中醫(yī)證候要素的研究現(xiàn)狀與思考

中醫(yī)證候要素的研究現(xiàn)狀與思考

近年來，中醫(yī)學(xué)術(shù)界提出了“病因?qū)W”的概念，開展了病因?qū)W的分布特征和組合規(guī)律等工作，對中醫(yī)證候的規(guī)范化應(yīng)用和研究產(chǎn)生了重要影響。然而，一些專家對證候的概念和內(nèi)涵有不同的理解和看法。目前存在對證素的異議不利于證素的進(jìn)一步規(guī)范化研究以及臨床推廣應(yīng)用。為此,筆者現(xiàn)從證素的概念、內(nèi)涵及其與證型的邏輯關(guān)系等方面進(jìn)行梳理,以期能夠?qū)χ嗅t(yī)證素有一個全面的認(rèn)識。1中醫(yī)證素分類1998年,田氏明確提出體質(zhì)、病因、病位是形成證候的三大要素,認(rèn)為只有運(yùn)用這3種要素對臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合分析,才能夠得出規(guī)范的證候。2002年,朱氏提出“辨證要素”的概念,并創(chuàng)立了以“辨證要素”為核心的辨證體系。該體系將病位與病性作為證候的基本要素和構(gòu)成證名的主要元素,其中病位證素分為空間性位置和層次(時間)性位置,空間性病位包括表、半表半里、心、心神(腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮(精室)、鼻、耳、目、肌膚、筋骨、經(jīng)絡(luò)、胸膈等,層次性病位包括衛(wèi)分、氣分、營分、血分、太陽、陽明、少陽、太陰、少陰等;病性證素主要包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火熱、毒(疫癘)、膿、痰、飲、水、食積、蟲積、氣滯、氣閉、氣虛、氣陷、氣不固、血虛、血瘀、血熱、血寒、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、陽亢、陽浮、津液虧虛、精髓虧虛等。王氏等則認(rèn)為,中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)是一個非線性復(fù)雜巨系統(tǒng),通過將證候進(jìn)行“降維升階”,提取外感六淫(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)、內(nèi)生五氣(內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)火、內(nèi)濕、內(nèi)燥)、氣相關(guān)(氣虛、氣滯、氣郁、氣逆、氣脫、氣陷)、血相關(guān)(血虛、血瘀、血脫、血燥、出血)、陰陽相關(guān)(陰虛、陽虛、陰盛、陽亢)、其他(毒、痰、水)等6類29個證素,認(rèn)為任一證候都是由若干證素和證素靶位組合而成。雖然中醫(yī)證素概念的提出不過僅僅10年左右,但其實(shí)遠(yuǎn)至《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典古籍,近自諸多中醫(yī)先賢及多版國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中亦曾提到過類似的辨證方法,只是“有其實(shí),無其名”罷了。如《素問·至真要大論篇》將各種證候分別歸屬于心、肝、脾、肺、腎、上、下、風(fēng)、寒、濕、火、熱,而為“病機(jī)十九條”;《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰:“陽虛則外寒,陰虛則內(nèi)熱,陽盛則外熱,陰盛則內(nèi)寒?！彼宕苍健吨T病源候論》對病證進(jìn)行了系統(tǒng)分類,以虛實(shí)作為辨證分類之綱,從病變新久、寒與熱、虛與實(shí)等方面對五臟病病理進(jìn)行了論述。唐代孫思邈《備急千金要方》中亦記載有臟腑虛實(shí)寒熱辨證的方法。明代張介賓《景岳全書》曰:“陰陽既明,則表與里對,虛與實(shí)對,寒與熱對,明此六變,明此陰陽,則天下之病固不能出此八者?！鼻宕嚏婟g《醫(yī)學(xué)心悟》提出“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,外感也;喜、怒、憂、思、悲、恐、驚,與夫陽虛、陰虛、傷食,內(nèi)傷也”,且“病有總要,寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽,八字而已,病情既不外此,則辨證之法亦不出此”。近代秦伯未提出“十四綱要辨證”,包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣、血?！吨嗅t(yī)病證癥三聯(lián)診療》將辨證內(nèi)容分為3型21項:第1型為五氣(風(fēng)、濕、燥、寒、火),第2型為臟腑(心、肝、脾、肺、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱),第3型為邪留(瘀、水、痰、飲、蟲、食)。黃氏則認(rèn)為虛、實(shí)是辨證核心,具體內(nèi)容包括氣虛、氣滯、氣逆、血虛、血瘀、血熱、出血、陰虛、痰飲、濕邪、陰盛、陽虛、陽盛、陽亢共14項。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》基本虛證包括氣虛、氣陷、氣脫、血虛、血脫、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、虛陽浮越、津液虧虛、精虧、髓虧、衛(wèi)虛、營虛;基本實(shí)證包括外風(fēng)、寒、血寒、暑、濕、外燥、火熱、血熱、痰、飲、水停、氣滯、氣逆、氣閉、血瘀、邪毒、食積、蟲積、石阻。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中以冠心病為例,1980年全國冠心病辨證論治研究座談會制訂的“冠心病(心絞痛、心肌梗塞)中醫(yī)辨證試行標(biāo)準(zhǔn)”及1990年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會修訂的“冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)”都明確地將冠心病證型區(qū)分為標(biāo)實(shí)證和本虛證,標(biāo)實(shí)證包括痰濁(偏寒、偏熱)、血瘀、氣滯、寒凝,本虛證包括氣虛、陰虛、陽虛和陽脫。中醫(yī)辨證理論體系歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展而日臻完善。盡管不同時期、不同學(xué)者對證素的概念有不同的認(rèn)識與理解,在某種意義上不利于證素規(guī)范化研究的進(jìn)一步發(fā)展,但從辨證的角度來看,這種學(xué)術(shù)爭鳴也為證候要素概念的正式提出及最終的統(tǒng)一化、規(guī)范化提供了可靠的理論依據(jù)和良好的基礎(chǔ)支撐。所以說,證素概念的提出及其規(guī)范化既是歷史積淀的升華,也是時代發(fā)展的必然。2證候類型及證位劃分所謂要素,是指構(gòu)成事物必不可少的因素,具有最基本和必須具備兩個特點(diǎn)。證候是對疾病發(fā)展到一定階段的病因、病性、病位及病勢的高度概括。證候要素即是指構(gòu)成證候類型或證候名稱的最基本因素。從以上有關(guān)證素概念的詮釋可以發(fā)現(xiàn),很多專家學(xué)者主張將其分為病位證素(如心、肝、脾等)及病性證素(如氣滯、氣虛、血虛等)兩大類,認(rèn)為證型或證名是由病位證素+病性證素而構(gòu)成,一個完整、規(guī)范的證名,不能只有病性而無病位,更不能只有病位而無病性。如肝氣郁結(jié)證是由病位證素“肝”和病性證素“氣滯”而構(gòu)成,心脾氣虛證則由病位證素“心”、“脾”與病性證素“氣虛”構(gòu)成等。筆者認(rèn)為,病位因素+病性因素確實(shí)是構(gòu)成證型或證名的主要表現(xiàn)形式,在臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血及三焦辨證中均應(yīng)用廣泛,臨床辨治疾病時,如在辨別病性的同時辨清病位,有助于醫(yī)師更有針對性地選擇具有性味歸經(jīng)的藥物進(jìn)行治療,提高臨床療效。但在臨床實(shí)踐中,僅依靠中醫(yī)四診的信息反饋難以把握病位,如患者臨床表現(xiàn)為“神疲懶言、氣短乏力、舌淡、脈沉細(xì)”,臨床醫(yī)師很容易就能辨別出該患者的病性為“氣虛”,但接下來辨別病位則變得非常困難,因為心氣虛、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛都可有以上表現(xiàn),加之治療時幾乎都離不開健脾益氣的方法,此時辨清病位便顯得沒有太大意義。除病位有時難以辨清外,辨證時還會經(jīng)常遇到病位無需在證名中體現(xiàn)的情況,如痰濁證,“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,在臨床辨證痰濁時多籠統(tǒng)表達(dá)為“痰濁壅盛”,證名中并非必有病位。另外,在病證結(jié)合的理論體系中,由于疾病本身的特異性,特定疾病定位明確,此時在證候名稱的組成中也多不考慮病位。如目前普遍認(rèn)為冠心病多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,證候表現(xiàn)形式主要為氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻等類型,此類表達(dá)方式既言簡意賅,又便于臨床實(shí)用;再比如,心力衰竭臨床可辨證為氣虛血瘀水停、氣陰虛血瘀水停及陽虛血瘀水停等類型。因此,在證型或證名的組成中,病性因素是必不可少的基本要素,而病位是病性的有益補(bǔ)充,當(dāng)病位難以辨清或無需辨別時,可以考慮舍去病位,結(jié)合中醫(yī)特點(diǎn)對患者進(jìn)行整體調(diào)治,此時若生硬地對病位進(jìn)行辨別,則有悖于中醫(yī)整體觀念的原則,對患者病證的辨治及機(jī)體的康復(fù)更是無益。3證候類型與證型的組合關(guān)系中醫(yī)證候是一個非線性的復(fù)雜巨系統(tǒng),證候之間的聯(lián)結(jié)形式非常復(fù)雜,在辨證的初級階段很難全面、準(zhǔn)確地把握證候特點(diǎn),而證素正是構(gòu)成證候的最基本因素,其概念的提出將中醫(yī)辨證思維簡單化,有助于臨床醫(yī)師掌握疾病的本質(zhì),進(jìn)而通過證素之間有規(guī)律的組合,形成規(guī)范的證型或證名,從而提高辨證的準(zhǔn)確性、一致性和可重復(fù)性。因此,從一般的邏輯思維角度來看,中醫(yī)臨床辨證時應(yīng)先有證候要素,再有證候類型,也就是一個從初級到高級、由簡單到復(fù)雜的過程。即使通過辨證直接得到證候類型,在思維加工過程中仍然是首先經(jīng)過判斷證素的過程階段的。換言之,證素其實(shí)是臨床辨證過程中判斷證候類型或形成證候名稱的基礎(chǔ)與關(guān)鍵,也是進(jìn)一步確定理法方藥的參考與依據(jù)。如冠心病心絞痛患者表現(xiàn)為“胸痛胸悶、心悸氣短、神倦乏力、面色紫黯、舌淡紫、脈弱而澀”,對此稍作分析,便可知其中囊括了氣虛及血瘀兩種證素的癥狀表現(xiàn),而氣虛與血瘀兩種證素經(jīng)組合后,即可判斷此患者屬于“氣虛血瘀”的證候類型。所以,臨床醫(yī)師在以證候類型為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證時,雖然自己并沒有意識,但其實(shí)是先在頭腦中形成各種證素,然后多依據(jù)個人經(jīng)驗進(jìn)行證素之間的組合,進(jìn)而形成診斷標(biāo)準(zhǔn)中的各種證候類型。有鑒于此,筆者建議臨床醫(yī)師可在辨證時有意識地選擇首先對證素進(jìn)行判斷,然后通過一些定量半定量的計算方法進(jìn)行證候要素權(quán)重的分析,進(jìn)而組合主要證素形成證型,這應(yīng)該是中醫(yī)辨證所遵循和追求的思維與方向。中醫(yī)學(xué)的證素猶如化學(xué)中的元素,而證型則相當(dāng)于由不同化學(xué)元素組合而成的化合物、混合物,相對于目前各種書籍及臨床運(yùn)用中的證型名稱而言,證素數(shù)量較少,便于掌握,有助于臨床醫(yī)師摒棄紛繁復(fù)雜的表象干擾,簡潔準(zhǔn)確地掌握疾病特征與本質(zhì)。目前很多專家學(xué)者通過文獻(xiàn)分析或臨床調(diào)查,掌握疾病的證候類型特征后,再轉(zhuǎn)而提取其中的證素,其目的也正是進(jìn)一步探討疾病的證候?qū)W本質(zhì)特點(diǎn)。如若我們在辨證時直接對證素進(jìn)行判斷,掌握證候的最本質(zhì)特點(diǎn),進(jìn)而組合成符合患者實(shí)際情況的證候診斷,了解證候的全貌特征,既便于臨床醫(yī)師在臨床實(shí)際運(yùn)用中執(zhí)簡馭繁,又可以避免單靠經(jīng)驗或模糊