辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特征之一。它是中醫(yī)醫(yī)學(xué)的特征和精髓，也是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的具體應(yīng)用。作為臨床診斷和治療的基本方法，它可以更好地反映中醫(yī)在疾病理解和處理中的思想和方法。近20年來,辨證論治的研究論述頗多,僅就辨證論治的定義、體系、方法3個研究重點進(jìn)行綜述。1病機(jī)病機(jī)和辨證論治關(guān)于辨證論治的定義,可謂眾說紛紜,許多學(xué)者都提出了自己的見解。賀保衛(wèi)等認(rèn)為,所謂辨證論治,就是運(yùn)用易學(xué)思維這一理論,對八綱(陰陽、表里、寒熱、虛實)進(jìn)行辨證,并確定治療方針和具體措施。這里辨證的核心是陰陽,論治的是人體臟腑、氣血營衛(wèi)。沒有易學(xué)思維,辨證論治就沒有靈魂。沒有辨證論治,易學(xué)思維就不能得到正確運(yùn)用。陳偉海認(rèn)為,辨證論治就是醫(yī)師通過各種手段,獲取病人的各種病狀信息,并參考患者的體質(zhì)、年齡、發(fā)病時間、地理特點等相關(guān)因素,經(jīng)分析、綜合,判斷為某種特定的病機(jī),并根據(jù)病機(jī)確定相應(yīng)的治法。張永鵬認(rèn)為,辨證論治作為一種思維方式或觀念,是指診治疾病要用相互聯(lián)系和發(fā)展變化的眼光觀察辨析客觀征象,這與馬克思主義的唯物辨證觀是一致的。中醫(yī)辨證論治有別于西醫(yī)祛除病原治療和對癥治療,也不等于中醫(yī)辨病論治,更不能代替所有具體的中醫(yī)診治方法。孟慶云認(rèn)為辨證論治是對醫(yī)生臨床診治病人的操作程式和思維乃至技藝的理論概括,并特別強(qiáng)調(diào)辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同,尚不能代替、更不應(yīng)該取代辨證論治。原明忠等認(rèn)為辨證是以主癥為中心,分析辨別“內(nèi)聯(lián)性相關(guān)癥征”,從而作出病因、位、機(jī)、性的診斷;論治是據(jù)證立法,以法選方,合理擇藥,從而使“證法方藥”有序,環(huán)環(huán)相扣而統(tǒng)一。以上對辨證論治定義之見解可謂見仁見智,但僅是各自闡發(fā),未見全面。筆者認(rèn)為,近20年來對辨證論治定義概括比較全面的當(dāng)屬《中醫(yī)大辭典》:辨證論治是“理、法、方、藥運(yùn)用于臨床的過程,為中醫(yī)學(xué)術(shù)的基本特點,即通過四診、八綱、臟腑、病因、病機(jī)等中醫(yī)基本理論對患者表現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析,辨別為何種證侯稱為辨證;在辨證基礎(chǔ)上,擬定出治療措施,稱為論治。此定義用詞嚴(yán)謹(jǐn),概括全面,最能體現(xiàn)中醫(yī)特色。2中醫(yī)辨證與證素辨證的認(rèn)識在數(shù)千年的臨床實踐中,歷朝歷代醫(yī)家結(jié)合當(dāng)時的實際,創(chuàng)造了許多辨證方法,形成了較為完善的中醫(yī)辨證體系,不同學(xué)者又根據(jù)自己的理解而各有闡發(fā)。張清芩等通過對《傷寒論》與《金匱要略》中所體現(xiàn)的辨證方法與辨證論治體系的研究,明確了辨證論治體系是在辨中醫(yī)病的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的辨證論治,提出中醫(yī)學(xué)中的辨證論治體系是在確立針對特殊疾病所用辨證方法的基礎(chǔ)上配以相應(yīng)的治法與方藥而形成的。周福生等認(rèn)為外感病六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血辨證論治和內(nèi)傷病的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治間有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系,且都以八綱為總綱和臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ),因此,很有必要將之冶于一爐,融為一體,成為一個統(tǒng)一的辨證論治體系。結(jié)合“周易思維”和“臟腑關(guān)系”,提出了“三位一體”辮證新模式:心-脾-肝”三位一體論治血虛;“肺-脾-腎”三位一體論治氣虛;“心-肝-腎”三位一體論治陰虛;心-脾-腎”三位一體論治陽虛;“心-脾-肝”三位一體論治更年期綜合征;“肝-肺-胃”三位一體論治氣逆;“肝-脾-胃”三位一體論治痞滿;“心-胃-大腸”三位一體論治胃腸功能性疾病;“肝-脾-大腸”三位一體論治腸易激綜合征。韓捷認(rèn)為在考察分析各種辨證方法的實質(zhì)時,可以看到任何疾病的癥狀,均與一定的病位、病性等“辨證要素”相關(guān),任何復(fù)雜的“證”,都是由病位、病性等“辨證要素”等的排列組合構(gòu)成。中醫(yī)辨證的關(guān)鍵,是要確定疾病當(dāng)前階段的病位與病性等“辨證要素”,并以之形成新的辨證體系,稱之為辨證統(tǒng)一體系。這種體系創(chuàng)立的標(biāo)志即由病位、病性等“辨證要素”組成的800個規(guī)范證名,即中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分》。朱文鋒提出了“證素辨證”體系,通過對古今醫(yī)家所提出的約120項具體證素概念的分析辨別,確定為病位、病性2大類,篩選出50項共性證素,即:病位證素19項:心、神[腦]、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、胸膈[上焦]、下焦[少腹]、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、肌膚[皮膚、肌肉]、筋骨[關(guān)節(jié)]。病性證素31項:(外)風(fēng)、寒、暑、濕、(外)燥、火[熱]、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精[髓]虧、津(液)傷、陽浮、陽亢、動[內(nèi)]風(fēng)。根據(jù)證候,辨別證素,由證素組合為證名,即是“證素辨證”新體系。隨著中醫(yī)事業(yè)的蓬勃發(fā)展,現(xiàn)代中醫(yī)不斷利用科技進(jìn)步成果充實自己的手段,在原有以整體辨證為主、結(jié)合局部辨證的傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治體系基礎(chǔ)上,很多學(xué)者對中醫(yī)的辨證論治體系又有進(jìn)一步的充實和發(fā)展。原明忠等提出了“四診、理化合參辨證論治模式”,認(rèn)為中醫(yī)傳統(tǒng)四診方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化等輔助檢查具有互補(bǔ)性,臨證二者互參可更加準(zhǔn)確地辨別疾病的病因、病位、病機(jī)和病性,尤其對“無證可辨”者可拓寬辨證論治思路,從而提高臨床療效。陳志強(qiáng)等認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治體系應(yīng)包括整體辨證、局部辨證與微觀辨證,三者構(gòu)成了現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治體系。整體辨證是辨證論治的基礎(chǔ);局部辨證是辨證論治的重要組成部分,更能體現(xiàn)?？票孀C;微觀辨證是辨證論治體系的發(fā)展,彌補(bǔ)了整體辨證、局部辨證的不足,是現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治體系的特征,體現(xiàn)了現(xiàn)代中醫(yī)與時俱進(jìn)的理念。又進(jìn)一步提出現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)辨證論治體系除了必須發(fā)展微觀辨證,實行整體辨證、局部辨證和微觀辨證相結(jié)合以外,還必須發(fā)展辨病論治,實行辨病論治與辨證論治相結(jié)合。薛飛飛等認(rèn)為中醫(yī)辨證論治體系隨著辨證方法的變化而發(fā)展,“微觀辨證”是“宏觀辨證”的深化和補(bǔ)充,提出通過病證結(jié)合、宏觀與微觀結(jié)合以尋求中醫(yī)“證”的共性與個性指征,結(jié)合中藥方劑的特點從化學(xué)角度分析為多組分、作用于機(jī)體的靶點亦是多環(huán)節(jié)的復(fù)雜體系與中醫(yī)“證”的相關(guān)性,建立以證候多維靶點為目標(biāo)的中醫(yī)辨證論治新體系。張佛明等認(rèn)為“群體辨證論治”和“個體辨證論治”體現(xiàn)了證候的“群體”共性與“個體”個性之間的區(qū)別。提出群體辨證論治是指通過收集群體對象的病史資料,進(jìn)而分析、歸納該群體在病因、病性、病位和病勢等方面的共性與個性,判斷該群體所共有的主要證候,以群體證候的共性為主,適當(dāng)兼顧個性,制定群體治療原則和方法。群體辨證論治豐富了中醫(yī)學(xué)辨證論治體系的內(nèi)容,提高了臨床療效,有利于對疾病的群防群治,并且引領(lǐng)了臨床研究的發(fā)展。王永炎認(rèn)為辨證方法體系應(yīng)包括證候的名稱、分類、診斷、辨證的程序與辨證行為等內(nèi)容。指出證候的共性特征,其核心是內(nèi)實外虛。所謂“實”是指最能反映該證候病機(jī)的權(quán)重最大的關(guān)鍵內(nèi)容,是群體在某一特定病變過程中所具有的共性癥狀信息,是干預(yù)的依據(jù)?！疤摗笔侵妇唧w某一患者所表現(xiàn)出的一系列個性化癥狀信息,對干預(yù)原則和方法具有一定的影響作用?！皟?nèi)實”部分指寓于諸多個性之中的共性;“外虛”則是表現(xiàn)于外的個體化癥狀信息的集合。綜合以上各家所述,筆者認(rèn)為中醫(yī)辨證論治體系應(yīng)是多因素、多層次的一個系統(tǒng),目前研究多從整體辨證著手,各位專家學(xué)者根據(jù)自己的經(jīng)驗,總結(jié)出不同的辨證模式、辨證體系,呈現(xiàn)百家爭鳴的局面,極大地豐富了中醫(yī)辨證論治體系。此外,近年在局部辨證與微觀辨證的研究上,也有長足的發(fā)展,此二者與整體辨證相輔相成,共同構(gòu)成了現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治體系,也是今后研究的3個主要方面。3辨證與辨病相結(jié)合中醫(yī)辨證論治體系中,八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證是8種獲得公認(rèn)的辨證方法。不同的辨證方法,從不同方面總結(jié)和認(rèn)識病證的規(guī)律,既各有其特點和適用范圍,又有相互聯(lián)系和補(bǔ)充。近年來,傳統(tǒng)辨證論治方法的研究已日益深化,不同學(xué)者提出了諸多新見解。何建成主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中,認(rèn)為八綱是辨證的總綱,是其他辨證方法的基礎(chǔ)和指南。但它只是一種分析疾病共性的方法,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能表達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)受邪以后的病理變化。這就需要結(jié)合并運(yùn)用其他辨證方法,才能完整地反映疾病的病理變化。如內(nèi)傷雜病辨證,可以臟腑辨證為中心,若氣血津液表現(xiàn)突出者,則須與氣血津液辨證結(jié)合應(yīng)用;若與十二經(jīng)脈所過部位癥狀有關(guān)者,則須與經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)合應(yīng)用;若情志癥狀突出者,則須與情志內(nèi)傷辨證結(jié)合應(yīng)用。外感病辨證,可以六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證為中心,若臟腑癥狀明顯,則須與臟腑辨證結(jié)合應(yīng)用等。朱文鋒主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中,認(rèn)為八綱辨證是辨證的基本綱領(lǐng),臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證,是八綱中辨表里病位的具體深化,即以辨別病變現(xiàn)階段的病位(含層次)為綱,而以辨病性為具體內(nèi)容。其中臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證的重點是從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經(jīng)絡(luò),主要適用于“內(nèi)傷雜病”的辨證;六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證則主要是從“時間(層次)”上區(qū)分病情的不同階段、層次,主要適用于“外感時病”的辨證。季紹良等主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中,所述8種辨證方法的觀點與前述兩種教材相似,不再贅述。唯此書列專門章節(jié)探討“辨證與辨病相結(jié)合”,認(rèn)為正確認(rèn)識辨證與辨病各自的優(yōu)勢與適應(yīng)范圍,是提高臨床診治水平的重要途徑。提出三條觀點:(1)辨病在先,以病限證;(2)從病辨證,深化認(rèn)識;(3)辨病辨證,相得益彰。周鷹認(rèn)為中醫(yī)治療疾病采用辨證論治的方法,辨證的內(nèi)涵,一為定性,二為定量。八綱辨證、氣血精津液辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證,都是中醫(yī)臨床分析、確定患者疾病屬性(定性)及程度(定量)的方法。定性就是確定疾病的屬性,為中醫(yī)治療疾病正確與否的基礎(chǔ),可以用語言和文字來表達(dá)(如寒、熱、虛、實、瘀、阻、郁等)。定量就是確定疾病寒、熱、虛、實、瘀、阻、郁的程度,為中醫(yī)療效的關(guān)鍵,不能用語言、文字來表達(dá)。定性,決定中醫(yī)大夫治病的方向性;定量,決定中醫(yī)大夫治病的準(zhǔn)確性。疾病治療的好壞,定性是基礎(chǔ),定量是關(guān)鍵。江泳等認(rèn)為張仲景強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治應(yīng)“辨病”與“辨證”相結(jié)合,而這二者皆離不開人所表現(xiàn)出來的癥狀。因為人生病后,癥是病的表現(xiàn),證是某一階段疾病癥狀的總合,而病是證的總合,只有將人-癥-病-證相結(jié)合的辨證方法才是完整的辨證論治體系,才能正確的辨證識病。洪凈也有類似觀點,認(rèn)為辨證與辨病相結(jié)合、宏觀與微觀辨證相結(jié)合的方法,可簡化辨證影響因素,提高辨證針對性。一是辨證與辨病相結(jié)合;二是宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。匡萃璋認(rèn)為宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合是中醫(yī)研究與中西醫(yī)結(jié)合的一大方法學(xué)進(jìn)步,指出這兩種辨證方法相結(jié)合的方法論本質(zhì)是要闡明內(nèi)外之間、宏觀與微觀之間、上一層次與下一層次之間的聯(lián)系。黃明河結(jié)合臨床實踐,探討分析了在臨床上經(jīng)常應(yīng)用的辨證論治的方法,包括辨證分型論治、辨證分型與辨病相結(jié)合論治、辨證論治與對癥治療相結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合,認(rèn)為這是臨床醫(yī)生必須掌握的辨證論治的方法。張煒悅等對方劑辨證論治方法進(jìn)行了研究,認(rèn)為方劑辨證是將四診收集到的癥狀、體征進(jìn)行分析、歸納,從而確定屬于某一方證的方法。在此基礎(chǔ)上分析病因病機(jī),確立治法,選擇該方劑,或在該方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療疾病的方法就是方劑辨證論治。該法簡明易學(xué),以證對方,便于掌握和傳承。鄭嘉崗等通過電子胃鏡技術(shù),著重觀察分析慢性胃炎與胃黏膜微觀辨證分型的相關(guān)性,對慢性胃炎與微觀辨證分型的相關(guān)性及臨床意義進(jìn)行了初步探討。朱毅等認(rèn)為要利用現(xiàn)代診療技術(shù)發(fā)展中醫(yī)理論體系,形成多視角的辨證內(nèi)容。應(yīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技成果如超聲波、X線、CT、MRI、DSA等來補(bǔ)充