反流性食管炎證素診斷量表的研制

反流性食管炎證素診斷量表的研制

中醫(yī)在胃食管反流病的癥狀、抑制和改善中得到了很好的治療效果，并減少了反流率和提高了生活質量。本研究以反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)為切入點,借鑒循證醫(yī)學理念,借助先進的數(shù)學和統(tǒng)計學模型,在文獻研究、專家調查問卷、RE中醫(yī)證候、證素分布特點研究基礎之上,進行RE證素診斷量表的編制研究,由定性研究向定量研究發(fā)展。此舉目的在于增強對證候認識的一致性,使中醫(yī)辨證更加客觀化、標準化,為本病辨證標準的建立提供參考,從而為臨床防治提供支持和指導。1級甲等醫(yī)院住院及門診病人本研究所有病例來源于2012年1月至12月期間北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院2家三級甲等醫(yī)院的消化科住院及門診病人。1.2診斷標準RE診斷標準參照中華醫(yī)學會消化內鏡學分會2003年《反流性食管炎診斷及治療指南》制定,并且內鏡下可見食管遠段破損。1.3將病例納入標準1年齡在18~75歲之間;2符合上述RE診斷標準;3知情同意,志愿受試。1.4并發(fā)癥的發(fā)生率1合并消化性潰瘍、食管裂孔疝、賁門失弛緩綜合征、膽囊系統(tǒng)疾病、上消化道腫瘤以及梗阻等器質性病變者;2合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病等嚴重疾病者;3合并嚴重精神疾病者,如精神分裂癥等;4對自我癥狀敘述不清或調查不合作者;5妊娠或哺乳期婦女。2方法2.1提高臨床辨證診斷水平本研究試圖在充分認識本病的基礎之上,由定性研究向定量研究發(fā)展,建立RE證素診斷量表,目的在于增強對證候認識的一致性,使辨證更加簡便、準確,以提高臨床辨證診斷水平。經(jīng)由北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院消化科5位主任醫(yī)師、1位副主任醫(yī)師、3位主治醫(yī)師及5位在讀博士研究生,與北京中醫(yī)藥大學信息中心1位教授組成的量表研制小組多次討論,最終確定了由熱證、氣滯證、痰濕證、氣虛證、陽虛證、血瘀證6個分量表構成“RE證候診斷量表”的構想,并確定了每個分量表單獨計分以確定該患者是否有該證及輕重程度。2.2中醫(yī)四診量化診斷以課題組前期文獻研究數(shù)據(jù)為基礎,結合專家問卷調研結果和前期課題橫斷面調研結果,根據(jù)RE西醫(yī)診斷標準、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》、國家技術監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術語》(GB/T16751.2-1997)、《中醫(yī)藥學名詞2004》及《中醫(yī)量化診斷》制定“RE中醫(yī)證候、證素分布特點研究臨床調查表”。組織相關專家對其進行三輪評估,并進行預調查,最終確定了“RE中醫(yī)證候、證素分布特點研究臨床調查表”。在調查表中,相關信息從四診信息出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時間、性質程度,以及與外界刺激的關系4個方面進行綜合量化。中醫(yī)四診分為無、輕、中、重4級,分別量化為0,1,2,3。難以分級的分為不出現(xiàn)與出現(xiàn),計為0,1。2.3樣本量的確定2.4標準操作流程培訓、病例收集和質量控制在確定臨床調查表和樣本量之后,進行課題組內標準作業(yè)程序培訓,確保資料收集過程的一致性和真實性,減少測量性偏倚。2.5拉赫爾網(wǎng)絡選子法應用SPSS18.0軟件包,運用離散趨勢法、集中趨勢分析(頻數(shù)分布法)、因子分析法、克朗巴赫系數(shù)法,采用Pajek2.0軟件中的復雜網(wǎng)絡技術篩選條目;采用Matlab工程軟件進行復雜系統(tǒng)熵聚堆法提取四診條目并確定四診信息對證候的貢獻分值,對條目完成賦分。以SPSS18.0軟件包中的ROC曲線確定證候診斷閾值,利用診斷試驗完成量表的靈敏度、特異度和符合率評價。3結果3.1門診患者和住院患者本研究共收集合格病例200例,符合最小樣本量的要求。其中門診患者179例,住院患者21例;望京醫(yī)院患者9例,東直門醫(yī)院患者191例;男性60例,女性140例;平均年齡(48.6±13.6)歲。3.2診信息集合群的形成采用Matlab工程軟件,應用復雜系統(tǒng)理論的熵聚堆理論調整參數(shù),把有內在聯(lián)系的變量(四診信息)聚在一起,共得到68組兩兩組合的四診信息集合群。根據(jù)中醫(yī)理論對四診信息的組合進行證素的判定,將證素相同的四診信息群進行合并,得到RE各證素診斷量表的條目。3.3基于網(wǎng)絡技術的診斷量表對200例RE患者中出現(xiàn)頻率在10%以上的四診信息53項,分別應用復雜系統(tǒng)熵聚堆法、離散趨勢法、頻數(shù)分布法、因子分析法、復雜網(wǎng)絡技術進行了條目的分析與篩選。綜合多種方法,對于任2種及2種以上方法都建議刪除的條目予以刪除,保留剩余條目,最后采用克朗巴赫系數(shù)法分別進行分量表的信度檢驗,形成了初步的RE證素診斷量表條目。綜合各種方法,形成了RE證素診斷量表初版,包括分量表6個,共計條目31個,其中氣滯證9個條目,熱證9個條目,痰濕證4個條目,氣虛證5個條目,陽虛和血瘀證都為2個條目。3.4值、關聯(lián)度在Matlab平臺上,采用復雜系統(tǒng)熵聚堆的方法,逐一計算分量表中每一四診條目對該分量表四診條目集合群的貢獻值、關聯(lián)度。關聯(lián)度為該四診條目對其證候的貢獻分值,因其反映的是該四診條目對該條目集合(證候)的組成所做的貢獻(重要程度),根據(jù)實際情況,我們將貢獻分值做了適當?shù)奶幚?使臨床操作更加實用。在熱證分量表的條目賦分過程中,我們發(fā)現(xiàn)四診條目矢氣的貢獻值為-41.11,說明該四診條目對診斷熱證的貢獻為負值,故予以刪除。3.5診斷閾值的確定3.5.1臨床資料測定在完成條目的賦分之后,按照賦分的結果,對200例RE患者的臨床資料按照分量表的條目逐個打分。同時,請量表研究編制小組內的5名主任醫(yī)師,對該臨床資料進行中醫(yī)辨證,視5位一致性意見為專家辨證結果并以此作為金標準。3.5.2roc曲線分析根據(jù)臨床流行病學的診斷試驗原理,以每個分證的得分作為檢驗變量,專家辨證結果作為狀態(tài)變量,以靈敏度作縱坐標,1-特異度作橫坐標,作ROC曲線分析。3.5.3各界點的診斷閾值本研究采用約登指數(shù)法(Youdenindex)確定最佳診斷閾值,即靈敏度與特異度之和減去1。約登指數(shù)是同時考慮靈敏度和特異度的指標,指數(shù)越大說明篩查實驗的效果越好,真實性越大。借助Matlab平臺和SPSS18.0軟件,求出所有界點的靈敏度和特異度,找出所有界點中約登指數(shù)最大的值,該點對應的診斷指標的值即為診斷閾值,根據(jù)實際情況數(shù)據(jù)處理后,作為分量表的診斷閾值。在上述2種統(tǒng)計平臺上,最小的界限值為最小觀測檢驗值減1。3.6反流性食管炎證素診斷量表經(jīng)過RE證候證素分布特點的定性研究,量表條目的篩選與分析,條目的賦分與診斷閾值的確定,量表研制小組的反復討論,形成了反流性食管炎證素診斷量表。該量表包含氣滯證9個條目、熱證8個條目、痰濕證4個條目、氣虛證5個條目、陽虛證2個條目、血瘀證2個條目。具體結果見表1。3.7管炎證候要素診斷量表根據(jù)初量表對200例反流性食管炎患者的臨床資料進行打分和證候的判定,以專家辨證的結果作為金標準進行診斷試驗的評價。通過計算該診斷試驗的敏感度、特異度和符合率,對形成的反流性食管炎證候要素診斷量表進行評價。從結果可以看出,除血瘀證分量表,因本身條目較少、血瘀證患者樣本量不足等原因,靈敏度為0.559,其余各分量表靈敏度、特異度和符合率均較高,說明以約登指數(shù)確定的各分證診斷閾值具有較好的診斷效能。見表2?；谖墨I研究、臨床研究的結果和專家論證,我們認為RE發(fā)病以氣滯為先,多郁而化熱,以熱證多見,多兼夾痰濕等病理因素,發(fā)展至后期,耗傷正氣,多兼夾氣虛、陽虛,病情遷延不愈,可見血瘀之證。所以我們認為氣滯證、熱證、痰濕證、氣虛證、陽虛證、血瘀證6個證素分量表可以概括本病的基本證候特點。4.2臨床統(tǒng)計分析RE證素診斷量表中的血瘀證和陽虛證分量表,雖診斷特異性較高,但只有2條四診條目。究其原因,考慮可能與某些四診信息出現(xiàn)頻率較低,未進入條目池所致。比如舌有瘀斑為典型的血瘀表現(xiàn),胃脘怕冷、喜溫喜按為典型的陽虛表現(xiàn),在研究中因頻率過低未能入選條目池。數(shù)理學統(tǒng)計方法有其合理性,也有一定的局限性,如氣滯證量表中的條目,脅肋疼痛,因相對胃脘脹滿等條目出現(xiàn)頻率低,且與該分量表中的條目關聯(lián)度較低,導致貢獻分值較低。其實從中醫(yī)傳統(tǒng)理論講,“但見一癥便是”,脅肋疼痛是肝郁氣滯的典型表現(xiàn),完全可以憑此診斷該證。數(shù)理統(tǒng)計方法的局限性,也導致條目中未融合進舌脈等四診信息,這也是今后需要研究探討的方面。4.3中醫(yī)量表的應用證候判斷是中醫(yī)辨證論治的核心,提高辨證準確性可以提高中醫(yī)臨床、科研、教學水平,對促進中醫(yī)藥學術發(fā)展也有著極為重要的現(xiàn)實意義。量表的研制可提升證候診斷的一致性,為證候規(guī)范化研究提供借鑒的模式。但中醫(yī)量表在提高了科研一致性的同時,與完全化個體辨證論治相比,也勢必犧牲了部分個體化。由于大部分中醫(yī)證候缺乏公認的診斷標準,所以在今后的研究中,除結合數(shù)理學統(tǒng)計方法外,還應擴大樣本量,借鑒德爾菲法進行大規(guī)模的專家調查問卷,使條目賦分更加合理,增加其可操作性、實用性。本研究根據(jù)量表學原理,借鑒數(shù)理學統(tǒng)計模型,探索性地建立了RE診斷量表,將復雜的證候降維到證素。經(jīng)過了專家評定、診斷試驗及回代檢驗,所以量表具