從陰陽(yáng)層次上分辨、熟悉、把握,亦即所謂“謹(jǐn)熟陰陽(yáng)”的層次,也就能達(dá)到“無(wú)與眾謀”的境界。中醫(yī)古語(yǔ)有所謂“望而知之謂之神”,從很大程度上就是以色脈來(lái)辨別陰陽(yáng)。本人在臨床中就能深切地感受到這一點(diǎn)。對(duì)中醫(yī)陰陽(yáng)的理解,也可以說(shuō)對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)文化中陰陽(yáng)的理解,可以有不同的層次?！吨芤住は缔o》說(shuō):“形而上者謂之道,形而下者謂之器”,一個(gè)道、一個(gè)器,是中國(guó)傳統(tǒng)文化認(rèn)識(shí)問(wèn)題的兩個(gè)不同層次。器就是所謂有形質(zhì)的有結(jié)構(gòu)的東西,也就是那些看得見(jiàn)摸得著的東西,故稱作“形而下”。道就是那些無(wú)形的東西,故稱作“形而上”。那么對(duì)于陰陽(yáng)的認(rèn)識(shí),在道與器的層面上有什么不同呢?1.1陰陽(yáng)之道,道則不一中國(guó)傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)大道至簡(jiǎn),而陰陽(yáng)之道就是至簡(jiǎn)之道。老子說(shuō):“道生一,一生二,二生三,三生萬(wàn)物,萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng),沖氣以為和?！碧斓厝f(wàn)物就是這樣由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、復(fù)雜寓含簡(jiǎn)單的生與成的過(guò)程。特別需要理解的是,萬(wàn)物都是以陰分的東西作為物質(zhì)基礎(chǔ),而這種陰分的東西又都是包含著陽(yáng)分的東西,只有這種含陽(yáng)之物才是充滿生氣活力的,也只有處于這種陰陽(yáng)和諧狀態(tài)的東西,才是具有生命力的物質(zhì)。古云:“無(wú)極太虛氣中理,太極太虛理中氣,乘氣動(dòng)靜陰陽(yáng),陰陽(yáng)之分為天地,未有天地氣生形,已有天地形寓氣。從形究氣曰陰陽(yáng),即氣觀理曰太極?！睆奶斓厝f(wàn)物的生成,亦是人與生物的生成,都是無(wú)極而太極,從無(wú)形到有形的過(guò)程。陰陽(yáng)二氣始終不離其中,理解其中的氣與形、動(dòng)與靜、先天與后天的關(guān)系,對(duì)于從本質(zhì)上把握陰陽(yáng)天地萬(wàn)物的精髓很有幫助。按照《易經(jīng)》乾、坤二卦的精神,“大哉乾元,萬(wàn)物資始,乃統(tǒng)天”,“至哉坤元,萬(wàn)物資生,乃順承天”,在乾坤天地陰陽(yáng)關(guān)系中,始與生、統(tǒng)與承,決定了陰陽(yáng)關(guān)系中陽(yáng)主陰從的地位。我們需要道法自然,充分認(rèn)識(shí)乾陽(yáng)在生命中的重要作用?！端貑?wèn)·生氣通天論》云:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽(yáng)因而上,衛(wèi)外者也?！贝司褪钦f(shuō)陽(yáng)氣像天和太陽(yáng)一樣,有他自己運(yùn)行的處所和軌跡,要自安其位,不能隨意丟失,一旦丟失則生命也隨之消亡,陽(yáng)亡則人亡,陽(yáng)存則人存,我們臨床所稱的亡陽(yáng)證,就是陽(yáng)氣跑丟了,要運(yùn)用回陽(yáng)之法請(qǐng)他回歸本位。同樣按照《易經(jīng)》的精神,陽(yáng)氣的強(qiáng)弱隨著時(shí)間的變化而不同,十二辟卦實(shí)質(zhì)上就是說(shuō)陽(yáng)氣生、長(zhǎng)、收、藏的過(guò)程,所謂冬至一陽(yáng)生,夏至一陰生,春生夏長(zhǎng)秋收冬藏,一日之旦晝夕夜等等。人的一日、一年、一生,實(shí)際上也是效法自然,亦是陽(yáng)氣生長(zhǎng)盛衰的過(guò)程。故《素問(wèn)·生氣通天論》進(jìn)一步說(shuō):“陽(yáng)氣者,一日而主外。平旦人氣生,日中而陽(yáng)氣隆,日西而陽(yáng)氣已虛,氣門乃閉。是故暮而收拒,無(wú)擾筋骨,無(wú)見(jiàn)霧露?！彪S著一日時(shí)間的不同,要有不同的生活方式與之適應(yīng),氣門已閉,一定要它再打開,則是違反自然生活法則的。故《素問(wèn)·寶命全形論》云:“人以天地之氣生,四時(shí)之法成。”人不能脫離自然與我們生存的環(huán)境而獨(dú)立存在,只有與之和諧才能共存?？鬃诱f(shuō):“一陰一陽(yáng)之謂道,繼之者善也,存之者性也,仁者見(jiàn)之謂之仁,知者見(jiàn)之謂之知,百姓日用而不知,故君子之道鮮矣?！睂?duì)于陰陽(yáng)之道的認(rèn)識(shí),是仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智的事。因?yàn)殛庩?yáng)之道無(wú)所不在,可以說(shuō)貫穿了我們臨床診療活動(dòng)的全過(guò)程,你修養(yǎng)的程度如何,決定你認(rèn)識(shí)判別水平的高低。但如何提高認(rèn)識(shí)判別的能力,一方面需要加強(qiáng)中醫(yī)藥經(jīng)典著作的學(xué)習(xí),更需要加強(qiáng)中國(guó)傳統(tǒng)文化,特別是以《易經(jīng)》、老子、孔子等中國(guó)古代文化的修養(yǎng),除此之外,別無(wú)捷徑。能從道的層面把握好陰陽(yáng)之道,在我們的臨床中可以少犯錯(cuò)誤,少走彎路。道須臾不可離也,離之非道也。志同,道才合;道不同,難相為謀。一方面,道是不以人的意志為轉(zhuǎn)移;另一方面,要認(rèn)識(shí)道,確實(shí)不易,特別是我們這幾代人,中國(guó)傳統(tǒng)文化的修養(yǎng)與氛圍欠佳,要有學(xué)道、傳道、授業(yè)、解惑的勇氣和精神,爭(zhēng)取更多志同道合者,使相謀者更多。1.2證象、色診、脈診以中醫(yī)之器的層面來(lái)看,陰陽(yáng)主要是辨證的工具,選方用藥的武器。朱文鋒教授對(duì)中醫(yī)證素的分析研究有卓越之見(jiàn)識(shí),他認(rèn)為證素為辨證基本要素的簡(jiǎn)稱,它有病位證素和病性證素兩大類,經(jīng)研究而確定的病性證素有31項(xiàng),陰陽(yáng)之道可作為證素分析的工具,按陰陽(yáng)之道各證素各有其特定情況下的陰陽(yáng)屬性?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》說(shuō):“夫陰陽(yáng)者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬(wàn)。天地陰陽(yáng)者,不以數(shù)推,以象之謂也?！标庩?yáng)之平衡并不能單純用數(shù)或量上的相等來(lái)判斷,按中醫(yī)的觀點(diǎn)不是用“數(shù)”來(lái)推斷,而是從“象”上來(lái)推斷?！跋蟆本褪恰坝兄T內(nèi),必形諸外”之象,中醫(yī)的臟象學(xué)說(shuō)就是講臟外在表現(xiàn)之象。內(nèi)在的疾病都會(huì)在外有所表象,就是癥候或證象,特定類別的證象就構(gòu)成證素。中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的方法就是側(cè)重在“象”上,最重要的象也就是陰與陽(yáng)之象。一般說(shuō)來(lái),任何證或證素都可分為陰或陽(yáng)。從器的層面上說(shuō)就是識(shí)證要運(yùn)用陰陽(yáng),也必須辨別陰陽(yáng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō):“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng);審清濁,而知部分;視喘息,聽(tīng)音聲,而知所苦;觀權(quán)衡規(guī)矩,而知病所主。按尺寸,觀浮沉滑澀,而知病所生;以治無(wú)過(guò),以診則不失矣。”,中醫(yī)的色診與脈診,色以應(yīng)日,脈以應(yīng)月,兩者結(jié)合對(duì)于辨別陰陽(yáng)意義重大,再結(jié)合其他診法就可達(dá)到不失于診。鄭壽全在辨識(shí)陽(yáng)虛癥、陰虛癥上有一套硬功夫,在臨床中對(duì)我們認(rèn)識(shí)陰陽(yáng)有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。他認(rèn)為:陽(yáng)虛病,其人必面色唇口青白、無(wú)神、目瞑、倦臥、聲低、息短、少氣、懶言、身重、畏寒、口吐清水、飲食無(wú)味、舌清滑或黑潤(rùn)青白色、淡黃潤(rùn)滑色,不思水飲,即飲亦喜熱湯,二便自利,脈浮空,細(xì)微無(wú)力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊縮。陰虛病,其人必面目唇口紅色,精神不倦,張目不眠,聲高響亮,口臭氣粗,身輕惡熱,二便不利,口渴飲冷,舌苔干黃或黑黃,全無(wú)津液,芒刺滿口,煩躁譫語(yǔ)或潮熱盜汗,干咳無(wú)痰,飲水不休,六脈長(zhǎng)大有力。其中陰陽(yáng)證素的內(nèi)涵已寓其中,但臨床上還須注意癥有真假,癥易誤診,鄭氏亦特別指出。能認(rèn)真體會(huì)研習(xí)鄭氏有關(guān)的內(nèi)容,其對(duì)證素特征有深入的理解,結(jié)合在道的層面上對(duì)于陰陽(yáng)的認(rèn)識(shí),能極大提高我們?cè)谂R床中辨識(shí)陰陽(yáng)的能力。中醫(yī)診病治病一定要按中醫(yī)的方法來(lái)進(jìn)行,離開中醫(yī)陰陽(yáng)之道來(lái)進(jìn)行,就不是真正的中醫(yī),如一見(jiàn)到發(fā)熱、咳嗽、吐痰,不問(wèn)青紅皂白,就認(rèn)為是炎癥,就只能用清熱解毒,就只能用抗生素,那就大錯(cuò)特錯(cuò)了,這樣的中醫(yī)沒(méi)有療效也就不奇怪了!2請(qǐng)?jiān)谡Ｆ趦?nèi)更換疾病2.1從“陰陽(yáng)”到“陽(yáng)密乃固”,再論“陰陰陽(yáng)秘”中醫(yī)學(xué)叫健康之人為“平人”,故《內(nèi)經(jīng)》中有一章專門討論“平人”章節(jié),即《素問(wèn)·平人氣象論》說(shuō):“平人者,不病也?！逼饺艘嗍钦f(shuō)陰陽(yáng)平衡的人,沒(méi)有太過(guò)與不及的人?！秲?nèi)經(jīng)》在人體生理病理的認(rèn)識(shí)上亦非常重視“平”。故《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》說(shuō):“五臟不平,六府閉塞之所生也。頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也”?！端貑?wèn)·至真要大論》進(jìn)而認(rèn)為:“夫五味入胃,各歸所喜……久而增氣,物化之常也。氣增而久,夭之由也”,認(rèn)為偏嗜日久,會(huì)引起平衡的失調(diào)而致生命的夭折。故《素問(wèn)·三部九候論》強(qiáng)調(diào):“必先去其血脈,而后調(diào)之,無(wú)問(wèn)其病,以平為期”?！捌健庇秩绾谓忉屇?《廣韻》說(shuō):“平,正也”,又:“平,和也。”《左傳疏》說(shuō):“平者,和也”,又:“治也?！逼胶椭姓?是中醫(yī)診斷學(xué)治療所追求的最高境界,也是中國(guó)傳統(tǒng)文化所追求的最高境界?！洞髮W(xué)》說(shuō):“致中和,天地位焉,萬(wàn)物育焉?！碧斓氐倪\(yùn)行,萬(wàn)物的生育,都離不開“平和中正”,所以中醫(yī)把健康之人謂之平人是非常恰當(dāng)?shù)摹９省端貑?wèn)·至真要大論》也說(shuō):“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期?！奔词钦f(shuō)調(diào)陰陽(yáng)使平,簡(jiǎn)稱為調(diào)平治法。對(duì)于“平”的認(rèn)識(shí),還要結(jié)合《素問(wèn)·生氣通天論》的一段重要論述來(lái)展開,即“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固。兩者不和,若春無(wú)秋,若冬無(wú)夏,因而和之,是謂圣度。故陽(yáng)強(qiáng)不能密,陰氣乃絕;陰平陽(yáng)秘,精神乃治;陰陽(yáng)離決,精氣乃絕?！标庩?yáng)關(guān)系最為緊要的不是單純的平衡問(wèn)題,中醫(yī)不是從數(shù)或量上進(jìn)行推斷,而是從“象”上進(jìn)行這種平衡的判斷,這個(gè)象的特點(diǎn)就是“陽(yáng)密乃固”,王冰注云:“陰陽(yáng)交會(huì)之要者,正在于陽(yáng)氣閉密而不妄泄?fàn)枴?。后世諸家均從此說(shuō),認(rèn)為人體陰陽(yáng)平和中正的關(guān)鍵,在于陽(yáng)氣的固密,只有陽(yáng)氣固密在外,陰氣才能固守于內(nèi)。張仲景治療失精家之用桂枝加龍骨牡蠣湯、治汗漏不止之用桂枝加附子湯等就是對(duì)于陽(yáng)密乃固的應(yīng)用。對(duì)于年青體壯之“陽(yáng)強(qiáng)”之人,如連續(xù)敖夜,或運(yùn)動(dòng)過(guò)度,或房勞過(guò)甚等“太過(guò)”之人,亦有可能導(dǎo)致體內(nèi)“陰氣乃絕”而亡,這里所謂的“陰氣”,可以說(shuō)是人體的儲(chǔ)備能力,此陰氣也就是含有陽(yáng)的陰氣,一如太極圖中陰陽(yáng)魚,是一種充滿生命活力的物質(zhì),陽(yáng)密于其中才能保持正常的生命運(yùn)動(dòng)。對(duì)于“陰平陽(yáng)秘”的理解,多認(rèn)為只有在陰精寧?kù)o不耗,陽(yáng)氣固密不散,陰陽(yáng)雙方保持動(dòng)態(tài)平衡,才能使人精神旺盛,使生命活動(dòng)正常進(jìn)行。故李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》中說(shuō):“陰血平靜于內(nèi),陽(yáng)氣秘密于外,陰能養(yǎng)精,陽(yáng)能養(yǎng)神,精足神全,命之曰治?！爆F(xiàn)代學(xué)者對(duì)“陰平陽(yáng)秘”的解釋,有陰陽(yáng)平衡、陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡以及非穩(wěn)態(tài)等的不同認(rèn)識(shí)。耗散結(jié)構(gòu)理論認(rèn)為,系統(tǒng)在遠(yuǎn)離平衡態(tài)與外界環(huán)境有物質(zhì)與能量交換的情況下,有可能穩(wěn)定地存在一種有序結(jié)構(gòu),這種有序結(jié)構(gòu)以消耗能量為代價(jià),稱為耗散結(jié)構(gòu)。人是遠(yuǎn)離平衡的開放系統(tǒng),氣的升降出入是物質(zhì)和能量的輸入、耗散、輸出,氣聚而形成的人體結(jié)構(gòu)是氣化結(jié)構(gòu),是典型的耗散結(jié)構(gòu)。那么,從耗散結(jié)構(gòu)理論的角度而言,“陰平陽(yáng)秘”可以說(shuō)是非平衡有序穩(wěn)態(tài),“平”強(qiáng)調(diào)的是陰的運(yùn)化能力和機(jī)制這種質(zhì)態(tài)的最佳,“秘”強(qiáng)調(diào)的是陽(yáng)的運(yùn)化能力和機(jī)制這種質(zhì)態(tài)的最佳,而不單是量的多少?！瓣幤疥?yáng)秘”首先是陰與陽(yáng)的最佳質(zhì)態(tài)的和合,同時(shí)也包含著最佳量態(tài)的和合。本人從現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)角度來(lái)理解,對(duì)于危重患者其出入水量要求作詳細(xì)記錄,并盡可能保持出入水量的大致相等,在中醫(yī)水液代謝角度理解,也可以說(shuō)是對(duì)“陰平”一個(gè)很好的詮釋,說(shuō)明“陰平”是極為重要的。“陽(yáng)秘”又當(dāng)如何?“陽(yáng)秘”實(shí)質(zhì)上涉及人體能量代謝、內(nèi)分泌的功能、潛能問(wèn)題、或含陽(yáng)的陰氣的多少問(wèn)題等,這些有無(wú)充足的儲(chǔ)備,如儲(chǔ)備充足,說(shuō)明陽(yáng)氣秘藏得非常好,人體的壽命才能延長(zhǎng),才能使生命轉(zhuǎn)危為安,所以張仲景對(duì)于保胃氣非常重視,保養(yǎng)好了胃氣,陽(yáng)秘才能得以補(bǔ)充和秘藏,否則會(huì)消耗得干干凈凈?，F(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)經(jīng)常運(yùn)用的腸道外營(yíng)養(yǎng),為“陽(yáng)秘”提供另類方法,從而得以挽救那些口不能進(jìn)食的病人生命。2.2桂枝湯的加減變化《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō):“陰陽(yáng),天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也。治病必求于本?！彼^“本”,就是從陰陽(yáng)著手。故進(jìn)一步說(shuō):“審其陰陽(yáng),以別柔剛,陽(yáng)病治陰,陰病治陽(yáng),定其血?dú)?各守其鄉(xiāng),血實(shí)宜決之,氣虛宜掣引之。”張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中就是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的理論運(yùn)用于臨床,并取得良好效果,使之成為中醫(yī)不朽之經(jīng)典,不論是治療傷寒類外感疾病,抑或是治療內(nèi)傷雜病,都有很好的調(diào)平之法。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》認(rèn)為:“陰陽(yáng)之氣,各有多少,故曰三陰三陽(yáng)也”,太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰等六經(jīng)與陰陽(yáng)氣的關(guān)系密不可分,故六經(jīng)辨證治療提供一個(gè)可行的分階段進(jìn)行調(diào)平治療的方法。在陰陽(yáng)關(guān)系中,重視陽(yáng)氣與固護(hù)陽(yáng)氣是主線,溫補(bǔ)之藥與溫補(bǔ)之方的應(yīng)用是仲景方劑應(yīng)用的主流,其他治法與方藥是權(quán)宜?？梢哉f(shuō),仲景是一個(gè)基于溫法為主線的調(diào)平治療。桂枝湯類方、四逆湯類方、理中湯方等是其運(yùn)用溫法治病的主要內(nèi)容。后世醫(yī)家稱桂枝湯為群方之冠。其中桂枝在《傷寒論》113方中就有43方使用,占38%;在《金匱要略》262方中就有50方使用,占19%(不含附方)?！侗窘?jīng)疏證》認(rèn)為用桂枝之道有六:“曰和營(yíng),曰通陽(yáng),曰利水,曰下氣,曰行瘀,曰補(bǔ)中。”桂枝湯加減變化在臨床各科的應(yīng)用非常廣泛,主要是基于桂枝湯通陽(yáng)與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ),進(jìn)而平調(diào)陰陽(yáng)、氣血。本人桂枝湯類方常用于心悸怔忡、不寐、項(xiàng)痹、胃痛等,使用恰當(dāng)有確實(shí)療效。四逆湯類方由附片、干姜、甘草組成,或加人參、茯苓、豬膽汁等,或用烏頭、天雄等?！侗静菥V目》認(rèn)為:“附子乃陰證要藥,凡傷寒傳變?nèi)?及中寒夾陰,雖身大熱而脈沉必用之?；蜇世涓雇?脈沉細(xì),甚則唇青囊縮者,急須用之,有退陰回陽(yáng)之力,起死回生之功。且?jiàn)A陰傷寒,內(nèi)外皆陰,陽(yáng)氣頓衰,必須急用人參,健脈以益其原,佐以附子,溫經(jīng)散寒,舍此不用,將何以救之?”對(duì)于《傷寒論》原著仔細(xì)分析可知,四逆湯類方除少陰篇廣泛應(yīng)用以外,其余各篇均使用四逆湯,可知四逆湯主治少陰病的元陽(yáng)虛脫證。但在六經(jīng)病的各個(gè)階段,或外感疾病的進(jìn)展階段,隨時(shí)都可能耗竭人體的元陽(yáng)元陰,都有使用四逆湯的指征。陽(yáng)氣是生命的動(dòng)力,又是抗病的主力,故凡外感寒邪正氣不足以驅(qū)邪外出者,皆可用此方助陽(yáng)氣祛邪外出。本人常用四逆湯類方運(yùn)用于心衰、腎衰、肺衰等多臟功能衰竭,并以此制成醫(yī)院制劑,對(duì)于某些頑固性的心衰、肺衰取得良好的臨床療效,并從多個(gè)角度進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行機(jī)制