PCI術(shù)后血小板減少課件

PCI術(shù)后血小板減少的預(yù)防和治療第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科楊成明PCI術(shù)后血小板減少的預(yù)防和治療第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科1一、前言繼發(fā)性血小板減少又稱獲得性血小板減少癥，是繼發(fā)于其他疾病引起的血小板減少，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的術(shù)后發(fā)生率約2.5%。PCI術(shù)后血小板減少時(shí)死亡、出血事件和MI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)血小板下降程度>25%時(shí)，發(fā)生死亡、出血事件和MI隨之明顯增多。單用氯吡格雷血小板減少發(fā)生率為0.6％，聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑則增加到2.5～5.6％。肝素誘導(dǎo)的血小板減少發(fā)生率在2～10％。一、前言繼發(fā)性血小板減少又稱獲得性血小板減少癥，是繼發(fā)于其他2異常狀態(tài)下血小板正常血小板血小板變形巨大血小板異常狀態(tài)下血小板正常血小板血小板變形巨大血小板3激活血小板周邊的突起血小板聚集激活血小板周邊的突起血小板聚集4PCI術(shù)后血小板減少課件5病例一×××女性77歲，因“反復(fù)活動(dòng)時(shí)胸悶、氣促3年，加重2月”于2009年6月2日入院，既往史無特殊。查體無異常。體重43kg。輔助檢查：ECG：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置；心臟B超及胸片無異常，血常規(guī)：WBC4.92×109／L，RBC3.55×1012／L，HBG105g/L，BPC90×109／L。肝腎功及生化、血糖、血脂、凝血象、心肌損傷標(biāo)志物等無異常。診斷：冠狀動(dòng)脈性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能2級(jí)病例一×××女性77歲，因“反復(fù)活動(dòng)時(shí)胸悶、氣促3年，6冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

2009年6月10日冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

2009年6月10日7PCI術(shù)后血小板減少課件8PCI術(shù)后血小板減少課件9PCI術(shù)后血小板減少課件10術(shù)后處理術(shù)后予以立普妥10mg

1次／晚，波立維75mg1/d，依諾肝素(克賽)針0.3ml皮下注射1／12h，拜阿司匹林片100mg

1次/晚餐后及擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌、保護(hù)胃黏膜等治療。復(fù)查血常規(guī)基本同前。術(shù)后處理術(shù)后予以立普妥10mg1次／晚，波立維75mg11問題?2009年6月15日（術(shù)后第五天）患者突然短暫出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐(胃內(nèi)容物)，伴全身大汗淋漓，其間生命體征平穩(wěn)，復(fù)查腎功、生化、心肌損傷標(biāo)志物等均異常，心電圖無特殊，血常規(guī)示BPC2×109／L(經(jīng)手工計(jì)數(shù)再次證實(shí))，抗血小板抗體陽性，其他檢驗(yàn)指標(biāo)無大變化。隨之出現(xiàn)上下肢體散在的大小不等的淤點(diǎn)、淤斑，血管超聲未見下肢血管血栓形成。問題?2009年6月15日（術(shù)后第五天）患者突然短暫出現(xiàn)頭昏12診斷及處理診斷：肝素相關(guān)性極重度血小板減少癥處理立即停用克賽抗凝、抗血小板等治療，此后間斷給予輸注血漿．并給予激素、免疫球蛋白抗免疫反應(yīng)，重組人血小板生成素(特必澳)促進(jìn)血小板生成及相關(guān)支持治療。此后l周BPC逐漸由2×109／L、4×109／L升至12×109／L，淤點(diǎn)、淤斑逐漸變淺、消退，后血小板未繼續(xù)降低，整個(gè)治療觀察期間凝血象除aPTT一過性輕度降低外，各指標(biāo)基本在正常范圍波動(dòng)。后患者因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，出院后半月及兩月后復(fù)查血常規(guī)示BPcC90×109／L左右?；净謴?fù)至術(shù)前水平，患者無特殊不適。診斷及處理診斷：肝素相關(guān)性極重度血小板減少癥13病例二×××男性76歲，因“反復(fù)胸痛、胸悶2年，加重8天”于2014年2月28日1:30入院。既往史無特殊。查體：血壓78/46mmHg，體重指數(shù)29.8。輔助檢查：ECG：竇性心律，QRSV1-V4呈QS型，STV1-V4呈弓背向上抬高0.2-0.4mV；CK-MB、TNT-I增高；血常規(guī)：BPC297×109／L。診斷：1、心源性休克2、冠狀動(dòng)脈性心臟病亞急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能4級(jí)病例二×××男性76歲，因“反復(fù)胸痛、胸悶2年，加重8天14治療術(shù)前予立普妥20mg，波立維300mg、拜阿司匹林片300mg負(fù)荷，依諾肝素(克賽)針0.4ml皮下注射1／12h，多巴胺升壓。11:07行急診PCI，前降支放置支架1枚。術(shù)中應(yīng)用IABP、普通肝素；術(shù)后繼續(xù)抗凝、抗血小板、調(diào)脂及擴(kuò)冠；治療術(shù)前予立普妥20mg，波立維300mg、拜阿司匹林片15PCI術(shù)后血小板減少課件16PCI術(shù)后血小板減少課件17PCI術(shù)后血小板減少課件18轉(zhuǎn)歸術(shù)后4小時(shí)復(fù)查BPC17×109／L診斷：器械誘發(fā)血小板減少（IABP）處理：立即拔出IABP，停用抗凝、抗血小板治療，但患者隨即出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降，于19:11死亡。轉(zhuǎn)歸術(shù)后4小時(shí)復(fù)查BPC17×109／L19二、診斷流程1、再次確定基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)如術(shù)后發(fā)現(xiàn)血小板減少，應(yīng)立即進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢測。診斷抗栓藥物相關(guān)的真性血小板減少前應(yīng)首先排除假性血小板減少，更確切地說是抗凝劑引起的假性血小板減少。以免過早、錯(cuò)誤地停用抗栓藥物。血小板在體外接觸抗凝劑，如EDTA將發(fā)生聚集或被粒細(xì)胞吸附（衛(wèi)星現(xiàn)象），這種聚集物不能被全自動(dòng)血液分析儀所識(shí)別，造成血小板計(jì)數(shù)下降和白細(xì)胞增多。換用枸櫞酸抗凝后這種EDTA引起的血小板聚集將消失。二、診斷流程1、再次確定基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)202、尋找血小板減少原因假性血小板減少抗凝抗血小板藥物如肝素、阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受體拮抗劑等誘發(fā)的血小板減少器械誘發(fā)血小板減少：IABP等稀釋性血小板減少：輸液、失血基礎(chǔ)血小板減少2、尋找血小板減少原因213、評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)度輕度：50×109/L

血小板計(jì)數(shù)100×109/L，只在外傷后出血；中度：25×109/L

血小板計(jì)數(shù)50×109/L，尚無廣泛出血；重度：10×109/L

血小板計(jì)數(shù)25×109/L，見廣泛出血，外傷處出血不止；極重度：血小板計(jì)數(shù)

10×109/L

，自發(fā)出血不止，甚至危急出血（如顱內(nèi)出血）根據(jù)血小板計(jì)數(shù)分度3、評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)度輕度：50×109/L血小板計(jì)數(shù)22根據(jù)血小板下降的百分比分度輕度：≤10%中度：10%-24%重度：24%-49%極重度：≥50%如血小板嚴(yán)重較低，為避免術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，不適合行PCI治療。根據(jù)血小板下降的百分比分度輕度：≤10%23綜合評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)因素意義年齡（每增加10歲）風(fēng)險(xiǎn)增加1.36倍女性O(shè)R=1.74腎小球?yàn)V過率每降10ml/min，風(fēng)險(xiǎn)增加1.11倍心源性休克OR=1.87急診PCIOR=2.22慢阻肺OR=1.31注：既往曾接受PCI者發(fā)生出血的危險(xiǎn)有所下降（OR=0.69）綜合評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)因素意義年齡（每增加10歲）風(fēng)險(xiǎn)增加1.24三、治療減量或者停用抗凝/抗血小板藥物

如PCI術(shù)后發(fā)生急性血小板減少，應(yīng)立即停用肝素。發(fā)生出血時(shí)，不需要立即停用抗血小板藥物。研究發(fā)現(xiàn)停用抗血小板藥物會(huì)引起死亡率增加，特別是藥物支架置入晚期的血小板減少，應(yīng)評(píng)估患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，避免過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物。三、治療減量或者停用抗凝/抗血小板藥物25出血風(fēng)險(xiǎn)為輕中度，可以停用肝素，但不停用氯吡格雷類的抗血小板藥物治療。出血風(fēng)險(xiǎn)為重度，停用氯吡格雷類的抗血小板藥物不得超過5天。輸全血/血小板如患者出血量過大，危及患者生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全血，特別是血小板。出血風(fēng)險(xiǎn)為輕中度，可以停用肝素，但不停用氯吡格雷類的抗血小板262011年ESC血栓工作組建議小出血時(shí)不需要改變現(xiàn)有的治療（I，C）大出血時(shí)，現(xiàn)有中斷或者中和抗血小板、抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制（I，C）。輸血可使臨床結(jié)局惡化，需要個(gè)體化考慮輸血治療措施。在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有明顯出血癥狀，血球壓積>25%、血紅蛋白>80/L的患者不考慮輸血。2011年ESC血栓工作組建議小出血時(shí)不需要改變現(xiàn)有的治療（27抗凝抗血小板藥物誘發(fā)血小板減少一、肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT)

表現(xiàn)為血小板減少、血小板激活和血栓形成。發(fā)生機(jī)制為機(jī)體產(chǎn)生抗血小板因子4（PF4）與肝素復(fù)合物的抗體，導(dǎo)致血小板過度激活。血小板計(jì)數(shù)常為中度減少，出血較為少見，主要風(fēng)險(xiǎn)是廣泛而嚴(yán)重甚至致死的血栓形成。肝素誘導(dǎo)的血小板減少分為兩型。1）

非免疫介導(dǎo)反應(yīng)

多在患者接觸肝素的1～2天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后好。表現(xiàn)為血小板暫時(shí)性、一過性輕微下降，隨著肝素的繼續(xù)應(yīng)用，血小板計(jì)數(shù)逐漸上升。抗凝抗血小板藥物誘發(fā)血小板減少一、肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT282）自體免疫反應(yīng)

在患者首次接觸肝素后6～14天、或第2次接觸后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生。主要表現(xiàn)為微小動(dòng)脈栓塞和出血雙重反應(yīng)；特別是早期廣泛全身性血管栓塞，嚴(yán)重時(shí)造成急性支架內(nèi)血栓形成、急性心肌梗死甚至猝死；也有皮膚紫癜、鼻衄、牙齦出血等癥狀。主要特征為血小板減少和血栓形成。常表現(xiàn)為血小板明顯減少（<100×109/L）和嚴(yán)重的動(dòng)、靜脈血栓形成。2）自體免疫反應(yīng)

在患者首次接觸肝素后6～14天、或29實(shí)驗(yàn)室檢查：可發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少和聚集功能降低。1）ELISA法

測定血清中與PF4/肝素復(fù)合物結(jié)合的肝素誘導(dǎo)血小板減少抗體，檢測靈敏性>90%，特異性為50%~90%。2）血小板聚集試驗(yàn)

敏感性為35%～85%。3）洗滌血小板聚集試驗(yàn)

即肝素誘導(dǎo)的血小板活化和血清素釋放反應(yīng)測定，靈敏性為90%～98%，特異性為80%～97%。實(shí)驗(yàn)室檢查：可發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少和聚集功能降低。30二、阿司匹林誘導(dǎo)的血小板減少

表現(xiàn)為皮膚紫癜、鼻衄、牙齦出血等癥狀；有些伴有其他過敏性癥狀和體征。主要的臨床檢測手段可發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、聚集功能受到抑制、聚集率降低。機(jī)制

半抗原免疫機(jī)制

阿司匹林可以作為半抗原與血漿中血小板膜蛋白結(jié)合后形成抗原，刺激機(jī)體生成抗血小板抗體，與結(jié)合在血小板膜蛋白上的抗原結(jié)合，形成抗原-抗體-血小板復(fù)合物，附著于血小板膜上，由此誘發(fā)特異性變態(tài)反應(yīng)，攻擊和破壞血小板。直接毒性作用

阿司匹林通過抑制血小板環(huán)聚酶，使其發(fā)生不可逆的乙酰化，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少、功能降低。二、阿司匹林誘導(dǎo)的血小板減少31處理原則病情允許時(shí)、首先停用致血小板減少藥物。換用其他抗凝藥如來匹盧定（IC類建議）、阿加曲班（IC類建議）、磺達(dá)肝癸鈉（ⅡC類建議）和比伐盧定（ⅡC類建議）。盡快清除體內(nèi)抗體

血漿置換是最有效治療方法，可去除導(dǎo)致凝血酶敏感素金屬蛋白酶（ADAMTS）13活性降低的抗體，同時(shí)補(bǔ)充新的ADAMTS

13。處理原則病情允許時(shí)、首先停用致血小板減少藥物。32冷沉淀和新鮮冰凍血漿輸注也可應(yīng)用。嚴(yán)禁輸入血小板，

避免更強(qiáng)烈的栓塞性反應(yīng)發(fā)生。根據(jù)病情可適當(dāng)應(yīng)用抗過敏藥，如糖皮質(zhì)激素、鹽酸異丙嗪、氯雷他定，利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、環(huán)孢菌素也可能有效。有報(bào)道稱靜脈用免疫球蛋白聯(lián)合地塞米松治療特發(fā)性血小板減少性紫癜有良好療效。對(duì)癥處理，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保護(hù)臟器功能。冷沉淀和新鮮冰凍血漿輸注也可應(yīng)用。33三、GP

IIb/IIIa誘導(dǎo)的血小板減少GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑作用機(jī)制為選擇性阻斷血小板血栓形成最后通路，發(fā)揮強(qiáng)大的抗血小板作用。目前美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)應(yīng)用的3種GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑——阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班——均可引起血小板減少，發(fā)生機(jī)制尚未完全被闡明。目前認(rèn)為是機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑及與血小板復(fù)合物的抗體