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神經(jīng)外科監(jiān)護室工作概況熊金梅江北中醫(yī)院外科神經(jīng)外科監(jiān)護室工作概況熊金梅江北中醫(yī)院外1CONTENTS目錄神經(jīng)外科監(jiān)護室環(huán)境介紹1護理工作人員概況及排班模式2神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護要點3神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理4個人學(xué)習(xí)經(jīng)驗總結(jié)5CONTENTS目錄神經(jīng)外科監(jiān)護室環(huán)境介紹1護理工作人員概況2一環(huán)境介紹一環(huán)境介紹3環(huán)境介紹環(huán)境介紹4二護理工作人員概況及排班模式二護理工作人員概況及排班模式5三神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護要點

(一)意識的觀察嗜睡:患者對外界認知能力輕度下降,受刺激能覺醒,對答切題。神志模糊:對外界認知能力進一步下降,受刺激后對答不切題。淺昏迷:認知能力明顯障礙,對疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng),可有發(fā)音,但不能言語?;杳裕赫J知能力明顯障礙,對疼痛刺激有肢體反應(yīng),無發(fā)音。深昏迷:對外界認知能力完全障礙,對任何刺激均無反應(yīng)。三神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護要點

(一)意識的觀察嗜睡:患者對外界認知6(二)、瞳孔的觀察是判斷腦功能狀態(tài)的主要指標之一。觀察內(nèi)容:大小、是否正圓、對光反射。正常直徑:3-4mm當瞳孔輕度增大,對光反射遲鈍,可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大:同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大:顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化,病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔:橋腦出血。(二)、瞳孔的觀察是判斷腦功能狀態(tài)的主要指標之一。7(三)、一般神經(jīng)功能觀察

一般神經(jīng)功能監(jiān)護是指對肢體運動、感覺、反射以及顱神經(jīng)的密切觀察。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如單癱、偏癱等,或原有的神經(jīng)功能障礙加重,都要考慮病情加重或發(fā)生繼發(fā)性損害的可能。

(三)、一般神經(jīng)功能觀察一般神經(jīng)功能監(jiān)護是指對肢體運動、感8(四)、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(四)、顱內(nèi)壓的監(jiān)測9顱內(nèi)壓的分級

顱內(nèi)壓監(jiān)護系統(tǒng)由伸入顱腔內(nèi)的壓力傳感器、壓力傳導(dǎo)和顯示系統(tǒng)組成。正常:壓力為5.0~14mmHg輕度增高:壓力為14~20mmHg中度增高:壓力為20~40mmHg重度增高:壓力大于40mmHg顱內(nèi)壓的分級

顱內(nèi)壓監(jiān)護系統(tǒng)由伸入顱腔內(nèi)的壓力傳感器、壓力傳10(五)、生命體征的監(jiān)測生命體征包括心電、脈搏、呼吸、血壓、體溫、氧飽和度等,是神經(jīng)外科患者的最重要監(jiān)護內(nèi)容之一。顱內(nèi)壓增高的早期,生命體征無明顯變化。當顱內(nèi)壓大于4.7kpa時,血壓進行性升高,伴有心律和呼吸減慢。當顱內(nèi)壓增高到一定程度超出了腦組織的代償功能時,血壓下降,脈搏快而弱,潮式呼吸,甚至自主呼吸停止。(五)、生命體征的監(jiān)測生命體征包括心電、脈搏、呼吸、血壓、體11(六)、監(jiān)護措施確保監(jiān)護儀器的正常運轉(zhuǎn)。密切觀察,做好記錄。危重患者應(yīng)絕對臥床休息。病室保持安靜,減少探視抬高病人床頭15-30度,有利于降低顱內(nèi)壓。如患者有嘔吐,應(yīng)讓患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)。觀察通氣不暢缺氧時患者的表現(xiàn)采取有效措施,保持呼吸道通暢,給予足夠的氧氣。建立人工氣道。(六)、監(jiān)護措施確保監(jiān)護儀器的正常運轉(zhuǎn)。12監(jiān)護措施患者煩躁不安,劇烈咳嗽,用力解便,尿潴留都能引起顱內(nèi)壓升高。過度的吸痰會使患者咳嗽引起短暫性的腦壓升高;如果不是必需的,應(yīng)盡量減少吸痰。準確應(yīng)用藥物效果觀察多巡視,勤問候,認真傾聽患者的主訴幫助患者及家屬樹立信心監(jiān)護措施患者煩躁不安,劇烈咳嗽,用力解便,尿潴留都能引起顱內(nèi)13四神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理四神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理14[[15(一)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫為最嚴重并發(fā)癥,可危及生命,有1/3發(fā)生于術(shù)后6-12h內(nèi),1/3發(fā)生于術(shù)后12-24h內(nèi)意識障礙或進行性障礙,伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn);瞳孔變化;或為肢體癱瘓繼發(fā)性顱內(nèi)血腫重要性臨床表現(xiàn)1麻醉下來一直沒醒(2h內(nèi)沒醒→引起重視!)2麻醉下來應(yīng)該是麻醉逐漸變淺→如沒變化→引起重視!→15-30min觀察一次→至情況好轉(zhuǎn)3特殊情況:患者突然變得煩躁或安靜護士易忽略地方(一)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫為最嚴重并發(fā)癥,可危及生命,16繼發(fā)性顱內(nèi)血腫:護理要點繼發(fā)性顱內(nèi)血腫:護理要點17腦水腫腦水腫術(shù)后2-4天達高峰期脫水療法脫水不當可致電解質(zhì)紊亂反射性腦腫脹術(shù)中或術(shù)后即刻發(fā)生。常用藥物:20%甘露醇、速尿、甘油果糖、麥通鈉、白蛋白,濃縮血漿、地米、甲強龍等脫水藥物在利尿同時,增加尿鈉、尿鉀排出,易產(chǎn)生低鈉、低鉀血癥??杀憩F(xiàn)為精神淡漠、食欲不振、肌肉痙攣、全身乏力、腹脹、肌無力、腱反射減弱甚至消失腦水腫腦水腫術(shù)后2-4天達高峰期脫水療法脫水不當可致電解質(zhì)紊18消化道出血丘腦下部、腦干受損后應(yīng)激性引起胃腸黏膜糜爛、潰瘍導(dǎo)致胃腸道出血觀察是否有嘔血、腹瀉、腸鳴音亢進、胃內(nèi)容物呈咖啡色、大便隱血試驗陽性、不明原因的心率增快、腹脹等禁食、胃腸減壓、止血藥(凝血酶、巴曲亭、云南白藥、冰鹽水等)、抗消化道出血藥(耐信),出血停止后4-6小時方可進食消化道出血原因臨床表現(xiàn)護理要點消化道出血丘腦下部、腦干受損后應(yīng)激性引起胃腸黏觀察是否有嘔血19癲癇癲癇為腦部或全身疾病引起的反復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功能障礙的臨床綜合癥。運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)等單一或多樣功能障礙癥狀。發(fā)生時間:術(shù)后2-4天癲癇

原因ne

臨床表現(xiàn)癲癇癲癇為腦部或全身疾病引起的反復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功能障20癲癇護理要點及時松解患者衣領(lǐng)、衣扣,頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢,吸氧,及時清理呼吸道。痰多不易清理時,可以給予口咽通氣道或氣管插管。未清醒前,不可進食水,防止吸入性肺炎和窒息專人陪伴,加用防護欄,不強行按壓肢體,以免引起外傷。防止舌咬傷。注意保暖,防感冒定時使用抗癲癇藥物,不可突然停藥、間斷用藥和改藥癲癇持續(xù)狀態(tài)者→快速給抗癲癇藥物,減輕腦水腫,保持呼吸道通暢,加強基礎(chǔ)護理。癲癇護理要點及時松解患者衣領(lǐng)、衣扣,頭偏向一側(cè)保持呼21癲癇用藥德巴金或漢非安定:大發(fā)作時,為首選用藥。護士可建議醫(yī)生,但是不私自用。使用時,必須遵醫(yī)囑用。使用安定后注意:呼吸尤其是普通病房更要重視呼吸的觀察。癲癇用藥德巴金或漢非22中樞性高熱丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起中樞性體溫調(diào)節(jié)失常導(dǎo)致高熱發(fā)生時間:術(shù)后48小時內(nèi)。伴隨癥狀:脈搏(心率)快、呼吸急促、意識障礙等溫水擦浴、酒精擦浴、持續(xù)冰敷、冰帽、冰毯、人工冬眠等方法。同時配合藥物降溫。中樞性高熱原因臨床表現(xiàn)

降溫措施中樞性高熱丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起中樞性體溫調(diào)節(jié)失常導(dǎo)致高熱23四護理文書書寫要點嗜睡到昏睡昏睡迷淺昏四護理文書書寫要點嗜睡到昏睡昏睡迷淺昏24

中樞性高熱注意觀察效果

冰敷時,冰塊要小,不要直接接觸皮膚,防凍傷清淡易消化飲食準確測量、記錄大動脈處用力擦拭,熟悉禁止冷敷部位防止感染護理要點

中樞性高熱注意觀察效果冰敷時,冰塊要小,不要直接接觸皮25腦脊液漏禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗、禁止藥液滴入、禁止腰穿.四禁三不一抗二要腦脊液鼻漏、耳漏易發(fā)生顱內(nèi)感染,加強護理,促進傷口及早愈合.不擤鼻涕、不打噴嚏、不劇烈咳嗽.要取不漏體位(仰臥位、患側(cè)臥位)要在鼻或耳道外面蓋一塊消毒紗布以保持清潔,并在頭下墊干凈布巾.遵醫(yī)囑合理使用抗生素漏液過多→選擇頭低足高位→防止低顱壓腦脊液漏禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗、禁止藥液滴入、禁26尿崩癥原因蝶鞍區(qū)附近病變及手術(shù),如垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤等易導(dǎo)致垂體柄內(nèi)的視上核到神經(jīng)垂體的纖維束損傷而出現(xiàn)尿崩癥臨床表現(xiàn)護理要點口渴、多飲、多尿,每日尿量超過4000ml,甚至可達10000ml,尿比重低于1.005

。嚴重可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,致意識淡漠、甚至昏迷準確記錄、及時處理尿崩癥原因蝶鞍區(qū)附近病變及手術(shù),如垂體瘤、顱咽管瘤、27尿崩癥嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及水電解質(zhì)情況,及時糾正低鈉低氯血癥準確記錄24小時、每小時尿量。>250ml處理。監(jiān)測電解質(zhì)。一旦發(fā)生尿崩,遵囑用藥補液原則:丟多少補多少多喝鹽開水、不喝含糖飲料護理要點普通病房:為安全起見→記每小時尿量→以便觀察及處理→教會家屬及患者記錄尿崩癥嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及水電解質(zhì)情況,及時糾正低28腦疝庫興反應(yīng):兩慢一高枕骨大孔疝小腦幕切記疝急救:

嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征.

建立通道,快速脫水治療.

解除病因.

必要時行人工呼吸、胸外心臟按壓腦疝是神經(jīng)外科急診患者最易發(fā)生的并發(fā)癥且危及生命,最常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝腦疝庫興反應(yīng):兩慢一高枕骨大孔疝小腦幕切記疝急救:腦疝是29-神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理_課件30五個人學(xué)習(xí)經(jīng)驗總結(jié)(一)護理文書書寫要點嗜睡到昏睡昏睡迷淺昏五個人學(xué)習(xí)經(jīng)驗總結(jié)(一)護理文書嗜睡到昏睡昏睡迷淺昏31(二)導(dǎo)管的固定1胃管的固定方法---蝴蝶式固定法2尿管的腹式固定法方法:將陰經(jīng)向上提起,保持陰經(jīng)伸直狀態(tài),將尿管固定于腹部。目的:維持男性的生理功能。(二)導(dǎo)管的固定1胃管的固定方法---32(三)養(yǎng)成良好的工作方式例如:接班時將危重、新入等病人特殊情況記錄于便攜式記錄本上。病情觀察或翻身后,注意檢查各管道,尤其氧飽和度探頭壓于身下易造成皮膚損壞患者病情發(fā)生變化報告醫(yī)生后處理與否都應(yīng)記錄于護理記錄上,如“報告**醫(yī)生,醫(yī)囑予觀察”。(

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